胃腸間質(zhì)瘤治療的臨床分析

郭軍勝

（上海金山區(qū)亭林醫(yī)院，上海 201505）

胃腸間質(zhì)瘤治療的臨床分析

郭軍勝

（上海金山區(qū)亭林醫(yī)院，上海 201505）

目的 探討胃腸道間質(zhì)瘤（GISTs）的臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)及診斷、治療。方法 系統(tǒng)研究相關(guān)GISTs患者的治療及病理信息。結(jié)果 臨床表現(xiàn)關(guān)鍵是腹部存在非常明顯的不適現(xiàn)象級(jí)腹部腫塊，在進(jìn)行手術(shù)之前無(wú)法有效確診，都進(jìn)行了手術(shù)治療，另外淋巴結(jié)腫大的共計(jì)3人，確診是增生性改變。腫瘤直徑＜5cm的共計(jì)10人，5～10cm的共計(jì)11人，超過(guò)10cm的共計(jì)2人。在檢查過(guò)程內(nèi)發(fā)現(xiàn)了梭形細(xì)胞，通過(guò)免疫組化染色判斷病情。免疫組化檢測(cè)CD117陽(yáng)性共計(jì)17人，CD34陽(yáng)性共計(jì)12人，但是CD117陽(yáng)性與CD34陽(yáng)性共計(jì)22人。結(jié)論 GISTs術(shù)前確診難度特別高，病理檢查過(guò)程中找到非上皮性梭形細(xì)胞腫瘤來(lái)進(jìn)行判斷，在治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)將切除當(dāng)作關(guān)鍵治療手段。

胃腸間質(zhì)瘤；臨床；治療

胃腸道間質(zhì)瘤發(fā)病率通常情況下比較低，原來(lái)認(rèn)為主要是因?yàn)槠交〕霈F(xiàn)病變?cè)斐傻?，不過(guò)通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)其存在非常明顯的生物學(xué)行為。由于認(rèn)識(shí)水平持續(xù)提高，胃腸間質(zhì)瘤診斷率得到了有效的保障，不過(guò)依舊沒(méi)有產(chǎn)生共用的診治手段。本文通過(guò)對(duì)28例胃腸間質(zhì)瘤患者的臨床特征、診斷和治療進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2010年12月至2012年12月，選擇A醫(yī)院胃腸間質(zhì)瘤患者28例，其中男性15例，女13例。年齡39～78歲，中位年齡55.7歲，所有患者均為初診。

1.2 一般資料

首發(fā)癥狀：腹部出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象的共計(jì)15人，出現(xiàn)消化道出血的共計(jì)9人，出現(xiàn)腹部腫塊的共計(jì)4人。腫瘤所處位置：胃部病變的共計(jì)15人，小腸病變的共計(jì)10人。腫瘤直徑＜5cm的共計(jì)10人，5到10cm的共計(jì)11人，超過(guò)10cm的共計(jì)2人。腫瘤單發(fā)：28例均為單發(fā)。

1.3 臨床診斷

術(shù)前診斷：消化道出血的共計(jì)4人，胃內(nèi)占位共計(jì)10人，小腸占位共計(jì)5人，腹腔內(nèi)占位共計(jì)4人，均無(wú)法確診。消化道出血的患者通常情況下是因?yàn)樾∧c出現(xiàn)病變，在診療過(guò)程中絕大部分通過(guò)胃鏡找到問(wèn)題，其余的通過(guò)B超找到病變位置，小腸病變患者都通過(guò)小腸鏡找到病變位置；腹腔內(nèi)占位患者均通過(guò)B超找到病變位置。

1.4 病理診斷

全部標(biāo)本均要借助甲醛保持穩(wěn)定，采取切片措施，通常能夠發(fā)現(xiàn)梭形細(xì)胞，但是在這個(gè)基礎(chǔ)之上不可以確診。

