產(chǎn)后出血的原因及相關(guān)因素分析與防治探討

李海燕

(江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 張家港 215600）

產(chǎn)后出血的原因及相關(guān)因素分析與防治探討

李海燕

(江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 張家港 215600）

目的 探討產(chǎn)后出血的原因、相關(guān)因素及防治措施。方法 對2010年1月至2012年12月在我院分娩的55例產(chǎn)后出血的病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 產(chǎn)后出血發(fā)生率為1.33%，分別為宮縮乏力38例（69.09%），胎盤因素14例（25.45%），軟產(chǎn)道裂傷2例（3.64%），凝血功能障礙1例（1.82%）。結(jié)論 宮縮乏力是產(chǎn)后出血最常見和最主要原因。影響產(chǎn)后出血的相關(guān)因素主要為精神因素、巨大兒、多次流產(chǎn)、分娩史等。重視孕期保健與宣教，認(rèn)真做好產(chǎn)前檢查及計(jì)劃生育宣傳，加強(qiáng)高危因素的管理，減少產(chǎn)后出血相關(guān)因素的發(fā)生是減少產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。針對出血原因進(jìn)行及時治療，以降低產(chǎn)婦的病死率。

產(chǎn)后出血；相關(guān)因素

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過500mL，發(fā)生率占2%～3%，是臨床上常見的較嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，是我國產(chǎn)婦四大死亡原因之首。引起產(chǎn)后出血的主要原因是宮縮乏力，占產(chǎn)后出血的70%～80%[1]。產(chǎn)后出血發(fā)病較為突然，若不及時處理則可引起產(chǎn)婦短時間死亡，積極預(yù)防和采取有效措施控制出血，及時成功的治療產(chǎn)后出血是降低孕產(chǎn)婦病死率的關(guān)鍵措施。本文對我院2010年1月至2012年12月在我院分娩的55例產(chǎn)后出血的病例進(jìn)行回顧性分析，旨在探討產(chǎn)后出血的相關(guān)因素及防治對策，分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院產(chǎn)科2010年1月至2012年12月分娩總數(shù)4122例（順產(chǎn)2128例，剖宮產(chǎn)1994例），發(fā)生產(chǎn)后出血55例（順產(chǎn)27例，剖宮產(chǎn)28例），發(fā)生率為1.33%。孕次1～7次；產(chǎn)次1～4次。孕周（36+3～41+5）周。平均年齡27歲，其中初產(chǎn)婦29例，經(jīng)產(chǎn)婦10例。

1.2 測量方法

參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版中有關(guān)產(chǎn)后出血量的測量標(biāo)準(zhǔn)[2]：采用容積法（待胎兒娩出后將器皿置于產(chǎn)婦臀下收集）和面積法（按照血液浸透敷料面積每1cm2=1mL計(jì)算）測量。胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過500mL即為產(chǎn)后出血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05則為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)后出血的原因分析

經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，產(chǎn)后出血原因最主要為子宮收縮乏力，共38例占69.09%，胎盤因素14例占25.45%，軟產(chǎn)道裂傷2例占3.64%，凝血功能障礙1例占1.82%。

2.2 產(chǎn)后出血相關(guān)因素的分析（表1）。

2.3 不同分娩方式與各類產(chǎn)后出血原因的比較（表2）。

產(chǎn)后出血順產(chǎn)的發(fā)生率為1.27%，而剖宮產(chǎn)的發(fā)生率為2.91%，順產(chǎn)較剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血率低，但是經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩種分娩方式產(chǎn)后出血率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 產(chǎn)后出血相關(guān)因素

表2 分娩方式與產(chǎn)后出血原因的比較（n）

2.4 產(chǎn)后出血患者的結(jié)局

產(chǎn)后24h內(nèi)出血量在500～1000mL者有50例，占90.91%；1000～2000mL者有4例，占7.27%；2000mL以上者有1例，占1.82%。其中產(chǎn)后出血發(fā)生在1h內(nèi)的有38例，占69.09%；1～2h內(nèi)的有7例，占12.73%；2～24h內(nèi)的有10例，占18.18%。為挽救生命，其中1例行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，1例行次全子宮切除術(shù)，所有病例經(jīng)過積極針對性的治療全部搶救成功。

