跟骨嚴(yán)重骨折手術(shù)的臨床觀察與護(hù)理分析

謝哲華 湯智群

（佛山市南海區(qū)羅村醫(yī)院，廣東 佛山 528226）

跟骨嚴(yán)重骨折手術(shù)的臨床觀察與護(hù)理分析

謝哲華 湯智群

（佛山市南海區(qū)羅村醫(yī)院，廣東 佛山 528226）

目的探討手術(shù)治療跟骨嚴(yán)重骨折療效及護(hù)理措施。方法對我院骨科收治的24例26足跟骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨折患者資料進(jìn)行回顧性分析，行手術(shù)切口復(fù)位、鋼板內(nèi)固定術(shù)及植骨填補缺損治療，并實施全程護(hù)理干預(yù)，術(shù)后1年期隨訪，依據(jù)跟骨骨折功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價手術(shù)效果。結(jié)果24例患者骨性均得到愈合，未發(fā)生骨性畸形愈合、延遲愈合或不愈合、軟組織感染等情況，無內(nèi)固定松動斷裂。依據(jù)Fernandez跟骨骨折功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價，治療優(yōu)良率為87.5%。結(jié)論手術(shù)及時有效復(fù)位、恰當(dāng)?shù)膬?nèi)外固定以及妥善處理軟組織損傷，輔助手術(shù)護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，能明顯提高嚴(yán)重跟骨骨折手術(shù)效果，改善關(guān)節(jié)功能，加速術(shù)后骨功能康復(fù)。

跟骨骨折；內(nèi)外固定；復(fù)位；護(hù)理；效果

嚴(yán)重跟骨骨折多系高能量損傷所致，故骨折多為關(guān)節(jié)粉碎性，約占75%[1]。依據(jù)Sanders分型，嚴(yán)重根骨骨折多為SandersⅡ～Ⅳ型，該型根骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)面多移位甚至凹陷，涉及距下關(guān)節(jié)面，皮膚及軟組織，如不及時處理將極易出現(xiàn)創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎、足跟疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等。為總結(jié)更為有效的手術(shù)治療嚴(yán)重跟骨骨折方法，本文筆者探討了手術(shù)治療輔助護(hù)理及康復(fù)教育治療的可行性和效果，術(shù)后隨訪效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月至2011年9月我院骨科收治的24例26足跟骨骨折患者，其中男17例19足，女7例7足；年齡20～75歲，平均（40.2+2.4）歲。左跟骨骨折17足，右跟骨骨折9足。致傷原因：車禍15例，高空墜落6例，鈍器砸傷3例。依據(jù)Sanders分型，Ⅲ型22足，Ⅳ型4足。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)前護(hù)理

