丙酸氟替卡松吸入聯(lián)合中藥治療兒童咳嗽變異性哮喘的療效觀察

朱一冰 劉 華 周彥平 是 妍 沈 勤 嚴竹君

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院寶山分院兒科，上海 201900）

丙酸氟替卡松吸入聯(lián)合中藥治療兒童咳嗽變異性哮喘的療效觀察

朱一冰 劉 華 周彥平 是 妍 沈 勤 嚴竹君

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院寶山分院兒科，上海 201900）

目的 觀察中西醫(yī)結(jié)合治療兒童咳嗽變異性哮喘（CVA）的療效。方法 將 2010 年 1 月至 2011 年 12 月我院兒科門診就診 CVA 患兒 85 例，病例隨機分為兩組，對照組采用丙酸氟替卡松氣霧劑（ICS）吸入，;治療組在對照組用藥的基礎上，根據(jù)中醫(yī)辨證分型，分別加服本院自制中藥麻杏清肺口服液、芪風健中口服液、芪芍健脾口服液。治療共8周。研究期間共有6次訪視，評估治療組、對照組經(jīng)治療后 CVA 患兒癥狀評分、最大呼氣峰流（PEF）值變化和 1 年內(nèi)復發(fā)率。結(jié)果 對照組患兒癥狀評分（治療前 4.0～ 治療 7 周 0.84），治療組患兒癥狀評分（治療前 4.3～ 治療 7 周 0.34）兩組均有明顯下降（P 均＜ 0.01）；對照組 PEF 值（治療前 65.06%～ 治療 7 周 89.54%），治療組 PEF 值（治療前 65.68%～ 治療 7 周 96.74%）兩組均有明顯升高（P均＜ 0.001）；兩組比較以治療組為更優(yōu)（P ＜ 0.05）。對照組 1 年內(nèi)復發(fā)率 28.57%，治療組 1 年內(nèi)復發(fā)率 6..98%，兩組比較有顯著意義（P ＜ 0.05）。結(jié)論 ICS 吸入聯(lián)合中藥治療，能更好地改善 CVA 患兒的癥狀評分、提高 PEF 值、減少復發(fā)率，值得臨床推廣和應用。

咳嗽變異性哮喘；丙酸氟替卡松吸入；中藥治療；兒童

兒童咳嗽變異性哮喘（C VA）是兒童慢性咳嗽的主要原因之一[1]。被視為支氣管哮喘的一種特殊類型，約有30%的CVA患兒可能發(fā)展為臨床典型的支氣管哮喘[2]。

吸入激素是目前治療支氣管哮喘的主要藥物，研究顯示，早期吸入激素能有效改善CVA患兒臨床癥狀，預防氣道的不可逆性重構(gòu)[3]。從而可能會延緩CVA發(fā)展為典型哮喘，還可有效改善CVA的氣道高反應性[4]。但長期、大量吸入糖皮質(zhì)激素常給患兒的生長、發(fā)育帶來一定的影響。因此，如何減少糖皮質(zhì)激素吸入治療的時間及劑量，又能增加治療效果、減少復發(fā)，是治療難點。中醫(yī)中藥在治療咳嗽、哮喘方面取得了一定療效。我們運用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，對本文選擇的85例糖皮質(zhì)激素吸入治療的患兒加用中藥治療，并進行治療前后比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2011年12月我院兒科門診就診的咳嗽變異性哮喘患兒85例，所有病例均符合2008年中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組修訂《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》中兒童咳嗽變異性哮喘診斷標準。其中男48例，女37例，年齡4～11（7.07±3.22）歲，病程1～6個月。采用開放、隨機、平行對照的方法，將患兒分成兩組，治療組43例，男25例，女18例，年齡（7.11±3.22）歲，病程（4.2±1.4）年；對照組42例，男22例，女20例，年齡（7.03±3.22）歲，病程（4.1± 1.7）年；各組之間年齡、性別、病情及病程的差異均無顯著性，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 入組患兒治療前均已經(jīng)向家長講解了早期治療CVA及應用激素的意義，并盡量消除家長對激素的顧慮。用藥方法均采用統(tǒng)一標準，包括：①吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）—丙酸氟替卡松氣霧劑（葛蘭素史克制藥有限公司），6歲以上患兒經(jīng)正確輔導后獨立使用，6歲以下的患兒加用儲霧罐（北京吉納高新醫(yī)療有限公司）配合使用。治療組、對照組所有病例均給予常規(guī)治療，每支氣霧劑120撳，患兒每天用藥2次，每次1撳，連續(xù)8周。每次吸藥后漱口，以減少口腔及咽部的藥物殘留。②按需給予β2-受體激動劑，臨床癥狀緩解即停藥；③對有感染者給予相應抗感染治療。

