CT區(qū)域定位射頻消融聯(lián)合臭氧注射治療腰椎間盤突出癥

裴世深 李士學

（衡水市第四人民醫(yī)院，河北 衡水 053000）

CT區(qū)域定位射頻消融聯(lián)合臭氧注射治療腰椎間盤突出癥

裴世深 李士學

（衡水市第四人民醫(yī)院，河北 衡水 053000）

目的探討CT區(qū)域定位穿刺射頻消融聯(lián)合臭氧注射治療腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法根據(jù)McCullock標準作出腰椎間盤突出癥診斷，根據(jù)臨床癥狀、體征，結合神經(jīng)根走行，通過區(qū)域定位確定受損神經(jīng)根被壓迫部位，入組患者87例，男54例女33例，根據(jù)患者志愿，分為微創(chuàng)治療組和保守治療組，微創(chuàng)組患者均在CT引導下，行射頻消融聯(lián)合臭氧注射治療治療，保守治療組采取休息、非甾體抗炎藥治療。采用視覺模擬疼痛評分(VAS)及腰椎JOA標準評估治療效果，觀察術前、術后1周、3個月、12個月VAS評分及術后12個月優(yōu)良率。結果術前微創(chuàng)組VAS評分為（7.1±1.6），術后12個月平均為（1.7±0.9），術前與術后1周和3個月VAS評分有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術后3個月與12個月差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后12個月微創(chuàng)組優(yōu)良率91.8%，保守治療組為42.1%。結論按“區(qū)域定位法”CT引導下經(jīng)皮穿刺射頻消融聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥，能夠準確把握手術適應證、定位精準、治療優(yōu)勢互補，使治療效果最大化，為微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥提供新的方法。

CT；區(qū)域定位；射頻消融；臭氧注射；腰椎間盤突出

隨著醫(yī)學科學技術的發(fā)展以及腰椎間盤突出患者不斷提高的要求，最小創(chuàng)傷，在最短時間內(nèi)解除病痛，達到康復，已是共識，微創(chuàng)外科成為脊柱外科的發(fā)展方向，精準診治是脊柱微創(chuàng)技術的核心，自2010年6月，我科采用CT區(qū)域定位，經(jīng)皮穿刺射頻消融聯(lián)合臭氧注射治療腰椎間盤突出癥患者49例，取得一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準

根據(jù)McCullock標準：①腿痛＞腰痛；②神經(jīng)支配區(qū)運動、感覺減退；③直腿抬高試驗＜正常50%，加強試驗（+）；④膝反射、跟腱反射異常。同時經(jīng)過CT或MRI檢查明確診斷為腰椎間盤突出癥。

1.1.2 定位標準

根據(jù)：①患者的癥狀和體征[1]；②胡有谷[2]“區(qū)域定位法”；③神經(jīng)根走行[1]；確定受損神經(jīng)根及椎間盤突出壓迫神經(jīng)根的區(qū)域。定位圖見圖1。

1.1.3 排除病例標準

①合并腰椎管狹窄、骨性椎間孔或側隱窩狹窄、椎間隙明顯狹窄或椎體滑脫；②突出物完全鈣化或骨化；③合并椎管或脊柱其他病變，如椎管內(nèi)腫瘤、椎體轉移性腫瘤等；④矢狀面位于Ⅱ?qū)?、2區(qū)、Ⅲ層；⑤水平面位于1區(qū)；⑥額狀面位于c、d域。⑦孕婦；⑧嚴重心、肺、肝、腎、腦器質(zhì)性疾病，甲狀腺功能亢進，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥，凝血功能障礙及過敏體質(zhì)，不能耐受手術者；⑨有精神疾患者。

