臀位經(jīng)陰道分娩62例臨床觀察

高洪艷

（松原市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 松原 138000）

臀位經(jīng)陰道分娩62例臨床觀察

高洪艷

（松原市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 松原 138000）

臀位是最常見的異常胎位，其分娩方式的選擇多數(shù)為剖宮產(chǎn)，目前就我院自2007年12月至2012年12月經(jīng)陰道分娩的臀位62例臨床觀察總結(jié)，其中分娩后新生兒窒息7例，分娩過程中發(fā)生軟產(chǎn)道裂傷3例，無論早產(chǎn)兒及足月兒均無其他并發(fā)癥。故臀位非絕對剖宮產(chǎn)的適應證，只要無禁忌證，頭盆相稱，助產(chǎn)人員能熟練掌握臀位的分娩機制，正確處理分娩過程中出現(xiàn)的異常情況，臀位的陰道分娩還是安全可行的分娩方式。

分娩方式；臀位

在諸多異常胎位中，最常見的為臀位，在足月妊娠分娩中所占比例為3%～4%。導致臀先露的原因包括胎兒的活動空間以及發(fā)育兩大影響因素，越小的胎齡，則胎兒發(fā)生臀先露的概率越高，同時還可能與胎兒腦部在28～32周的第二個發(fā)育高峰具有相關(guān)性；在單胎妊娠中，胎兒出現(xiàn)臀先露的概率遠低于雙胎和多胎；經(jīng)產(chǎn)婦若出現(xiàn)前置胎盤、臍帶植入、子宮畸形、腹壁過度松弛、骨盆狹窄以及臍帶過短等均會造成胎兒活動空間受限，最終導致臀先露[1]。以雙下肢姿勢不同為依據(jù)可將臀位分娩分型為不完全臀先露、完全臀先露以及單臀先露。據(jù)國外相關(guān)文獻報道，與枕先露相比，胎兒臀先露病死率增加了約5.5倍，究其原因應為臍帶脫垂、胎膜早破以及早產(chǎn)所致，且同滯產(chǎn)、產(chǎn)傷、產(chǎn)時窒息、軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血以及感染具有不同程度的相關(guān)性[2]，對于胎兒出現(xiàn)臀先露的情況，選擇合理的分娩方式是關(guān)鍵。

1 一般資料

松原市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科自2007年12月至2012年12月共分娩臀位患者62例，其中初產(chǎn)婦37例，經(jīng)產(chǎn)婦25例，足月產(chǎn)45例，早產(chǎn)17例，初產(chǎn)婦均行會陰側(cè)切術(shù)，經(jīng)產(chǎn)婦有兩例（第一胎已側(cè)切）行會陰側(cè)切術(shù)，患者年齡在20～40歲，新生兒體質(zhì)量在2000～3800g。

2 結(jié) 果

臀位分娩的62例患者，孕齡42周以上3例，其中窒息1例；37～42周43例，其中窒息2例；28～37周16例，其中窒息5例，1例死亡。所有新生兒均為發(fā)生骨折，均無產(chǎn)后出血發(fā)生。3組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 孕周與窒息的關(guān)系

3 討 論

3.1 目前對于臀位分娩方式的選擇，醫(yī)學界仍持有不同論調(diào)。一種認為應選擇剖宮產(chǎn)術(shù)式，以避免因陰道分娩而導致圍生兒窒息以及致病危險性升高，而圍生兒預后同樣可經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)式得到良好改善；另一種觀點則建立在產(chǎn)婦會因剖宮產(chǎn)術(shù)而受到較大身體損傷的基礎上，而要求采取自然分娩，前提是嚴格選擇。有相關(guān)的并發(fā)癥可能發(fā)生，故沒有必要對每個臀位兒都實施剖宮產(chǎn)。

3.2 隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)水平的提高，人們思想意識的改變，少生，尤其優(yōu)生，為防止新生兒出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥，在成熟臀位兒的分娩例數(shù)中，剖宮產(chǎn)例數(shù)約占50%～94%。成熟臀位兒即臀位分娩的、孕周超出37周且出生體質(zhì)量不低于2500g的圍生兒。有證據(jù)表明孕婦發(fā)生足月臀先露時，擇期剖宮產(chǎn)術(shù)能夠在分娩期有效控制母體并發(fā)癥的前提下使圍生兒發(fā)生嚴重疾病概率以及致死率得以有效降低。本篇報道的62例患者中近2年經(jīng)陰道分娩的例數(shù)明顯減少。

