腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的干預(yù)效果分析

賀云華劉世坤

（1 湖南省桃江縣人民醫(yī)院，湖南 桃江 413400；2 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的干預(yù)效果分析

賀云華1劉世坤2

（1 湖南省桃江縣人民醫(yī)院，湖南 桃江 413400；2 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)措施的效果與可行性。方法設(shè)干預(yù)組與非干預(yù)組進(jìn)行對(duì)照研究，將醫(yī)院干預(yù)前后反映抗菌藥物使用情況的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果實(shí)施干預(yù)后，抗菌藥物使用基本合理，抗菌藥物費(fèi)用明顯下降。結(jié)論本研究所實(shí)施的干預(yù)措施可行、有效，對(duì)促進(jìn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)使用抗菌藥物有積極作用。

腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；圍術(shù)期；抗菌藥物；干預(yù)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）因創(chuàng)口小、痛苦輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間、出血少等優(yōu)點(diǎn)，深受臨床醫(yī)師和患者肯定。以前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)按0類切口手術(shù)管理，可以常規(guī)性預(yù)防使用抗菌藥物。衛(wèi)生部新規(guī)定[1]將其按0類切口手術(shù)管理，不再常規(guī)性預(yù)防使用抗菌藥物。為落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）、衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（簡(jiǎn)稱《管理通知》）、《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（簡(jiǎn)稱《方案》），我院處理抗菌藥物合理使用領(lǐng)導(dǎo)小組和抗菌藥物使用管理組，對(duì)抗菌藥物特別是Ⅰ類切口進(jìn)行干預(yù)。本文通過(guò)調(diào)查我院2011年（干預(yù)前）和2012年（干預(yù)后）200例腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)的變化，評(píng)估實(shí)施干預(yù)的效果和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

設(shè)定入選病例條件為腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)愈合等級(jí)為甲級(jí)愈合，患者術(shù)前體溫、血常規(guī)檢查均正常，圍術(shù)期用藥均為預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。按此條件，隨機(jī)抽取2011年住院病歷100份（干預(yù)前，為非干預(yù)組），2012年病歷100份（干預(yù)后，為干預(yù)組）。

1.2 方法

設(shè)計(jì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查表（包含病歷號(hào)、性別、年齡、入院時(shí)間、出院時(shí)間、診斷，抗菌藥物品種、劑量、起止時(shí)間、費(fèi)用，手術(shù)名稱、切口類別，術(shù)前體溫、血常規(guī)，用藥合理性評(píng)價(jià)等）逐項(xiàng)填寫(xiě)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

1.3 干預(yù)措施

①基本原則：Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，必要時(shí)可數(shù)前0.5～2h給予頭孢呋辛1.5g或頭孢拉定2g單劑；術(shù)后同劑量每12h給藥1次，24h內(nèi)停藥。②建立和完善Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理制度，將其納入科室醫(yī)療質(zhì)量和科主任、醫(yī)師績(jī)效考核管理體系。③醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)：制定預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物點(diǎn)評(píng)機(jī)制與方法，根據(jù)制定的評(píng)價(jià)體系，組織醫(yī)政、藥學(xué)、院感、質(zhì)控、護(hù)理等部門(mén)人員檢查醫(yī)囑與病歷，進(jìn)行合理用藥評(píng)價(jià)，每月統(tǒng)計(jì)并分析醫(yī)囑與病歷點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通過(guò)《抗菌藥物合理使用專項(xiàng)活動(dòng)簡(jiǎn)報(bào)》，反饋給臨床予以醫(yī)師，對(duì)違規(guī)醫(yī)師進(jìn)行談話與處罰，連帶主管副院長(zhǎng)、科主任受罰，規(guī)范醫(yī)師醫(yī)囑行為，促進(jìn)合理用藥。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按照《指導(dǎo)原則》、《管理通知》、《方案》等制定腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查表用Excel2007和SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

調(diào)查干預(yù)前后2組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者各100例，其性別、年齡及術(shù)前診斷、術(shù)后感染人次見(jiàn)表1，其感染率均為0，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 2組患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間、費(fèi)用、使用量比較

統(tǒng)計(jì)2組患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)、療程、人均抗菌藥物費(fèi)用、人均抗菌藥物使用量，具體見(jiàn)表2。使用量（DDDs）統(tǒng)計(jì)采用世界衛(wèi)生組織（WHO)推薦的限定日劑量（DDD）、衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥品字典及DDD值（2011年4月）方法計(jì)算得出。

2.3 2組患者抗菌藥物使用情況比較

非干預(yù)組患者抗菌藥物使用率為100%，且抗菌藥物品種選擇不合理，藥物選擇級(jí)別高；干預(yù)組患者抗菌藥物使用率為22%，且以第一、二代頭孢菌素為主，使用基本合理，見(jiàn)表3。

2.4 用藥合理性評(píng)價(jià)

表1 2組患者性別、年齡、術(shù)前診斷、術(shù)后感染比較

表2 2組患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間、費(fèi)用、使用量比較

表3 2組患者抗菌藥物使用情況比較

根據(jù)《指導(dǎo)原則》、《管理通知》和《方案》，對(duì)2組患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，其不合理用藥情況見(jiàn)表4。

表4 2組患者用藥合理性評(píng)價(jià)