3 討 論

3.1 產(chǎn)后出血的原因

導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因有：子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙。子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因，本組子宮收縮乏力（38例，占66.09%）。常見的影響產(chǎn)后子宮收縮和縮復(fù)功能的因素有全身性因素及局部因素。①全身因素：產(chǎn)婦對疼痛的過度緊張、恐懼，部分產(chǎn)婦對胎兒性別要求和期望不符時精神情緒的低落等心理障礙導(dǎo)致大腦皮質(zhì)功能紊亂。產(chǎn)程過長、難產(chǎn)、體力衰弱、進(jìn)食不足造成體內(nèi)電解質(zhì)功能紊亂、臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑、合并慢性全身性疾病等均可引起子宮收縮乏力。②局部因素：子宮肌纖維過度伸展，如巨大兒、羊水過多、多胎妊娠等；子宮肌纖維發(fā)育不良，如子宮發(fā)育異?；蜃訉m肌瘤等；產(chǎn)次過多，子宮手術(shù)史可使子宮肌纖維受損，均影響子宮收縮力而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。本組引起產(chǎn)后出血的另一重要因素是胎盤因素（14例，占25.45%），故正確處理第三產(chǎn)程也是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。胎盤滯留、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤胎膜殘留均影響胎盤剝離面血竇的關(guān)閉，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。③軟產(chǎn)道裂傷（2例，占3.64%），胎兒娩出后持續(xù)陰道出血而子宮收縮良好是本癥的特點(diǎn)。陰道分娩時宮縮過強(qiáng)、宮頸水腫、外陰組織彈性差、急產(chǎn)、巨大兒、手術(shù)助產(chǎn)操作不規(guī)范等原因均可引起宮頸和陰道穹隆的裂傷，而增加出血量。④本組凝血功能障礙（1例，占1.82%），任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能障礙均可引起產(chǎn)后出血，臨床上雖少見，但后果卻極為嚴(yán)重。因胎盤早期剝離、羊水栓塞、宮內(nèi)死胎及妊娠中毒癥及重度子癇等引起DIC導(dǎo)致出血；產(chǎn)婦合并全身性出血傾向疾病亦可引起出血。

3.2 產(chǎn)后出血的治療

首先要迅速尋找產(chǎn)后出血的原因，針對出血原因可進(jìn)行下列緊急處理：①宮縮乏力者可經(jīng)腹部按摩子宮；催產(chǎn)素20U或麥角新堿0.2mg肌內(nèi)注射或直接注入子宮壁，也可用催產(chǎn)素靜脈滴注（10～30U加入10% 葡萄糖500mL靜滴），以促進(jìn)子宮收縮而止血；米索前列醇肛塞；卡前列甲酯栓口服；卡前列索氨丁三醇注射液肌注對癥；宮腔紗條填塞；結(jié)扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈，或行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)；但如果宮縮乏力短期內(nèi)迅速大量失血導(dǎo)致休克、凝血功能異常等產(chǎn)科并發(fā)癥，難以實(shí)施其他方法，應(yīng)果斷行子宮切除。②胎盤因素出血的處理：胎盤滯留或胎盤胎膜殘留者應(yīng)盡快剝離胎盤，胎盤胎膜殘留徒手取出困難時，可用大號刮匙或卵圓鉗鉗夾處理。植入性胎盤切忌強(qiáng)行剝離，宜手術(shù)切除子宮。前置胎盤術(shù)前B超定位，若其胎盤附著子宮前壁下段，切口選擇應(yīng)盡量避開胎盤組織，術(shù)中備血，做好產(chǎn)后出血各項(xiàng)搶救工作。③軟產(chǎn)道裂傷的處理:宮頸裂傷最為常見，用卵圓鉗及陰道拉鉤暴露術(shù)野，找到宮頸裂傷的頂端，第一針應(yīng)超過裂傷頂端0.5cm，以防遺漏斷裂的血管而發(fā)生血腫。可間斷或“8”字縫合，最后一針應(yīng)距子宮頸外端0.5cm，以免引起宮頸外口狹窄[2]。會陰裂傷縫合時應(yīng)注意解剖層次的對合，需縫至裂傷的底部，避免遺留死腔引發(fā)血腫，但也要避免縫合過深而使縫線穿過直腸黏膜引發(fā)感染。因此，早期發(fā)現(xiàn)血腫及時清除，徹底止血縫合也是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。④凝血功能障礙發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）者應(yīng)輸新鮮血液，早期高凝者每日皮下注射肝素5U/kg，改善凝血機(jī)制。積極輸凝血酶原復(fù)合物、血小板、纖維蛋白原、或凝血因子等，同時予抗生素抗感染治療，并診斷與處理各種并發(fā)癥。

