224例腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床分析

鄧聲京 王云燕 薛少清

（廣東省梅州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 梅州 514031）

224例腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床分析

鄧聲京 王云燕 薛少清

（廣東省梅州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 梅州 514031）

目的分析我院2006年1月至2012年6月腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的相關(guān)情況，以指導(dǎo)腹膜炎的預(yù)防和治療。方法回顧性分析我院2006年1月至2012年6月維持腹膜透析患者腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的基本情況、培養(yǎng)結(jié)果及可能的致病因素。結(jié)果我院160名腹膜透析患者共發(fā)生224次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率為20患者月/次，其基礎(chǔ)疾病以慢性腎炎為主。培養(yǎng)結(jié)果中，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌常見，革蘭陰性細(xì)菌以大腸埃希菌及鮑曼不動(dòng)桿菌常見。影響腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的常見原因?yàn)椴蛔⒁鉄o菌操作。結(jié)論加強(qiáng)腹膜透析操作的培訓(xùn)對(duì)預(yù)防腹膜透析相關(guān)性腹膜炎有重要意義。有必要對(duì)維持腹膜透析患者進(jìn)行腹膜透析操作再培訓(xùn)。

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎；臨床分析

隨著腹膜透析技術(shù)的進(jìn)步，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎近年來有所下降，但仍然是困擾腹膜透析的一個(gè)難題。腹膜炎可導(dǎo)致腹膜透析技術(shù)的失敗，在轉(zhuǎn)為血液透析的原因中，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎仍是主要原因。

我院自2005年重新開展腹膜透析，距今已經(jīng)有7個(gè)年頭，我們統(tǒng)計(jì)了我院腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生情況，以更好地指導(dǎo)下一步的診治工作，為預(yù)防和治療腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

回顧性分析我院2006年～2012年6月發(fā)生的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎224例，其中真菌性腹膜炎24例。根據(jù)《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱；②透出液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100×106/L，中性粒細(xì)胞比例＞50%；③透出液中培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)。其中具備3項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上可以診斷為腹膜炎。

1.2 數(shù)據(jù)收集

收集我院腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的年齡、性別、原發(fā)病、腹膜透析時(shí)間、腹膜炎次數(shù)、腹膜炎發(fā)生相關(guān)因素、培養(yǎng)結(jié)果、敏感藥物、臨床轉(zhuǎn)歸等臨床資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有資料均采用SPSS17.0軟件包分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

我院自2005年～2012年6月，共收治腹膜透析患者720人。160名腹膜透析患者共發(fā)生224 次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，其中真菌性腹膜炎占24例。在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者中，男性101人，女性59人。性別之間的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。發(fā)病年齡9～81歲，發(fā)病中位年齡為（50±14）歲。原發(fā)病以慢性腎炎為主，占98人（61.2%），糖尿病腎病30人（18.8%），梗阻性腎病11人（6.9%），多囊腎8人（5%），高血壓腎病7人（4.4%），狼瘡性腎炎4人（2.5%），脈管炎1人（0.6%），間質(zhì)性腎炎1人（0.6%）。

從進(jìn)入腹膜透析到發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎最長(zhǎng)時(shí)間為6年，最短1個(gè)月，中位時(shí)間為（30±10）個(gè)月。其中，僅發(fā)生1次腹膜炎的患者為115人（71.8%），發(fā)生2次腹膜炎患者30人（18.8%），發(fā)生3次腹膜炎患者7人（4.4%），發(fā)生4次腹膜炎患者4人（2.5%），發(fā)生5次腹膜炎患者4人（2.5%）。平均住院天數(shù)為10.8d。我院腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率為20人月/次。

分析我院腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者發(fā)病原因，在160名腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者中，50名患者存在操作時(shí)不戴口罩，27名患者未按規(guī)定洗手，26名患者存在雙聯(lián)系統(tǒng)分離后重新接上引流情況，21名患者換液時(shí)未注意無菌操作，不慎碰到無菌部位而未重視，12名患者存在腸道菌群失調(diào)，6名患者存在碘伏帽復(fù)用情況，5名患者存在滌綸套外露，4名患者存在腹膜透析導(dǎo)管口感染，2名患者存在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，2名患者存在尿路感染。其余5名患者發(fā)病原因不明。

