患者主導(dǎo)的鎮(zhèn)痛教育模式在上腹部手術(shù)后自控鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

鄒宏文 葉長(zhǎng)華

鄒宏文:女，本科，主管護(hù)師

WHO指出疼痛是繼血壓、脈搏、呼吸和體溫之后的第五個(gè)生命體征。它不僅是患者的主觀感受，同時(shí)疼痛也對(duì)機(jī)體各器官系統(tǒng)造成諸多不利的影響。因此，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以降低患者的術(shù)后不適感，加速患者康復(fù)［1］。本研究通過(guò)前瞻性的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，探討患者主導(dǎo)的鎮(zhèn)痛教育模式在上腹部手術(shù)患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛(PCA)中的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年10月～2011年10月在我院行擇期上腹部手術(shù)并行PCA的患者80例，男44例，女36例。年齡31～55歲，平均(44.3±6.4)歲。膽囊切除術(shù)46例，胃穿孔修補(bǔ)術(shù)7例，膽腸吻合術(shù)5例，其他22例。納入標(biāo)準(zhǔn):按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)合并重要臟器疾病患者。排除標(biāo)準(zhǔn):排除心肺肝腎功能不全，理解能力障礙及精神疾病、阿片類(lèi)藥物濫用、惡性腫瘤患者。80例入組患者中均有初中以上學(xué)歷，且無(wú)一級(jí)親屬在醫(yī)院工作，所有患者或監(jiān)護(hù)人均簽署PCA知情同意書(shū)自愿加入本試驗(yàn)研究，并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組38例和對(duì)照組42例，兩組患者在性別、年齡、疾病、文化程度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛方法 術(shù)前30 min肌內(nèi)注射安定10 mg，阿托品0.5 mg，入手術(shù)室常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度、心電圖。靜脈麻醉誘導(dǎo)，咪唑安定 0.1 mg/kg，舒芬太尼 0.4 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣。術(shù)中麻醉維持:順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1 mg·kg－1·h－1，丙泊酚 4 mg·kg－1·h－1，吸入 1% ～ 2% 的七氟醚;按需追加舒芬太尼，1 h 手術(shù) ＜20 μg，2 h 手術(shù) ＜30 μg，4 h手術(shù)＜40 μg?？p合腹膜后不再追加舒芬太尼，并停止輸注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，縫合皮膚前停止其余全麻藥物，術(shù)畢待患者自主呼吸滿意，吞咽、嗆咳反射活躍拔除氣管導(dǎo)管，意識(shí)清醒后開(kāi)始PCA，使用一次性鎮(zhèn)痛輸注泵，布托啡諾10 mg加舒芬太尼50 μg/150ml，背景劑量2 ml/h，患者PCA單次給藥量1.0 ml/次，鎖定時(shí)間15 min。鎮(zhèn)痛時(shí)間為2 d。

1.2.2 護(hù)理干預(yù) 干預(yù)期從術(shù)前1 d開(kāi)始，持續(xù)到患者術(shù)后鎮(zhèn)痛結(jié)束(術(shù)后第2 d)為止。

1.2.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)的PCA護(hù)理和鎮(zhèn)痛教育，手術(shù)前1 d，由麻醉護(hù)士向患者介紹PCA的一般知識(shí)，如鎮(zhèn)痛方法、安全性和優(yōu)點(diǎn)、鎮(zhèn)痛費(fèi)用等。手術(shù)結(jié)束后指導(dǎo)患者正確使用PCA泵，術(shù)后第1 d和第2 d隨訪PCA泵使用情況，鎮(zhèn)痛結(jié)束時(shí)移除PCA泵。

1.2.2.2 試驗(yàn)組 采用以患者為主導(dǎo)的鎮(zhèn)痛教育，手術(shù)前1

d，麻醉護(hù)士采取患者提問(wèn)的方式針對(duì)患者最關(guān)心的問(wèn)題進(jìn)行溝通，如疾病知識(shí)，手術(shù)和麻醉醫(yī)師的醫(yī)療水平和服務(wù)態(tài)度，術(shù)前準(zhǔn)備的必要性和細(xì)節(jié)，麻醉對(duì)身體是否有影響，手術(shù)后疼痛的原因，術(shù)后疼痛的持續(xù)時(shí)間及疼痛特點(diǎn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛的詳細(xì)知識(shí)(包括鎮(zhèn)痛的必要性、鎮(zhèn)痛的藥物及其安全性、鎮(zhèn)痛泵的使用方法、PCA可能的并發(fā)癥及預(yù)防和治療措施、鎮(zhèn)痛效果的影響因素、鎮(zhèn)痛藥的成癮性、鎮(zhèn)痛的配合方法)等，并留下聯(lián)系電話，方便患者有疑問(wèn)時(shí)隨時(shí)咨詢(xún)。以上護(hù)理干預(yù)均由同一名麻醉護(hù)士完成，以盡量減少不同護(hù)士護(hù)理方法不同產(chǎn)生研究偏倚。如發(fā)現(xiàn)有鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)或并發(fā)癥，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者均由另一名麻醉護(hù)士認(rèn)真記錄相同的觀察指標(biāo)。焦慮水平:鎮(zhèn)痛教育后術(shù)前1 d對(duì)兩組患者進(jìn)行焦慮自評(píng)量表(SAS)［2］的測(cè)量，SAS共有20個(gè)條目，采用1～4分4級(jí)評(píng)分，將20個(gè)條目的得分相加總和乘以1.25后取整數(shù)部分，即為標(biāo)準(zhǔn)分，按照中國(guó)常模的結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。鎮(zhèn)痛效果采用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分(VAS評(píng)分［3］)，評(píng)分范圍0～10分，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。記錄患者在PCA開(kāi)始后第4，8，16，24，48 h的 VAS分值，以及在各時(shí)間段內(nèi)的PCA有效按壓次數(shù)。不良反應(yīng):記錄兩組患者在鎮(zhèn)痛期間發(fā)生頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩的例數(shù)。鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分:PCA結(jié)束時(shí)統(tǒng)計(jì)每位患者對(duì)鎮(zhèn)痛教育和鎮(zhèn)痛效果的滿意度，在0～100分范圍內(nèi)做出評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 1.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量資料設(shè)計(jì)的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛教育后SAS及滿意度評(píng)分比較(表1)