1.2.2 治療組在對照組用藥的基礎上給予我院自制中藥口服液治療8周。根據(jù)中醫(yī)分證論治：發(fā)作期熱喘型：麻杏清肺口服液；肺腎虛弱型：芪風健中口服液。脾氣虛弱型：芪芍健脾口服液。每日三次，每次30mL。

1.3 評價指標

患兒癥狀根據(jù)咳嗽頻度、日間嚴重度、夜間嚴重度進行評分，見表1。

1.4 最大呼氣峰流速（PEF）測定

采用德國百瑞公司提供的簡易峰流速儀，測定值以占每例預計值（%）計算。具體方法：先講解、示范，直到患兒掌握要領和方法開始測試，每次連續(xù)測試3次，選取其中最大的一次作記錄，在接受治療前停用β2-受體激動劑后各測1次。

1.5 病情觀察方法

早期定期預約復診，每周復診1次，連續(xù)2次，接著每二周復診1次，連續(xù)3次，共8周。其間電話隨訪，治療后2組患兒均隨訪觀察1年內(nèi)的復發(fā)情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件處理，癥狀評分采用描述性統(tǒng)計方法。結(jié)果表達為均數(shù)±標準差，組內(nèi)和組間比較應用t檢驗，復發(fā)率分析采用χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 患兒咳嗽癥狀評分

2 結(jié) 果

2.1 癥狀評分

兩組患兒治療前后癥狀評分的變化見表2。兩組患兒經(jīng)ICS吸入治療后，咳嗽頻度、日間咳嗽嚴重度、夜間咳嗽嚴重度癥狀評分均持續(xù)下降，相鄰兩個就診點之間相比，癥狀評分均降低，有顯著性（P＜0.001）。提示ICS吸入治療能持續(xù)改善CVA患兒的咳嗽癥狀。治療組患兒較對照組患兒癥狀評分下降更顯著。差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2.2 兩組患兒測定PEF值的變化

表2 治療前后癥狀評分變化（85例，χ—±s）

見表3。兩組患兒經(jīng)ICS吸入治療后，測定的PEF值均持續(xù)升高，相鄰兩個就診點之間相比，PEF值升高有顯著性（P＜0.001）。治療組患兒較對照組患兒PEF升高更顯著。差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患兒經(jīng)治療1年內(nèi)復發(fā)情況