在224例腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者腹水培養(yǎng)中，細(xì)菌為164例，真菌24例，培養(yǎng)陰性36例，培養(yǎng)陰性率為16%。200例非真菌性腹膜炎患者中，革蘭陽性菌95例，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌常見，革蘭陰性菌69例，以大腸埃希菌及鮑曼不動(dòng)桿菌常見。在細(xì)菌耐藥方面，ESBL細(xì)菌52例，非ESBL細(xì)菌112例。凝固酶陰性葡萄球菌共計(jì)21例（表1、表2）。

表1 引起腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的致病菌

表2 導(dǎo)致腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的ESBL細(xì)菌

敏感藥物方面，大部分非真菌性腹膜炎患者經(jīng)常規(guī)抗感染治療（頭孢他啶+頭孢唑林）有效，87.5%真菌性腹膜炎患者氟康唑敏感。而在52例ESBL細(xì)菌導(dǎo)致的腹膜炎患者中，除了7例大腸埃希菌所致的腹膜炎使用阿米卡星抗感染外，其余45例均對(duì)萬古霉素敏感。

臨床癥狀以腹痛主要表現(xiàn)，所有患者經(jīng)過常規(guī)抗感染治療，非真菌性腹膜炎患者腹痛緩解時(shí)間為2～4d，而真菌性腹膜炎患者經(jīng)常規(guī)抗感染治療后，腹痛仍無明顯緩解，而在給予抗真菌治療及拔除腹膜透析導(dǎo)管后，腹痛緩解，達(dá)到完全緩解時(shí)間短則2d，長(zhǎng)則2周。在200例非真菌性腹膜炎患者中，2名患者死亡，2名轉(zhuǎn)變?yōu)檎婢愿鼓ぱ?，其余治愈。而?4例真菌性腹膜炎患者中，20例給予例拔除腹膜透析導(dǎo)管，4例拒絕拔除腹膜透析導(dǎo)管，自行停止透析，其中1例自殺身亡，其余3例拒絕拔管者2周內(nèi)死亡。

3 討 論

雖然近年來隨著技術(shù)的進(jìn)步，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率有所下降，但腹膜透析相關(guān)性腹膜炎仍然是目前困擾腹膜透析患者的主要問題，它不但可以導(dǎo)致技術(shù)失敗和住院率升高，而且也可以導(dǎo)致患者病死率升高[1]。因此，本文通過分析我院腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的相關(guān)因素，以進(jìn)一步加深對(duì)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎防治的認(rèn)識(shí)。

我院腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者以男性多見，這與我院腹膜透析患者中，男性患者占絕大部分相關(guān)。我院進(jìn)入腹膜透析的患者中，以慢性腎炎為主，而在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者中，也是以慢性腎炎為主。我們的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率為20患者月/次，這達(dá)到了2005年ISPD的推薦（不超過18患者月/次）[2]。

在224例腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者中，38例患者曾在發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)使用抗感染治療。發(fā)病前1個(gè)月使用抗感染治療的比例在真菌性腹膜炎患者中更高，因此，我們認(rèn)為，發(fā)病前1個(gè)月使用抗感染治療是發(fā)生真菌性腹膜炎的易感因素。

在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生因素中，大部分原因是可以糾正的，絕大部分是因不遵循無菌操作所致，例如不戴口罩，操作前未按規(guī)定洗手。這可能跟我院腹膜透析患者多數(shù)來自農(nóng)村，文化程度不高，對(duì)無菌觀念的重要性理解不夠相關(guān)。

值得一提的是，26例患者在腹膜透析多年后才出現(xiàn)第一次腹膜炎，且細(xì)菌以金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌為主，追問患者，患者為圖方便，存在雙聯(lián)系統(tǒng)分離后重新接上引流的情況。因此，我們應(yīng)該注意，定期（1～3個(gè)月）對(duì)腹膜透析患者的操作進(jìn)行檢查，特別是不斷強(qiáng)化患者的無菌觀念是有重要意義的。