3.3 產(chǎn)后出血的預(yù)防

產(chǎn)后出血預(yù)防應(yīng)貫穿孕期全過程，這是要預(yù)防產(chǎn)后出血最重要的措施[3]。①加強(qiáng)產(chǎn)前檢查， 做好產(chǎn)婦孕前及孕期婦女保健工作，建立保健手冊，定期產(chǎn)檢及產(chǎn)前篩查，宣傳計(jì)劃生育，減少人工流產(chǎn)次數(shù)。②做好高危妊娠管理，對具有產(chǎn)后出血危險因素的孕婦，如瘢痕子宮、雙胎、羊水過多，多次人流及產(chǎn)程延長者應(yīng)提前作好備血，嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程。胎兒娩出后，立即予縮宮素肌注及靜滴維持或口服米索前列醇，預(yù)防子宮收縮乏力。③第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦及產(chǎn)程進(jìn)展情況，注意產(chǎn)婦的飲食，避免產(chǎn)婦過度疲勞，可酌情肌注杜冷丁，使產(chǎn)婦充分的休息防止產(chǎn)程延長。潛伏期延長時應(yīng)予人工破膜，靜推地西泮軟化宮頸，合理使用宮縮劑。④第二產(chǎn)程正確指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣及使用腹壓，防止胎兒娩出過快，認(rèn)真保護(hù)會陰，掌握會陰側(cè)切術(shù)的時機(jī)。接產(chǎn)操作要規(guī)范，輕柔，防止軟產(chǎn)道損傷。若確診頦后位，高直位或前不均傾胎方位者及時行剖宮產(chǎn)終止妊娠。⑤第三產(chǎn)程需預(yù)防性應(yīng)用縮宮素，輕壓子宮下段及牽拉臍帶，協(xié)助胎盤胎膜娩出。并仔細(xì)檢查是否完整。如果胎兒娩出后超過30min胎盤未娩出者，應(yīng)考慮胎盤殘留。如果是胎盤粘連可徒手剝離，如果胎盤植入，則應(yīng)切除子宮。仔細(xì)觀察產(chǎn)婦的生命體征，檢查子宮收縮情況，檢查軟產(chǎn)道有無裂傷及血腫，鼓勵產(chǎn)婦離開產(chǎn)房前排空膀胱，不能排空者應(yīng)予保留導(dǎo)尿。并鼓勵早哺乳，早接觸，早吸吮，可以促進(jìn)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血。對于失血較多者應(yīng)及早補(bǔ)充血容量，及時糾正休克及控制感染。

產(chǎn)后出血是我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，是臨床常見的較嚴(yán)重的產(chǎn)后并發(fā)癥，可導(dǎo)致休克、凝血功能障礙（彌散性血管內(nèi)凝血）、腦垂體壞死（希漢綜合征）、子宮切除喪失生育能力等。因此，積極尋找產(chǎn)后出血的病因，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。對于做好圍生期的三級預(yù)防工作尤為重要，應(yīng)加強(qiáng)婚前健康教育，做好計(jì)劃生育宣傳，重視產(chǎn)前、孕期及產(chǎn)時保健，加強(qiáng)對高危妊娠的篩查、監(jiān)護(hù)和管理，增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，必要時提前入院待產(chǎn)。分娩時應(yīng)密切觀察產(chǎn)程，正確處理產(chǎn)程，提高助產(chǎn)技術(shù)，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，熟練掌握操作技巧，產(chǎn)后的觀察生命體征及宮縮情況。每個環(huán)節(jié)處理都要認(rèn)真、及時，采取綜合的干預(yù)措施，提高產(chǎn)科質(zhì)量、降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率[4]。

[1] 蔡怡琦.欣母沛預(yù)防高危妊娠產(chǎn)后出血的臨床療效觀察[J].遼寧醫(yī)學(xué)院報,2011,8(4):321-322.

[2] 凌蘿達(dá),顧美禮.頭位難產(chǎn)[M].重慶:重慶出版社,2004:151-153.

[3] 王小敏.剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血危險因素分析及預(yù)防[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展雜志,2006,15(12):937-938.

[4] Anderson JM,EtchesD.Prevention and management of post—partum hemorrhag[J].Am Faro Physician,2007,75(6):875-882.

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1671-8194（2013）26-0178-03