鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎鼻息肉的術(shù)后處理與臨床研究

石 建

(遼寧省遼陽(yáng)市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧 遼陽(yáng) 111000)

鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎鼻息肉的術(shù)后處理與臨床研究

石 建

(遼寧省遼陽(yáng)市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧 遼陽(yáng) 111000)

目的探討慢性鼻竇炎、鼻息肉術(shù)后處理的方法與臨床療效。方法通過(guò)對(duì)慢性鼻竇炎、鼻息肉患者進(jìn)行系統(tǒng)術(shù)后處理的觀察，并與未經(jīng)系統(tǒng)術(shù)后處理的同類(lèi)手術(shù)（60例）進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)術(shù)后處理組的手術(shù)有效率為91.2%，未系統(tǒng)術(shù)后處理的手術(shù)有效率為80.0%，二者經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著性差異（P=0.026）。結(jié)論術(shù)后規(guī)范系統(tǒng)處理是提高手術(shù)效果的重要環(huán)節(jié)。

鼻竇炎；鼻息肉；內(nèi)鏡手術(shù)；術(shù)后處理；臨床分析

鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（endoscopic sinus surgery，ESS）的廣泛開(kāi)展，使得慢性鼻竇炎、鼻息肉的治療效果有了很大的提高，但是由于諸多因素的影響，如術(shù)者操作水平、術(shù)中出血、術(shù)后未經(jīng)鼻內(nèi)鏡隨訪，術(shù)后沒(méi)有經(jīng)規(guī)范化的綜合治療等，仍有部分患者療效欠佳，據(jù)報(bào)道約2.5%～24%[1-3]需再次行ESS手術(shù)，其最主要的原因在于術(shù)后沒(méi)有進(jìn)行規(guī)范系統(tǒng)化的處理。因此，如何進(jìn)行規(guī)范系統(tǒng)化的術(shù)后處理成為進(jìn)一步提高手術(shù)療效的一個(gè)關(guān)鍵。作者對(duì)196例同期行經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的患者分成系統(tǒng)處理組和對(duì)照組，比較術(shù)后規(guī)范處理對(duì)內(nèi)鏡手術(shù)療效的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

慢性鼻竇炎、鼻息肉患者196例（364側(cè)），分成2組（A組、B組）。A組136例（系統(tǒng)處理組），男78例，女78例，年齡16～69歲（中位年齡35.7歲）。均有鼻塞、流涕，部分患者有頭痛及嗅覺(jué)減退等癥狀，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉學(xué)分會(huì)、中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì)、慢性鼻竇炎、鼻息肉臨床分期及內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]：Ⅰ型Ⅰ期6例，Ⅱ期14例，Ⅲ期18例；Ⅱ型Ⅰ期8例，Ⅱ期28例。Ⅲ期26例，Ⅲ型36例，伴有鼻中隔偏曲者24例，伴有變態(tài)反應(yīng)性鼻炎者10例，行冠狀位CT掃描。采用Messerk linger術(shù)式。

B組60例（對(duì)照組），男36例，女24例，年齡15～65歲（中位年齡33.5歲）均有鼻塞、流涕，部分患者有頭痛及嗅覺(jué)減退等癥狀，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉學(xué)分會(huì)、中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì)、慢性鼻竇炎、鼻息肉臨床分期及內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型Ⅰ期4例，Ⅱ期8例，Ⅲ期6例：Ⅱ型Ⅰ期8例，Ⅱ期14例，Ⅲ期8例；Ⅲ型12例，伴有鼻中隔偏曲者14例，伴有變態(tài)反應(yīng)性鼻炎者6例，行冠狀位CT掃描。采用Messerk linger術(shù)式。

1.2 方法

A組：①術(shù)后鼻腔用凡士林紗條填塞，但是盡量少填塞或不填塞；Ⅰ型Ⅰ期的不填塞，術(shù)后即給予生理鹽水+腎上腺素鼻腔沖洗止血，其他的則將紗條放在創(chuàng)面上，輕壓即可。②術(shù)后鼻腔填塞紗條盡量在24h內(nèi)抽出；③術(shù)后鼻腔沖洗用藥視情況：a.術(shù)后第1天抽紗條后，如鼻腔有出血，則用生理鹽水500mL+腎上腺素3mL鼻腔沖洗，即可止血；b.術(shù)后第2天起用林格氏液鼻腔沖洗，每天一次，連續(xù)2周。④全身用藥：青霉素560萬(wàn)+地塞米松10mg（靜滴，每天一次，連續(xù)5d），抗纖0.4（靜滴，每天一次，連續(xù)2d）；有息肉病變的，加用羅紅霉素0.15，每天2次，連續(xù)1個(gè)月；⑤局部用藥：伯克納噴鼻，每天2次，每鼻孔2噴；⑥鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥：術(shù)后第5天開(kāi)始第1次換藥，出院后第1個(gè)月每周1次，第2個(gè)月每2周1次，以后每月1次至術(shù)腔上皮化完成。B組：①術(shù)后鼻腔用凡士林紗條全填塞；②術(shù)后鼻腔填塞紗條在48h內(nèi)分次抽出；③術(shù)后第3天起每天在鼻腔收縮和表面麻醉下用吸引器清除鼻腔分泌物及血癡；④全身用藥：青霉素560萬(wàn)+地塞米松10mg（靜滴，每天一次，連續(xù)5d）；⑤局部用藥：伯克納噴鼻，每天2次，每鼻孔2噴；⑥鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥：術(shù)后第5天開(kāi)始第1次換藥，出院后每周1次，連續(xù)3周。