3.3 對于未足月臀位，應盡可能明確末次月經(jīng)，結(jié)合超聲檢查核實孕齡，對早產(chǎn)診斷予以明確。目前對于此類產(chǎn)婦尚缺乏有力證據(jù)支持對其實施剖宮產(chǎn)術(shù)式，所以在對其分娩方式作出選擇時，應將產(chǎn)婦與胎兒實際情況詳細告知于產(chǎn)婦及其家屬，雙方進行合理有效的溝通交流后最終給出決定。當前產(chǎn)科醫(yī)生仍就自然分娩對于低出生體質(zhì)量兒來說是否具有足夠的安全性這一焦點展開激烈爭論。部分學者認為與胎體相比，早產(chǎn)兒胎頭更大，經(jīng)陰道分娩過程中容易方式顱內(nèi)出血，故以剖宮產(chǎn)為宜。本組數(shù)據(jù)早產(chǎn)的16例患者中有5例新生兒出生后窒息，其中1例死亡。故未足月臀位更傾向于剖宮產(chǎn)。

3.4 相比于陰道分娩，臀位有指征選擇剖宮產(chǎn)能夠使圍生兒病死率得到顯著降低，然而新生兒入住NICU的可能性也隨之增加，住院時間超出1周的可能性也大幅增高[3]，RCOG2006年指南中持有如下論點：臀位剖宮產(chǎn)能夠使圍生兒發(fā)病和病死率得到顯著降低，然而長期隨訪表明，臀位新生兒在選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)式下的遠期預后與陰道分娩并不具備優(yōu)異性[4]，臀位新生兒在剖宮產(chǎn)術(shù)式下仍然難以避免地發(fā)生產(chǎn)傷，其脊柱也會受到不同程度的牽拉。相關(guān)研究表明，無論是自然分娩還是剖宮產(chǎn)術(shù)式分娩，圍生兒并發(fā)癥發(fā)生概率基本接近。近年來有觀點認為，孕婦在臀位自然臨產(chǎn)時采取陰自然分娩則具有相對較高的成功率，而產(chǎn)程一旦發(fā)動并進展至活躍期者，則不可實施剖宮產(chǎn)術(shù)式。若自然臨產(chǎn)前存在指征表明需要終止分娩，則與誘發(fā)臨產(chǎn)的結(jié)局相比，選擇性剖宮產(chǎn)可能具有更優(yōu)的結(jié)局。

3.5 成熟臀位兒陰道分娩是否安全？臀位陰道分娩率應為多少才適宜？部分學者認為初產(chǎn)臀位者無需考慮經(jīng)陰道分娩，另一部分學者則認為經(jīng)產(chǎn)婦實施臀位陰道分娩風險同樣較高。從臨床角度來看，臀位孕婦具備下列條件時實施陰道分娩則具有較高成功率：母體盆腔以及胎兒胎體體積適中，同時母體與胎兒狀況均保持良好。所以，在做出經(jīng)陰道分娩的選擇時，產(chǎn)科醫(yī)師應對胎兒發(fā)育狀況實施全面評估，對胎盤位置予以明確并估算胎兒體質(zhì)量，同時對母體骨盆情況做出正確評價，臨產(chǎn)前實施骨盆測量除外明顯的骨盆狹窄，并排除所有可能造成陰道分娩失敗的母體情況。如果存在以下一種或者數(shù)種情況，必須采取剖宮產(chǎn)分娩：高齡初產(chǎn)、軟產(chǎn)道異常、骨盆狹窄、胎兒臨產(chǎn)預估體質(zhì)量超出3500g，胎頭雙頂徑超過9.5cm，足顯露，既往存在難產(chǎn)史后新生兒產(chǎn)傷史，伴胎兒窘迫征象，或出現(xiàn)臍帶脫垂，而胎心音尚佳，宮口未完全開放者、母體存在妊娠期合并癥及并發(fā)癥伴發(fā)者，如妊娠期高血壓等。

[1] 茍文麗,吳連方.分娩學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:148-154.

[2] James DK.高危妊娠[M].段濤,楊慧霞,譯.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1183-1204.

[3] Lumbiganon P,Laopaiboon M,Gulmezoglu AM,et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08[J].Lancet,2010,375(9713):490-499.

[4] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.The managemeet of breech presentation[S].Guideline No.20b.RCOG Clinical Green Top Guidelines,2006.

R714.1

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1671-8194（2013）35-0141-02