另外，6名患者存在重復(fù)使用碘伏帽情況（使用沸水或聚維酮碘重新消毒），這些患者均出現(xiàn)了腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，這提示我們應(yīng)該強(qiáng)調(diào)碘伏帽僅供一次性使用。

我院目前共出現(xiàn)腹膜透析導(dǎo)管滌綸套外露患者7人，其中5名患者存在反復(fù)發(fā)作性腹膜炎，腹水培養(yǎng)結(jié)果均為金黃色葡萄球菌，這與既往研究結(jié)果相符[2-4]，但給予局部使用慶大霉素或莫匹羅星均對(duì)預(yù)防感染無明顯效果，這與既往研究認(rèn)為莫匹羅星或慶大霉素可預(yù)防腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生相左[5,6]，這可能與我們的病例數(shù)尚少有關(guān)?？傊?，我們?cè)诟鼓ね肝鲋霉軙r(shí)需預(yù)留足夠的位置以避免患者體質(zhì)量下降后出現(xiàn)滌綸套外露，增加腹膜透析相關(guān)性腹膜炎感染的機(jī)會(huì)。

我們的資料表明，導(dǎo)致腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的細(xì)菌主要為革蘭陽性細(xì)菌，以金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌為主，主要跟患者操作相關(guān)。革蘭陰性菌以大腸埃希菌及鮑曼不動(dòng)桿菌為主，主要與腸道菌群失調(diào)相關(guān)，這與既往報(bào)道相符[7]。

在藥物敏感方面，革蘭陽性細(xì)菌大部分對(duì)頭孢唑林敏感，如為ESBL細(xì)菌，則對(duì)萬古霉素敏感。革蘭陰性菌大部分對(duì)頭孢他啶敏感，如為ESBL細(xì)菌，則對(duì)阿米卡星敏感。而在真菌性腹膜炎患者中，主要為念珠菌為主，絕大部分對(duì)氟康唑敏感。

總結(jié)我院的經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)腹膜透析操作的培訓(xùn)對(duì)預(yù)防腹膜透析相關(guān)性腹膜炎有重要意義。有必要對(duì)維持腹膜透析患者進(jìn)行腹膜透析操作再培訓(xùn)。

[1] 阮毅,秦敏,文艷秋.國產(chǎn)腹膜透析雙聯(lián)系統(tǒng)對(duì)降低腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的效果評(píng)價(jià)[J]. 職業(yè)衛(wèi)生與病傷,2011,26(4)∶217.

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Clinical Analysis of 224 Patients with Peritoneal Dialysis-related Peritonitis

DENG Sheng-jing, WANG Yun-yan, XUE Shao-qing

(Department of Nephrology, Meizhou People’s Hospital of Guangdong, Meizhou 514031, China)

ObjectiveTo analyze the correlation factor of patients with peritoneal dialysis-related peritonitis in our hospital from January 2006 to June 2012, we try to find a way to prevent and cure the peritonitis.MethodsWe retrospectively analyzed the basic information, result of culture and possible etiological factor of patients with peritoneal dialysis-related peritonitis in our hospital from January 2006 to June 2012.Result160 patients had occurred peritoneal dialysis-related peritonitis 224 episodes in our hospital in the period. The incidence rate of the peritonitis was 1 episode every 20 months. The underlying disease is primary chronic nephritis. The culture result of the effluent showed that Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis were the most common Gram-positive bacteria, while Escherichia coli and Acinetobacter baumannii were most common gram negative bacteria. The etiological factor that affected peritonitis mostly was absence of sterile working.ConclusionReinforcement of operation of peritoneal dialysis has important significance in preventing the occurrence of peritonitis. It is worth to retraining patients with peritoneal dialysis on operation.

Peritoneal dialysis-related peritonitis; Clinical analysis

R656.4+1

B

1671-8194（2013）13-0018-03