2 結(jié) 果

按中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉學(xué)分會(huì)、中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì)、慢性鼻竇炎、鼻息肉臨床分期及內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]，觀察患者鼻塞、頭痛、鼻腔分泌物、嗅覺(jué)的改善，內(nèi)鏡檢查術(shù)腔上皮化情況和是否有息肉樣變組織、肉芽組織。隨訪患者6個(gè)月以上，結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組總有效率為91.2%，B組總有效率為80.0%，見(jiàn)表1。

表1 鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的療效觀察（例數(shù)）

從表1可見(jiàn)，術(shù)后系統(tǒng)處理組的手術(shù)有效率91.2%，對(duì)照組為80.0%，用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的雙因素方差分析，P=0.026，表明在疾病分組情況下，A、B兩組的手術(shù)有效率有顯著性差異。

3 討 論

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，慢性鼻竇炎、鼻息肉的治療效果有了很大的提高，但是仍有一部分內(nèi)鏡手術(shù)患者療效差強(qiáng)人意，通過(guò)臨床隨訪和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，作者認(rèn)為有幾大因素影響ESS的手術(shù)效果：①術(shù)前圍手術(shù)期的處理；②術(shù)者的操作技巧和臨床經(jīng)驗(yàn)；③術(shù)后的系統(tǒng)化處理。因此，如何正確進(jìn)行術(shù)后處理也是關(guān)系到能否提高手術(shù)療效的一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)。

3.1 術(shù)后鼻腔盡量少填塞或不填塞，并且應(yīng)在24h內(nèi)抽出填塞物。實(shí)踐證明，將采用少填塞或不填塞的與全填塞的相比較，患者的不適感明顯減少，未訴頭痛、呼吸困難，而且24h內(nèi)抽出鼻腔填塞紗條，可以減少早期粘連，減輕鼻腔黏膜的術(shù)后反應(yīng)。

3.2 術(shù)腔沖洗的問(wèn)題術(shù)后鼻腔分泌物，特別是血塊，可促進(jìn)內(nèi)芽組織形成，并導(dǎo)致鼻腔粘連，適當(dāng)?shù)男g(shù)腔沖洗有利于止血和清除鼻腔內(nèi)陳舊性出血及血痂；近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明高滲鹽水有助于消除黏膜水腫，并加快纖毛擺動(dòng)，因此術(shù)后沖洗次數(shù)及用藥需要視情況而定，一般術(shù)后每天都做鼻腔沖洗，可以減少鼻腔粘連發(fā)生；術(shù)后第1天用生理鹽水十腎上腺素沖洗，有助于抽出填塞物后的止血；第2天開(kāi)始改用林格氏液沖洗，有利于鼻腔黏膜的修復(fù)。

3.3 用藥的問(wèn)題：術(shù)后全身應(yīng)用抗生素和糖皮質(zhì)激素大家已基本認(rèn)可，近年有研究表明[5,6]，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素小劑量長(zhǎng)期口服對(duì)慢性鼻竇炎有良好的療效。實(shí)驗(yàn)表明，本藥可調(diào)控黏附分子、L-選擇素和Mac-1在外周血中性粒細(xì)胞上的表達(dá)。也可用于慢性鼻竇炎伴鼻息肉的治療，可有效地使息肉縮小，尤其是小息肉，而且與鼻內(nèi)類(lèi)固醇藥物合用可增強(qiáng)療效。

3.4 規(guī)范的系統(tǒng)的鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥：術(shù)腔創(chuàng)面愈合過(guò)程大致經(jīng)歷3個(gè)階段[7-9]，其中第2階段術(shù)后第3～10周，是術(shù)后術(shù)腔治療的最關(guān)鍵時(shí)段，此時(shí)適當(dāng)?shù)那謇砑记珊瓦m當(dāng)?shù)膿Q藥間隔則顯得非常重要，一般情況下出院后第l個(gè)月每周1次，第2個(gè)月每2周1次，以后每月1次至術(shù)腔上皮化完成，清理時(shí)應(yīng)主要用咬切鉗，避免撕扯傷及正常黏膜。

作者通過(guò)對(duì)136例病例的觀察總結(jié)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)上述規(guī)范系統(tǒng)化術(shù)后處理的患者，手術(shù)有效率比普通對(duì)照組的高出10%，說(shuō)明規(guī)范系統(tǒng)的術(shù)后處理對(duì)提高手術(shù)有效率大有幫助，而且說(shuō)明上述術(shù)后處理措施是完全可行的。

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The Postoperative Management and Clinical Study of Endoscopic Sinus Surgery in the Treatment of Chronic Sinusitis and Nasal Polyps

SHI Jian

(Department of Otorhinolaryngology, Liaoning Province Liaoyang Second People’s Hospital, Liaoyang, 111000, China)

ObjectiveTo investigate the postoperative treatment methods and clinical efficacy of chronic sinusitis and nasal polyps.MethodsPatients of chronic sinusitis and nasal polyps were observed after systematic treatment and compare the results with 60 cases which were not treated systematically after operation in the same surgery.ResultsThe effective rate in treated systemically group after operation is 91.2% and in untreated group is 80.0%, the difference is significantly (P=0.026).ConclusionThe standardized and systemic treatment after operation is the important part to improve surgical effect.

Sinusitis; Nasal polyps; Endoscopec surgery; Postoperative treatment; Clinical analysis

R765.4

B

1671-8194（2013）17-0020-02