見表4。治療組1年內(nèi)復發(fā)率6.98%，對照組1年內(nèi)復發(fā)率28.57%，兩組比較，有顯著性（χ2=6.818，P＜0.05）。

2.4 本研究中未出現(xiàn)不良反應報告。

3 討 論

哮喘是一種呼吸道慢性變態(tài)反應性疾病，CVA是兒童哮喘的一個特殊類型，一般認為其與典型的哮喘發(fā)病機制相同，都是以嗜酸性細胞浸潤為主的變態(tài)反應性炎癥及氣道的高反應性。因其臨床無喘息癥狀，所以極易誤診。CVA的臨床指標為：①咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作超過一個月，常在夜間（或清晨）發(fā)作，痰少，運動后加重，無感染征象，或經(jīng)長期抗生素治療無效；②用支氣管擴張劑可使咳嗽發(fā)作緩解（此為基本條件）；③肺功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應性；④有個人過敏史或家族過敏史，變應原皮試陽性可作為輔助診斷；⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。長期的呼吸道炎癥性病變，可造成氣道由早起的可逆性改變到晚期的不可逆性重塑，并引起氣道功能下降。本文85例患兒于治療前測定PEF均＜80%，提示氣道功能存在異常。所以一旦確診為CVA，應盡量進行規(guī)范的抗哮喘治療，即吸入支氣管舒張劑和激素，持續(xù)用藥至足夠療程可獲得較好的療效，一般不少于6～8周[5]。

小兒哮喘屬于祖國醫(yī)學咳嗽、哮證、喘證、痰飲等范疇，中醫(yī)學認為，患兒多有先天不足，后天失養(yǎng)，機體虛弱，腠理疏松，衛(wèi)氣不固，不能適應外界氣候環(huán)境變化，易為外邪侵襲，首先犯肺，若反復發(fā)作可波及脾腎，脾虛則運化失調(diào)，積液成痰，痰阻氣道則呼吸不利;腎為先天之本，主納氣，攝納失調(diào)則氣不歸根，從而三臟功能失調(diào)，因此正虛是本病的主要矛盾[6]。治療主要調(diào)理肺脾腎功能，補肺、健脾、益腎，調(diào)治三經(jīng)，側(cè)重益氣、養(yǎng)陰。我院根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，以中醫(yī)治療哮喘的經(jīng)典方劑為基礎，參考吸收名老中醫(yī)的經(jīng)驗，優(yōu)化組方，進行劑型改革，制成中藥口服液，作為醫(yī)院制劑在臨床使用多年，療效頗佳。根據(jù)中醫(yī)分證論治：發(fā)作期熱喘型：麻杏清肺口服液：功能清肺化痰，止咳平喘。肺腎虛弱型：方劑：芪風健中口服液：功能補肺固表。脾氣虛弱型：芪芍健脾口服液:功能益氣養(yǎng)陰，健脾攝精，適用于氣陰兩虛者。

本文85例患兒應用糖皮質(zhì)激素氣霧吸入劑治療8周。治療組43例同時按中醫(yī)辨證分型給予自制中藥口服液治療8周。結(jié)果顯示，治療組、對照組患兒在治療前癥狀評分為4.3±1.9、4.0±1.5；測定的PEF均值低于預計值的80%，二組之間相比較差異無顯著性。治療組、對照組患兒經(jīng)吸入性糖皮質(zhì)激素治療后，咳嗽頻度、日間咳嗽嚴重度、夜間咳嗽嚴重度癥狀評分均持續(xù)下降，癥狀評分差異有顯著性（P＜0.01）。提示ICS吸入治療能持續(xù)改善CVA患兒的咳嗽癥狀。治療組患兒較對照組患兒癥狀評分下降更顯著。差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示治療組患兒在加服中藥后癥狀改善更明顯。CVA患兒經(jīng)ICS吸入治療后，兩組患兒測定的PEF值均持續(xù)升高，PEF值升高有顯著性（P＜0.001）。治療組較對照組患兒PEF升高更顯著。差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示治療組在加服中藥后患兒氣道阻力有更明顯下降，而治療組癥狀評分、PEF值的改變在治療開始的第一周已明顯優(yōu)于對照組。