1.2 一般資料

從門診316例患者，遴選出符合上述標準患者87例，男54例，女33例，年齡15.5～46歲，平均年齡36.7歲，病史2個月～6年。臨床癥狀為腰痛伴隨單側下肢麻木或疼痛、單純下肢麻木和（或）疼痛，所有患者均作CT、MRI檢查。87例患者根據(jù)患者志愿分為A組微創(chuàng)組49例和B組38例保守治療組，兩組VAS評分A組（7.1±1.6）；B組（6.9± 1.7）。確定壓迫間隙和區(qū)域：A組Ⅰ層1，2區(qū)a，b域24例（L3/47例、L4/513例、L5/S14例）；Ⅰ～Ⅱ1，2區(qū)a域11例（L3/44例、L4/55例、L5/S12例）；Ⅰ～Ⅱ?qū)?、4區(qū)8例（L3/42例、L4/53例、L5/S13例）；Ⅰ～Ⅲ層3、4區(qū)6例（L3/41例、L4/53例、L5/S12例）。B組Ⅰ層1，2區(qū)a， b域19例（L3/45例、L4/59例、L5/S14例）；Ⅰ～Ⅱ1，2區(qū)a域9例（L3/42例、L4/55例、L5/S13例）；Ⅰ～Ⅱ?qū)?、4區(qū)6例（L3/41例、L4/53例、L5/S12例）；Ⅰ～Ⅲ層3、4區(qū)4例（L4/53例、L5/S11例）。

2 治療方法

2.1 A組治療方法

2.1.1 儀器

CT、醫(yī)用臭氧發(fā)生器、醫(yī)用純氧、北京北琪公司射頻儀R-2000B及配套的穿刺針和相應的電極。

2.1.2 術前仔細詢問病史，詳細進行體格檢查，了解患者重要臟器功能和全身情況，完善各項檢查。術前4～6h禁飲食，術前2h開放靜脈，預防性應用抗生素。

2.1.3 操作方法

患者取俯臥位，腹部墊枕，使下腰部輕度后凸，椎間隙增寬，CT掃描確定目標椎間盤，根據(jù)激光線和體表固定標志（曲別針）做好體表標記。術區(qū)常規(guī)消毒、鋪無菌巾，穿刺點皮膚及皮下組織用0.5%利多卡因5mL局部浸潤麻醉。根據(jù)靶處理區(qū)域和椎間孔前后緣空間，在CT處理后臺進行角度測量，確定進針點，自安全三角區(qū)進針，進針固定后，再次掃描，確定進針角度準確可到達靶點。沿絕緣穿刺針插入射頻電極，測試阻抗(問盤組織阻抗為90-170Ω)，分別以(50Hz 2mA)電流進行刺激，可復制疼痛或產(chǎn)生神經(jīng)分布區(qū)異感，同時低頻(2Hz 0.5mA)電刺激又不產(chǎn)生明顯的運動神經(jīng)反應(肌肉收縮)。則表明針尖及電極處于合適位置。常規(guī)神經(jīng)電生理測試無神經(jīng)根異常刺激表現(xiàn)后，分別以60、70、80℃各120s進行射頻消融。其問患者述有相應神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)的溫熱或輕微痛感、能良好耐受為正常反應.如果患者的下肢燒灼感無法忍受，則進針少許(0.5mm)再行射頻，射頻完畢，拔出射頻電極，利用穿刺針通道注入臭氧，臭氧濃度采用45μg/mL，每個椎間盤內(nèi)注入臭氧氣體15～20mL此后再退針至神經(jīng)根旁，臭氧濃度采用30μg/mL，神經(jīng)根周圍注入臭氧氣體10～25mL，治療結束后拔出絕緣穿刺針、穿刺點皮膚敷料包扎。

2.1.4 術后處理

患者絕對臥床24h，臥硬板床5～7d，雙膝下墊一枕頭使腰部充分休息，盡量減少活動范圍，坐立、行走時宜加用彈性寬腰帶固定腰部。術后24h預防感染，術后3d給予20%甘露醇脫水、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)治療。2～4周后可進行輕微腰部伸展運動，1～6個月可恢復輕體力勞動，3個月內(nèi)禁止負重及參加劇烈體育活動。

圖1 定位圖（A：區(qū)域定位，矢狀位層面；B：區(qū)域定位，水平位分區(qū)；C：區(qū)域定位，額狀位分域）

2.2 B組治療方法

明確診斷后，根據(jù)患者意愿，選擇規(guī)則的保守治療38例，治療采取雙盲方法，有理療科醫(yī)師完成，采用治療方法的一種或兩種、甚至是多種治療方法的聯(lián)合。具體方法包括：絕對臥床，牽引、體療（推拿或按摩）、物理治療、運動治療、藥物治療（西藥或中藥，口服或外用），封閉治療、支具治療等。

