鼻咽癌頸部Ib區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的驗(yàn)證

易 煒李 嫻蔣昌斌劉志剛

（1 廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000；2 中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

鼻咽癌頸部Ib區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的驗(yàn)證

易 煒1李 嫻2蔣昌斌1劉志剛2

（1 廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000；2 中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

目的本研究探討了鼻咽癌頸部Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，對(duì)目前公開發(fā)表的被認(rèn)為可能與其相關(guān)的臨床因素進(jìn)行了驗(yàn)證。方法抽取2001年至2010年間確診為鼻咽癌的病例567例，根據(jù)治療前CT檢查結(jié)果判斷Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與各臨床因素的相關(guān)性采用卡方分析，多因素分析采用Logistic回歸法。結(jié)果在567例中，Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移21例，與其發(fā)生有顯著相關(guān)性的臨床因素有：咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鼻腔侵犯、口咽侵犯、Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)最大徑、頸區(qū)累及。其中咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鼻腔侵犯、頸區(qū)累及在多因素分析中未被篩除。結(jié)論鼻咽癌Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有：咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鼻腔侵犯、頸區(qū)累及。

鼻咽癌；Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；危險(xiǎn)因素

鼻咽癌是我國(guó)南方特別是廣東地區(qū)高發(fā)的惡性腫瘤，其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)78.9%[1]。鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)是：由上而下循序轉(zhuǎn)移，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)最易受累。Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)較少累及，初診病人轉(zhuǎn)移率為2.0%～8.45%[2-4]。近10多年來，隨著精確放療技術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，對(duì)靶區(qū)的要求更高。Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)照射是目前臨床存在爭(zhēng)議的問題，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Ⅰb區(qū)應(yīng)予選擇性照射。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院在其IMRT臨床靶區(qū)定義中提出同側(cè)Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)≥2cm，上頸淋巴結(jié)侵及皮膚或上頸部有手術(shù)史是Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素[5]。新加坡國(guó)國(guó)立腫瘤中心的IMRT靶區(qū)定義認(rèn)為同側(cè)頸部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移是高危因素[6]。此外，RTOG0615臨床實(shí)驗(yàn)中，提出孤立的咽后淋巴結(jié)、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、其他頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、原發(fā)灶侵犯硬腭、鼻腔、上頜竇都是Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。但這些規(guī)定未見大樣本的病例研究支持。為此我們開展了本項(xiàng)臨床研究，對(duì)這些可能的頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行了篩選。

1 病例與方法

1.1 一般資料

從2001年至2010年間在中山大學(xué)腫瘤防治中心及廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院確診為鼻咽癌的病例中按下列條件選擇病例：①病理診斷為鼻咽癌；②放療前行鼻咽及頸部CT/MR檢查；共選出567例，男女比例為2.4∶1，平均年齡46歲，中位年齡為45歲。其中Ⅰ期30例，Ⅱ期121例，Ⅲ期221例，Ⅳ期195例（2008分期）。

1.2 Ⅰb區(qū)的界定及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰb區(qū)的邊界根據(jù)2003年發(fā)表的基于CT的統(tǒng)一頸部淋巴結(jié)分區(qū)界定[7]。Ib區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考鼻咽癌2008分期的相關(guān)規(guī)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各臨床因素與Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，精確概率法計(jì)算；多因素分析采用logistic回歸，LR后退法篩選。當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生的相關(guān)因素

567例中，初診有Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移21例，發(fā)生率為3.7%，分析可得Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與N分期明顯相關(guān)。

2.2 各臨床因素與Ib區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性

我們分析了以下可能的相關(guān)臨床因素：咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鼻腔侵犯、口咽侵犯、上頜竇侵犯、頸淋巴結(jié)最大徑等，其中由于上頸部有手術(shù)史及硬腭侵犯病例數(shù)太少，頸部皮膚侵犯無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，未能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果詳見表1。

表1 鼻咽癌局部侵犯與Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

2.3 Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)臨床因素的多因素分析

隨后我們進(jìn)行了多因素分析，進(jìn)一步證明了鼻腔侵犯、頸區(qū)累及、咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是3個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

表2 鼻咽癌Ⅰb區(qū)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的多因素分析

3 討 論

傳統(tǒng)的淋巴道轉(zhuǎn)移理論認(rèn)為Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)為頸淺淋巴結(jié)，不在鼻咽的淋巴引流途徑上，僅在頸深淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移、放射治療及根治性淋巴清掃術(shù)后，由于頸部淋巴管被堵塞或切除，才可能發(fā)生逆行性淺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。通過本研究，同樣發(fā)現(xiàn)初診Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸部Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有密切關(guān)系，隨著Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移增多，Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率升高。

初診Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移還與咽后淋巴結(jié)有密切關(guān)系，這可能因?yàn)檠屎罅馨徒Y(jié)是鼻咽癌轉(zhuǎn)移的首站淋巴結(jié)，是作為鼻咽癌向Ⅰb區(qū)轉(zhuǎn)移的中轉(zhuǎn)站。

本研究發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍相比對(duì)Ⅰb區(qū)轉(zhuǎn)移的影響要小，少數(shù)腫大淋巴結(jié)對(duì)淋巴回流的阻斷作用不如廣泛轉(zhuǎn)移影響大。當(dāng)該因素與代表頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍的頸區(qū)累及進(jìn)行多因素分析時(shí)，其作用被掩蓋。

從淋巴解剖學(xué)來看，鼻腔前1/3的淋巴管與鼻前庭及外鼻淋巴管有交通，沿面靜脈注入Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)。鼻咽癌侵犯鼻腔時(shí)有可能通過上述途徑直接轉(zhuǎn)移到Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)。本文也證實(shí)鼻腔侵犯確與Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。

受回顧性研究的限制，本研究中所發(fā)現(xiàn)的Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未行活檢明確病理性質(zhì)。此外，淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移除了與臨床因素相關(guān)外，還與多種基因、蛋白質(zhì)相關(guān)，因此病理確診Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，結(jié)合分子生物學(xué)研究，深入探討其轉(zhuǎn)移的分子機(jī)制是我們進(jìn)一步的研究方向。

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R739.6

B

1671-8194（2013）17-0090-02

廣州醫(yī)學(xué)院科研基金資助（基金編號(hào)2010C38）