患者入室后均攝片和CT檢查了解創(chuàng)傷情況，待檢查完后行清創(chuàng)處理。硬膜外麻醉后上止血帶，用雙氧水及大量0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)面，并脈壓搶沖洗創(chuàng)口，并用碘伏浸泡創(chuàng)面。約2min后對原創(chuàng)口異物進(jìn)行徹底清創(chuàng)，保留有血供的軟組織，再次用環(huán)丙沙星沖洗傷口，并用濕巾包扎。醫(yī)師依據(jù)患者骨折部位選取相應(yīng)的手術(shù)姿勢，取跟骨外側(cè)“L”形切口入路，自外踝尖向上5cm處，于腓骨與跟腱之間，向下平行跟腱走行至外踝下方1.5～2.0cm處，弧形延伸至第5跖骨基底部，直接切開皮膚及皮下組織贏達(dá)跟骨外側(cè)壁，不用電刀。緊貼跟骨外側(cè)壁，由下而上銳性剝離全厚皮瓣，保護(hù)腓腸神經(jīng)和腓骨長短肌腱，將兩者包于皮瓣內(nèi)，暴露跟骨外側(cè)壁及跟距關(guān)節(jié)。隨后用3枚直徑2mm克氏針分別釘在外踝，距骨頸和骰骨上，向上折彎牽拉皮瓣。掀開骨折的跟骨外側(cè)壁，見距下關(guān)節(jié)面翻轉(zhuǎn)嵌入跟骨體內(nèi)。在跟骨結(jié)節(jié)后下方垂直于跟骨穿入1枚直徑3.5mm斯氏針作牽引復(fù)位準(zhǔn)備。在踝關(guān)節(jié)跖屈、跟腱松弛狀態(tài)下，將斯氏針向后下方牽引，用骨膜剝離器插入跟骨體內(nèi)將塌陷的距下關(guān)節(jié)面向上撬起，此時以距骨下關(guān)為模板，解剖復(fù)位距下關(guān)節(jié)面，經(jīng)跟骨軸位穿入1枚直徑3.5mm斯氏針撬撥骨折塊使其復(fù)位，恢復(fù)跟骨高度。復(fù)位必須在直視或C型臂X線機(jī)下進(jìn)行，經(jīng)側(cè)位、軸位觀察距下關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況及跟骨高度、長度和寬度。跟距骨都復(fù)位后使用克氏針交叉固定跟骨骨塊，使其與距骨及周圍骨成為“棚架”結(jié)構(gòu)。透視滿意后留置膠片引流，關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后護(hù)理

①觀察病情。術(shù)后患者返回病房立即去枕平臥6h左右，放置好引流器，并檢查引流管是否暢通，同時做好引流量記錄。保持患者患肢高于心臟水平，方面靜脈血回流，緩解肢體腫脹。監(jiān)視傷口滲血、趾端血運情況；②傷口護(hù)理。傷口往往在術(shù)后幾天內(nèi)滲血較多，因及時更換敷料，無滲出時可3～4d更換一次。敷針眼處的紗布要確保干燥；③康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)堅持早起功能鍛煉，晚期負(fù)重行走，循序漸進(jìn)原則。一般術(shù)后24h即可鼓勵患者行踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈伸主動活動，同時做股四頭肌的伸縮訓(xùn)練，并依據(jù)恢復(fù)情況逐漸增加活動量和活動幅度。5d可扶習(xí)步架練習(xí)下地不負(fù)重行走，術(shù)后3個月拍片證實骨折愈合后，可棄拐負(fù)重行走，并依據(jù)骨愈情況逐步逐漸負(fù)重量，直至完全負(fù)重而患肢無任何不適，此時可去拐和去架獨立行走；④出院后指導(dǎo)?？紤]到患者需攜固定架出院，因此出院前要告知患者遵醫(yī)囑繼續(xù)功能訓(xùn)練，支架若松動應(yīng)及時返院調(diào)整支架，并定期復(fù)查拍片；定期檢查外固定支架的鎖固系統(tǒng)以了解骨折端移位情況，一旦發(fā)現(xiàn)松動應(yīng)及時糾正。

2 結(jié) 果

24例患者均隨訪1年，隨訪成功率100%。隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，24例患者骨性均得到愈合，未發(fā)生骨性畸形愈合、延遲愈合或不愈合、軟組織感染等情況，無內(nèi)固定松動斷裂。依據(jù)Fernandez[2]跟骨骨折功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價手術(shù)效果如表1。

表1 24例患者手術(shù)治療加護(hù)理干預(yù)后治療效果情況(n，%)