2.3 評價標準

2.3.1 疼痛評估方法

于術前、術后1周、3個月、12個月采用視覺模擬疼痛評分法(visual analogue scale，VAS)進行疼痛評分，并做記錄。

療效評價標準：采用下腰痛JOA[3]評分表進行評分，本療效評分表總分為29分，改善率=[(治療前分值-治療后分值)/治療前分值]× 100%，改善率≥75%為優(yōu)，50%～70%為良，30%～50%為可，＜30%為差。

2.3.2 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計檢驗，VAS評分采用配對t檢驗，結果用(χ—±s)表示，療效優(yōu)良率比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著性意義。

3 結 果

所有患者隨訪12～18個月，保守治療組5例、微創(chuàng)組1例轉為手術治療，將其歸為療效差，微創(chuàng)組無感染等并發(fā)癥，手術前、后1周VAS評分有明顯差異(P＜0.05)，術后l周～12個月的VAS評分無明顯差異；術后12個月時微創(chuàng)組優(yōu)良率與保守治療組有明顯差異(P＜0.05)。見表1、2。

表1 術前術后VAS評分變化情況

表2 術后兩組療效優(yōu)良率對比情況

4 討 論

脊柱微創(chuàng)介入技術作為腰椎間盤突出癥的一種新型療法，因損傷小、見效快、療效好、對脊柱的穩(wěn)定結構無破壞而成為越來越多的醫(yī)師和患者的首選方法。

本研究術前對受損神經(jīng)根、責任腰椎間盤突、和突出的區(qū)域準確定位，能夠明確椎間盤突出三維空間關系，排除Ⅱ、Ⅲ層、c、d域脫出的椎間盤，避免手術適應證擴大，保證微創(chuàng)手術效果。本研究在術中以突出椎間盤的層面、靶處理區(qū)域和椎間孔前后緣空間作為指導絕緣穿刺針置入的根據(jù)，在CT處理后臺進行角度測量，確定進針點、進針角度和進針深度，使可操作空間與腰椎間盤突出癥區(qū)域定位空間相吻合，對于Ⅰ層1，2區(qū)a，b域、Ⅰ～Ⅱ1，2區(qū)a域、Ⅰ～Ⅱ?qū)?、4區(qū)、Ⅰ～Ⅲ層3、4區(qū)突出椎間盤均能達到。避免靶點遺漏，尤其對于3、4區(qū)椎間盤突出，往往因進針過深，導致靶點的遺漏，因此區(qū)域定位對能夠正確指導置針達靶點具有重要意義。

本研究充分利用射頻消融技術和臭氧注射術[4-6]的特點，使優(yōu)勢疊加、發(fā)揮優(yōu)勢互補、明顯提高療效作用。通過射頻熱凝治療，使突出的髓核內(nèi)形成多發(fā)孔道，便于臭氧在其中充分彌散并與髓核組織充分接觸，所以椎間盤有效回縮更徹底。射頻熱凝導致突出椎間盤凝固、收縮，與受壓神經(jīng)根位置分離，利于臭氧在該處的存留。二者聯(lián)合應用可從不同的治療角度減小髓核體積，降低椎間盤內(nèi)壓力，從而消除或減輕臨床癥狀。

本組49例應用該手術治療的患者是從約316例患下腰痛，腿痛或腰腿痛的門診病例中，參照診斷標準、定位標準，經(jīng)嚴格篩選后，并征得患者同意方進行手術治療，從術后隨訪1年來看，VAS評分，A組術前與術后1周和3個月VAS評分有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，12個月隨訪時微創(chuàng)治療組優(yōu)良率達91.8%，優(yōu)于保守治療組42.1%。

但本研究也存在缺陷，沒有和傳統(tǒng)的X線引導射頻消融聯(lián)合臭氧治療組作比較，同時樣本量偏小、又存在不同間隙治療效果的不同，隨訪時間短等情況，有待進一步研究。

綜上所述，通過影像學區(qū)域定位分析，能對腰椎間盤突出作出更精確的定位、并指導術中準確達靶點，射頻消融聯(lián)合臭氧注射能夠使治療優(yōu)勢互補、療效最大化，是微創(chuàng)治療椎間盤突出新的方法。

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R681.5

B

1671-8194（2013）17-0144-02