自創(chuàng)硬膜外腔負(fù)壓判斷裝置的臨床效果觀察

宋文博

（吉林省通化市二道江區(qū)婦幼保健院，吉林 通化 134001）

自創(chuàng)硬膜外腔負(fù)壓判斷裝置的臨床效果觀察

宋文博

（吉林省通化市二道江區(qū)婦幼保健院，吉林 通化 134001）

目的 通過臨床實(shí)踐觀察自創(chuàng)硬膜外穿刺負(fù)壓顯示裝置的效果。方法 從我科 2011 年 12 月至 2012 年 12 月手術(shù)患者中選取 200 名分為兩組，甲組（試驗(yàn)組）100 例，穿刺時(shí)使用自創(chuàng)負(fù)壓判斷裝置；乙組（對(duì)照組）100 例，穿刺時(shí)使用傳統(tǒng)的硬膜外腔判斷方法。結(jié)果 效果滿意，陽性率達(dá) 98%。結(jié)論 自創(chuàng)硬膜外腔負(fù)壓判斷裝置臨床試驗(yàn)成功能達(dá)到滿意效果。

自創(chuàng)負(fù)壓顯示裝置；硬膜外腔穿刺

硬膜外穿刺成功的關(guān)鍵是如何判斷穿刺針是否進(jìn)入硬膜外腔，硬膜外腔穿刺對(duì)醫(yī)生技術(shù)要求較高，操作風(fēng)險(xiǎn)較大，目前臨床上常用的判斷硬膜外腔的方法有阻力消失法、懸滴法、空氣注入法、置管試驗(yàn)法等，但隨著患者年齡不同仍有少部分患者的負(fù)壓和穿刺落空手感不明確，容易穿蛛網(wǎng)膜，導(dǎo)致硬膜外穿刺失敗，引起患者術(shù)后頭痛的不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致全脊髓麻醉，因此我們自創(chuàng)了負(fù)壓判斷裝置并對(duì)效果進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)觀察，也總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)供大家參考，現(xiàn)將方法介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從我科2011年12月至2012年12月的手術(shù)患者中選取的200例患者，年齡16～60歲，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，無心血管、呼吸系統(tǒng)等疾病。其中婦產(chǎn)科140例，普外科60例。隨機(jī)分兩組，各組100例，甲組（試驗(yàn)組），穿刺時(shí)使用自創(chuàng)硬膜外腔負(fù)壓判斷裝置；乙組（對(duì)照組），穿刺時(shí)使用傳統(tǒng)判斷方法。

1.2 麻醉前準(zhǔn)備及方法

硬膜外阻滯一旦發(fā)生全脊髓麻醉是很嚴(yán)重的，常引起心跳呼吸驟停，為了防止全脊髓麻醉故必須準(zhǔn)備好必需的器械和急救的藥品進(jìn)行搶救，特別是血管活性藥麻黃堿、阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素等用注射器抽取標(biāo)注藥品名稱備用，必要的器械麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)儀及喉鏡氣管插管等要準(zhǔn)備好。常規(guī)開放靜脈通路，以防意外發(fā)生后，無給藥行急救治療的通道，面罩吸氧，監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、血氧、嚴(yán)格按硬膜外穿刺程序規(guī)范進(jìn)行操作，穿刺體位有側(cè)臥位及坐位兩種，我們主要采用側(cè)臥位?；颊呷?cè)臥位，兩手抱住膝關(guān)節(jié)，下頜緊貼前胸，成屈曲狀。嚴(yán)格消毒皮膚，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心，半徑至少15cm，；消毒鉗尾端應(yīng)高于頭端，防止消毒液回流；還要常規(guī)鋪無菌巾等，硬膜外麻醉按穿刺路徑分為正中法、側(cè)入法和正中旁法。正中法對(duì)韌帶的損傷相對(duì)大一些，因此我們經(jīng)常采用后兩種方法。穿刺前可估計(jì)患者適合何種穿刺路徑，盡量減少因更換穿刺路徑及穿刺點(diǎn)而引起的組織損傷，穿刺點(diǎn)根據(jù)手術(shù)部位選定，一般取支配手術(shù)范圍中央的相應(yīng)棘突間隙，通常上肢穿刺點(diǎn)在胸3～4棘突間隙，上腹部手術(shù)在胸8～10棘突間隙，中腹部手術(shù)在胸9～11棘突間隙，下腹部手術(shù)在胸12至腰2棘突間隙，下肢手術(shù)在腰3～4棘突間隙，會(huì)陰部手術(shù)在腰4～5間隙，也可用骶管麻醉，確定棘突間隙，一般參考體表解剖標(biāo)志，如頸部明顯突出的棘突，為頸下棘突；兩側(cè)肩胛崗聯(lián)線交于胸3棘突；兩側(cè)肩胛下角聯(lián)線交于胸7棘突；兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)聯(lián)線交于腰4棘突或腰3～4棘突間隙。選擇好脊椎間隙，在完善的局部麻醉下，用18G或20G勺狀穿刺針頭穿刺，穿刺操作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確，避免損傷血管、神經(jīng)。我們制作了一個(gè)簡(jiǎn)易硬膜外負(fù)壓判斷裝置，在三通的一側(cè)接上無菌手套的半截手指，另一側(cè)接上注射器（如圖1）。