有研究發(fā)現(xiàn)，哮喘患兒治療3個月后大部分臨床癥狀明顯改善，PEF明顯上升，但全部病例支氣管激發(fā)試驗仍為陽性，治療1年后超過90%的患兒哮喘完全控制、PEF恢復正常，但仍有近80%患兒支氣管激發(fā)試驗為陽性。治療2年后近60%患兒支氣管激發(fā)試驗仍為陽性。故認為雖然經(jīng)過系統(tǒng)的規(guī)范化治療，患兒的癥狀緩解較長時間，但并不意味著支氣管反應性正常，病情緩解之后可能再次出現(xiàn)哮喘癥狀[7]。本研究應用ICS吸入治療的時間為8周，隨訪1年，對照組復發(fā)率為28.57%，提示患兒氣道反應性可能仍較高。中西醫(yī)結(jié)合治療組復發(fā)率為6.98%，遠期復發(fā)率較對照組明顯降低（P＜0.05）。提示中藥對氣道高反應性具有一定的治療作用。中藥對降低氣道反應性的作用，還有待今后更大樣本，更長時間的氣道反應性監(jiān)測性研究。但可以肯定的是，中西醫(yī)結(jié)合治療患兒療程短，遠期復發(fā)率明顯地降低，療效優(yōu)于單用ICS吸入治療組，患兒咳嗽發(fā)作次數(shù)，急診次數(shù)，住院天數(shù)，醫(yī)療花費，家長停工及活動受限天數(shù)，應用ICS、β2-受體激動劑及使用抗生素的天數(shù)均有減少。吸入性糖皮質(zhì)激素治療所帶來的副反應也隨之減少[8]。

ICS吸入聯(lián)合中藥治療，能改善CVA患兒的癥狀評分，提高PEF值，減少復發(fā)。但在臨床上，中小劑量吸入性糖皮質(zhì)激素治療CVA的時間8周，復發(fā)率較高，對癥狀較重的患兒，治療是否需要更長時間，才能取得明顯療效，同時具體停藥時間是否應根據(jù)支氣管反應性正常為指標，從而有效防止復發(fā)；另中藥對氣道高反應性的作用機制還有待進一步研究。

[1]中 華 醫(yī) 學 會 兒 科 分 會 呼 吸 學 組 ,《 中 華 兒 科 雜 志 》編 輯 委 員會.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)[J].中華兒科雜志,2008, 46(2):104-107.

[2]洪 建 國 .兒 童 慢 性 咳 嗽 與 哮 喘 [J].中 華兒 科 雜 志 ,2008,46(11): 819-821.

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Observation of Curative Effection of Fluticasone Propionate Inhalation Combined with Traditional Chinese Medicine Treatment of Children with Cough Variant Asthma Efficacy

ZHU Yi-bing, LIU Hua, ZHOU Yan-ping, SHI Yan, SHEN Qin, YAN Zhu-jun
(Department of Pediatries, Affiliated Shuguang Hospital Baoshan Branch, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201900, China)

ObjectiveObserved integrative efficacy of the treatment of children with cough variant asthma (CVA).Method85 cases who were diagnosed as CVA in Pediatrics of our hospital during 2010.01 to 2011.12 were randomly divided into two groups. Control group cases were treated by fluticasone propionate aerosol (ICS), treatment group cases taked hospital homemade Chinese medicine respectively (Maxing Qingfei oral Liquid, Qifeng Jianzhong Oral Liquid, Qi Shao Jian Pi oral solution), which were based on typing differentiation to traditional Chinese medicine. Course of treatment was 8 weeks. Symptom scores, peak expiratory flow (PEF) values change and 1-year recurrence rate were assessed in two groups during 6 follow-up.ResultScore on symptoms were significantly reduced in both groups (P＜0.01).Peak expiratory flow (PEF) were significantly increased in both groups. 1-year recurrence rate of control group was 28.57%, and was 6..98% in treatment group. The Difference was significantly between control group and treatment group(P＜0.05).ConclusionThe treatment combined ICS inhalation and Chinese medicine can improve the Symptom scores, increase .Peak expiratory flow and reduce 1-year recurrence rate, so this therapy worthy of clinical application.

Cough variant asthma; Fluticasone inhalation; Chinese medicine; Children

R562.2+5

：B

：1671-8194（2013）10-0018-03