3 討 論

3.1 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)及療程

根據(jù)《指導(dǎo)原則》及《通知》要求，手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物首次給藥在手術(shù)前0.5～2h內(nèi)開(kāi)始靜脈滴注，麻醉誘導(dǎo)是給藥為最佳[2]。清潔切口手術(shù)一般不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，有指征確需預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24h。通過(guò)一系列干預(yù)后，給藥時(shí)機(jī)合理率由干預(yù)前的20%上升至100%，24h內(nèi)停藥率有3%上升至90.91%；術(shù)后抗菌藥物療程由平均3.21d下降至0.25d，干預(yù)效果顯著，2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.984，P＜0.05）。本研究干預(yù)組與非干預(yù)組均未發(fā)生1例感染，表明圍術(shù)期抗菌藥物療程延長(zhǎng)，并不能降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，反而可造成醫(yī)療費(fèi)用的增加和耐藥菌株的產(chǎn)生，與魯薇[3]等研究一致。

3.2 預(yù)防性預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用量及費(fèi)用分析

調(diào)查顯示，干預(yù)前后手術(shù)患者總費(fèi)用差異不大，但人均抗菌藥物使用量從3.71DDDs下降至0.31DDDs(t=4.675，P＜0.05），人均抗菌藥物費(fèi)用從428.40元下降至6.94元(t=6.362，P＜0.05），呈大幅下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且所有患者均未發(fā)生感染，痊愈出院，與李瑞珍[4]等調(diào)查一致。本調(diào)查表明，采取積極干預(yù)措施可規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物使用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 干預(yù)前后用藥合理性評(píng)價(jià)

對(duì)比表3中不合理用藥情況，干預(yù)前、后給藥劑量、給藥頻次基本合理；干預(yù)后，未出現(xiàn)用藥時(shí)間不合理及無(wú)指證聯(lián)合用藥現(xiàn)象，品種選擇、用藥療程基本合理，無(wú)適應(yīng)證用藥現(xiàn)象大幅減少。

3.4 抗菌藥物預(yù)防使用率

調(diào)查顯示，非干預(yù)組抗菌藥物預(yù)防使用率達(dá)100%，干預(yù)組下降至22%，符合《通知》和《方案》要求，與有關(guān)調(diào)查[5-7]差別較大，且未預(yù)防使用抗菌藥物的78%手術(shù)患者均未發(fā)生感染，所有患者痊愈出院。

3.5 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物品種選擇

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)切口感染一般選擇第一、二代頭孢菌素，對(duì)β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏者可選用克林霉素，喹諾酮類抗菌藥物僅用于預(yù)防泌尿外科手術(shù)切口感染，Ⅰ類切口手術(shù)一般選用第一代頭孢菌素（頭孢唑林或頭孢拉定）作為預(yù)防用藥[8]。從表3看出，干預(yù)前因喹諾酮類抗菌藥物不需要做皮試而使用率最高，β-內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑次之，可見(jiàn)干預(yù)前抗菌藥物品種選擇基本不合理。干預(yù)后，抗菌藥物品種以第一代頭孢菌素頭孢拉定和第二代頭孢菌素頭孢呋辛為主，有3例因頭孢菌素過(guò)敏選用克林霉素，品種選擇基本合理。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為0類切口手術(shù)，在無(wú)相關(guān)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指征前提下，只要嚴(yán)格無(wú)菌操作，不預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，也能取得良好療效，且具有可行性和可操作性。這樣，既可節(jié)省醫(yī)藥資源，也可減少耐藥菌株的產(chǎn)生，還可減輕患者因注射而帶來(lái)的痛苦。

[1] 衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]84號(hào).

[2] 鄭愛(ài)祥,王萍,劉玲.我院腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2012,12(5):420-424.

[3] 魯薇,黃萬(wàn)青,趙曉娟,等.3種清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(4):539-541.

[4] 李瑞珍,宋偉峰,鄧慧君.甲狀腺、乳腺外科手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物綜合干預(yù)效果分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析, 2012,12(12):1142-1145.

[5] 張永英,魏錦繡,李騰,等.抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理效果與考核指標(biāo)評(píng)價(jià)體系的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2012, 12(8):760-763.

[6] 許江濤,陳子春,林敏華,等.寧德市醫(yī)院專項(xiàng)整治活動(dòng)前后抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2012,12(12):1096-1100.

[7] 王萍,沈清.婦科腹腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用調(diào)查分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2010,10(8):690-693.

[8] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào).

Laparoscopic Cholecystectomy in Patients with Perioperative Prophylactic Use of Antimicrobial Drugs Intervention Effect Analysis

HE Yun-hua1, LIU Shi-kun2

(1 Taojiang People's Hospital, Taojiang 413400, China; 2 The Xiangya Third Hospital of Central South University, Changsha 410013, China)

ObjectiveTo study the laparoscopic cholecystectomy perioperative prophylactic use of antimicrobial drug intervention measures effect and feasibility.MethodsSet intervention group and the intervention group compared before and after the intervention, the hospital reflect the use of antibacterial agents in the indicators of the analysis.ResultsAfter the implementation of the intervention, antimicrobial drug use basic reasonable, antibacterial drug cost decreased obviously.ConclusionThis research institute of the implementation of the intervention is feasible and effective, to promote the safe, effective and economic use of antimicrobial agents have positive role.

Laparoscopic; Cholecystectomy; Perioperative; Antibacterial drugs; Intervention

R657.4

B

1671-8194（2013）17-0053-02