圖1

當(dāng)穿刺針遇到黃韌帶時(shí)會(huì)感覺阻力增大，有堅(jiān)韌感，這時(shí)取出針芯，接上上述裝置，首先關(guān)閉三通向硬膜外針那一側(cè)，通過注射器向手套中充氣，然后關(guān)閉三通向注射器這一側(cè)，移除注射器。小心地繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)針尖穿破黃韌帶到達(dá)硬膜外腔后，由于硬膜外負(fù)壓的影響，充氣手套中的氣體被吸出氣囊萎縮和塌陷，從而確認(rèn)硬膜外間隙。確已證明在硬膜外腔，則分次注入麻醉藥。如需作持續(xù)性硬膜外麻醉，需要植入硬膜外導(dǎo)管，最后將留在體外的導(dǎo)管用膠布平直固定在背部，防止脫出和折曲成角，保證導(dǎo)管通暢及術(shù)中給藥。

自創(chuàng)硬膜外腔負(fù)壓判斷裝置材料，我們所使用的材料包括，無菌手套，醫(yī)用三通閥，注射器都是手術(shù)室中容易獲得的器械。

2 結(jié) 果

通過臨床實(shí)驗(yàn)證明兩組效果有比較有明顯的差異，甲組（試驗(yàn)組）100例均穿刺成功，有6例未感到黃韌帶阻力和落空感，2例負(fù)壓不明顯，本判斷裝置顯示陽性率98%，穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔0例。乙組（對(duì)照組）100例均穿刺成功，傳統(tǒng)方法顯示陽性90%，穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔1例，更換間隙后穿刺成功，兩組數(shù)據(jù)比較甲組（實(shí)驗(yàn)組）明顯優(yōu)于乙組（對(duì)照組）。

3 討 論

硬膜外麻醉在我國應(yīng)用進(jìn)40年，積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，我國不僅應(yīng)用于成年人，也應(yīng)用于小兒，是我國廣泛采用的麻醉方法之一。在我國，尤其是基層醫(yī)院仍然是主要的麻醉方法，硬膜外穿刺是麻醉科和疼痛科工作中經(jīng)常用到操作技術(shù)，特點(diǎn)是可持續(xù)間斷給藥[1]，可控制麻醉范圍，使痛覺消失，肌肉松弛好，所以決大多數(shù)患者都可以通過硬膜外阻滯完成手術(shù)，但同時(shí)對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求高，硬膜外穿刺的可能風(fēng)險(xiǎn)包括穿破硬脊膜、誤損傷脊神經(jīng)、誤損傷脊髓、誤損傷硬膜外腔血管和損傷胸膜等，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處理可引起全脊髓麻醉、神經(jīng)損害、截癱、氣胸、甚至導(dǎo)致死亡[2-3]。硬膜外穿刺成功的關(guān)鍵在于判斷穿刺針是否刺破黃韌帶進(jìn)入硬膜外腔，自皮膚至硬膜外間隙的距離，成人約為3～5cm，硬膜外間隙穿刺時(shí)，確定針尖是否刺破黃韌帶的指標(biāo)有，阻力銳減和負(fù)壓等方法，我們就是利用硬膜外腔負(fù)壓的原理配合我們自制的裝置來判斷穿刺針是否進(jìn)入硬膜外腔，經(jīng)過這次試驗(yàn)結(jié)果顯示，自創(chuàng)硬膜外腔負(fù)壓判斷裝置實(shí)用效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法兩組相比差異顯著，患者年齡越小陽性率越高，穿刺位置低的陽性率比位置高的陽性率要高，這種方法有效的降低了硬膜外穿刺麻醉風(fēng)險(xiǎn)[4]。我們從兩年前開始使用這種自創(chuàng)裝置并取得了滿意的效果。無論實(shí)施什么樣的麻醉都會(huì)有其潛在的風(fēng)險(xiǎn)，在做的好防范措施，嚴(yán)格安全操作，仔細(xì)觀察及做好術(shù)后隨訪就能把風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

[1]莊心良,曾因明,陳 伯 鑾.現(xiàn)代 麻 醉 學(xué)[M].3版.北 京:人民 衛(wèi) 生出版社,2009.

[2]趙俊.新編麻醉學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2000.

[3]陳伯鑾.臨床麻醉藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:342-361.

[4]張文娟.超聲在硬膜外穿刺中的應(yīng)用研究[D].蘇州:蘇州大學(xué),2010.

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：1671-8194（2013）10-0254-02