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛教育后SAS及滿意度評(píng)分比較(分，±s)

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛教育后SAS及滿意度評(píng)分比較(分，±s)

組別 例數(shù) SAS 評(píng)分 滿意度評(píng)分＜0.001 ＜0.001試驗(yàn)組對(duì)照組t值P 38 53.48 ±3.83 85.31 ±5.72 42 64.36 ±3.76 53.46 ±7.45 12.8108 21.2791值

2.2 兩組患者PCA開(kāi)始后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(表2)

表2 兩組患者PCA開(kāi)始后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(分，±s)

表2 兩組患者PCA開(kāi)始后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(分，±s)

注:兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較，試驗(yàn)組組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互均低于對(duì)照組，P＜0.05

組別 例數(shù)試驗(yàn)組4 h 8 h 16 h 24 h 48 h 38 2.72 ±0.61 3.21 ±0.58 2.65 ±0.63 2.27 ±0.45 1對(duì)照組.65 ±0.58 42 3.63 ±0.56 4.11 ±0.64 3.78 ±0.71 3.67 ±0.51 2.41 ±0.64

2.3 兩組患者各時(shí)段PCA需求次數(shù)比較(表3)

表3 兩組患者各時(shí)段PCA需求次數(shù)比較(次，±s)

表3 兩組患者各時(shí)段PCA需求次數(shù)比較(次，±s)

注:兩組患者各時(shí)段PCA需求次數(shù)比較，試驗(yàn)組患者組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互均低于對(duì)照組，P＜0.05

組別 例數(shù)試驗(yàn)組＜4 h 5～8 h 9～16 h 17～24 h 25～48 h 38 2.76 ±0.34 3.02 ±0.43 3.21 ±0.56 3.53 ±0.85 5對(duì)照組.48 ±3.52.57 ±1.27 42 5.23 ±2.07 6.15 ±2.33 6.75 ±3.12 6.32 ±2.34 9

2.4 兩組患者鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較(表4)

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

隨著術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)的普及，鎮(zhèn)痛教育已成為指導(dǎo)患者正確使用PCA泵，提高鎮(zhèn)痛效果，減輕患者焦慮的有效方式，在臨床中得到了廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛教育由麻醉護(hù)士于術(shù)前訪視時(shí)宣教，患者傾聽(tīng)，并簡(jiǎn)單回答患者的提問(wèn)，此種鎮(zhèn)痛教育方式及教育內(nèi)容上太過(guò)單一，大多不能滿足患者對(duì)鎮(zhèn)痛的需求，從而影響術(shù)后PCA的鎮(zhèn)痛效果［4］。本研究通過(guò)前瞻性的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，探討患者主導(dǎo)的鎮(zhèn)痛教育模式在上腹部手術(shù)患者術(shù)后PCA中的臨床效果，研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，患者主導(dǎo)鎮(zhèn)痛教育可有效緩解患者術(shù)后焦慮情緒，提高PCA的鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)痛滿意度，且并不增加鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，與既往的研究結(jié)果相似［5］。

PCA作為患者術(shù)后自我管理的一種方式，要求患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的知識(shí)有比較全面、正確的了解，對(duì)鎮(zhèn)痛效果有合理的心理預(yù)期，對(duì)不良反應(yīng)的發(fā)生有平穩(wěn)的心態(tài)［6］。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛教育方式單一，與患者溝通少，缺乏個(gè)體性，針對(duì)性不強(qiáng)，因而無(wú)法了解患者內(nèi)心真實(shí)需求，從而使患者某種程度上的信息缺乏，直接影響鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)痛滿意度?；颊咧鲗?dǎo)的鎮(zhèn)痛教育是通過(guò)研究者對(duì)患者提出的相關(guān)問(wèn)題予以分析，解答和提供與鎮(zhèn)痛治療和康復(fù)相關(guān)的信息，以幫助患者掌握術(shù)后鎮(zhèn)痛的知識(shí)，熟悉治療的進(jìn)程，經(jīng)歷與預(yù)期一致的體驗(yàn)，從而降低疾病不確定感和提高自我管理水平。從該研究的結(jié)果中可以看出，患者主導(dǎo)的鎮(zhèn)痛教育在提高PCA的鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)痛滿意度的同時(shí)并不增加鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，明顯好于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛教育模式。

綜上所述，實(shí)施以患者主導(dǎo)的鎮(zhèn)痛教育模式，有利于患者獲得連續(xù)性、個(gè)體化、針對(duì)性的信息支持，有助于提高PCA的效果和患者滿意度，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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