3 討 論

正如前面所言，嚴(yán)重跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占跟骨骨折的75%，均系高能量損傷所致，骨折粉碎狀是臨床主要癥狀，因此致殘率高，預(yù)后差，一直是骨傷科治療難點。對嚴(yán)重跟骨骨折進(jìn)行Gustilo分型，多為Ⅱ～Ⅳ型，距骨距下關(guān)節(jié)面嚴(yán)重，關(guān)節(jié)粉碎，軟骨組織損傷程度重。而嚴(yán)重骨折后軟組織往往導(dǎo)致皮膚深度撕裂，感染率極高，有文獻(xiàn)報道感染率高達(dá)60%[2]。因此，臨床上在對嚴(yán)重跟骨骨折進(jìn)行前期處理時往往對創(chuàng)口進(jìn)行反復(fù)沖洗消毒，以徹底清創(chuàng)并使用抗生素。不過，鑒于軟組織處理是嚴(yán)重跟骨骨折處理最主要難點，考慮到嚴(yán)重骨折后軟組織往往腫脹厲害，局部張力大，且其粘連的皮膚深度撕裂，過早手術(shù)不僅會干擾到術(shù)野的暴露程度，影響到骨折復(fù)位及內(nèi)固定處理，而且還存在致術(shù)后局部皮瓣壞死概率增大的可能。因此，臨床上骨折手術(shù)時機(jī)往往選擇待7d左右后軟組織局部水腫消退，骨折部位皮膚出現(xiàn)褶皺時開始。對于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是否需要植骨問題，目前臨床界仍存在爭議，但就筆者臨床經(jīng)驗來看，絕大部分跟骨骨折并不需要植骨來實現(xiàn)骨折愈合，僅在壓縮缺損嚴(yán)重需填補缺損是可考慮植骨。而對合并軟組織損傷Gustilo分型Ⅲ型跟骨骨折是否需要植骨同樣有爭論，但就臨床實踐來看同樣不需要借助植骨，但少量干燥異體骨植骨是可行的。

必須強調(diào)的是，手術(shù)護(hù)理對提高手術(shù)效果，促進(jìn)術(shù)后骨愈合有著重要的輔助作用。嚴(yán)重跟骨骨折手術(shù)護(hù)理術(shù)前護(hù)理和極為關(guān)鍵的術(shù)后康復(fù)性護(hù)理。術(shù)前護(hù)理包括對患者的心理干預(yù)，緩解其焦慮、煩躁、恐懼等應(yīng)激心理反應(yīng)，以提高手術(shù)依從性；營養(yǎng)護(hù)理，針對患者病理情況術(shù)前給予高維生素、含水量多的清淡食物以補充營養(yǎng)，術(shù)后則考慮到腸胃功能恢復(fù)情況給予高鈣食物，以加速骨鈣吸收；肢體護(hù)理則重點放在肢體制動上，避免術(shù)中骨折端再次活動致軟組織損傷而增加出血。而術(shù)后康復(fù)性護(hù)理出做好必要的手術(shù)接續(xù)工作外，重點應(yīng)放在康復(fù)訓(xùn)練開展上，如術(shù)后初期的踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈伸活動和股四頭肌的伸縮訓(xùn)練，約過1周時間可嘗試不負(fù)重前行，依據(jù)恢復(fù)情況再嘗試負(fù)重行走，直至完全負(fù)重行動，總之遵循循序漸進(jìn)的原則。護(hù)理是對手術(shù)的有效補充，良好的護(hù)理措施無疑對保證和提高手術(shù)效果意義重大。本文表1結(jié)果佐證了這一點。

總之，嚴(yán)重跟骨骨折手術(shù)治療方法各異，但基本套路是徹底清創(chuàng)創(chuàng)口，距下關(guān)節(jié)面解剖精準(zhǔn)復(fù)位，選擇恰當(dāng)?shù)墓潭ǚ绞?，輔助必要的護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，以最大限度減少距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，實現(xiàn)更好的手術(shù)治療效果，促進(jìn)術(shù)后骨功能恢復(fù)。

[1] 李云峰.手術(shù)治療跟骨骨折的臨床觀察[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2012, 3(1):36-37.

[2] 周勃,趙濱,陳藝新,等.手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效觀察[C].第六屆西部骨科論壇暨貴州省骨科年會論文匯編,2010.

R473.6

B

1671-8194（2013）17-0318-02