免疫組化：免疫組化檢測(cè)標(biāo)記抗體酪氨酸激酶受體（CD117）、造血干細(xì)胞抗原（CD34）。一平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）、可溶性酸性蛋白（S100）、結(jié)合蛋白（Desmin）。結(jié)果：CD117陽(yáng)性者17例，CD34陽(yáng)性者12例，CD117陽(yáng)性或CD34陽(yáng)性者22例；SMA陽(yáng)性3例，5100陽(yáng)性1例，無(wú)Desmin陽(yáng)性。

1.5 治療方法

全部患者經(jīng)手術(shù)治療。采取全胃切除手術(shù)的患者有一個(gè)，大多數(shù)切除的共有10人，小腸腸斷切除的共有10人。從所有調(diào)查的患者之內(nèi)，出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)腫大現(xiàn)象的共計(jì)3人，全胃切除的患者共計(jì)2人，進(jìn)行小腸切除的患者共計(jì)3人，在治療完成之后效果良好的患者共計(jì)1人。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

胃腸間質(zhì)瘤是一種消化道結(jié)締組織的間葉源行腫瘤，可能起源于卡哈爾間質(zhì)細(xì)胞（interstitial cell of Cajal），不同于典型的平滑肌及神經(jīng)源性腫瘤。部分研究者表示，按照GISTs能夠出現(xiàn)在不具備Cajal細(xì)胞的網(wǎng)膜及腸系膜等地點(diǎn)，GISTs并非產(chǎn)生自Cajal，主要從間質(zhì)多功能肝細(xì)胞基礎(chǔ)之上產(chǎn)生。GISTs通常情況下保持于50到60歲范圍內(nèi)，通常情況下發(fā)病率保持在1/100000至2/100000，男女發(fā)病率基本一致，原發(fā)病灶通常情況下出現(xiàn)的可能性非常低。其中包括規(guī)模龐大的梭形細(xì)胞和上皮細(xì)胞、混合細(xì)胞型：c-kit蛋白（CD117），巢蛋白（nestin），和蛋白（discoveredonGIST-1，DOG1）。通過(guò)調(diào)查能夠發(fā)現(xiàn)GISTs內(nèi)c-kit基因突變往往保持于通過(guò)外顯子11編碼的膜區(qū)，通?？赡苄员３钟?0%到60%范圍內(nèi)，這個(gè)位點(diǎn)可能性達(dá)到了41.5%。同時(shí)，GIST內(nèi)依舊包括了c-kit基因另外一些病變，其中涵蓋了外顯子9，13，14，15，17，不過(guò)和外顯子11相比存在明顯差距[1-2]。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室內(nèi)得到的診斷價(jià)值通常非常低，另外血紅蛋白減少為非常普遍的，主要由于胃腸間質(zhì)瘤患者消化道出現(xiàn)問(wèn)題，造成一定的貧血現(xiàn)象出現(xiàn)；間質(zhì)瘤沒(méi)有非常明顯的特征，全部患者之內(nèi)，CEA、CA125、CA199都沒(méi)有異常情況，只有一人鐵蛋白比例不斷提升[3]。

輔助檢查中以超聲內(nèi)鏡最佳，特別是對(duì)于上消化道間質(zhì)瘤；在本組病例中有4例患者行超聲內(nèi)鏡檢查，均診斷為“間質(zhì)瘤首先考慮”；但是一般B超檢查無(wú)法有效區(qū)分腫塊形成原因及性質(zhì)，部分情況下將出現(xiàn)誤診；從所有調(diào)查患者之內(nèi)做出常規(guī)B超檢查，都是“胃或小腸占位性病變，性質(zhì)待定”；1例胃體間質(zhì)瘤最終被認(rèn)為“后腹膜腫塊”。所以，超聲內(nèi)鏡能夠在治療過(guò)程中得到普遍的采納。在消化道間質(zhì)瘤治療過(guò)程中，CT發(fā)揮的作用非常突出；從這次分析過(guò)程內(nèi)，部分小腸間質(zhì)瘤患者接受CT檢查，絕大部分是“小腸間質(zhì)瘤首先考慮”[4]。

內(nèi)鏡檢查一般僅能發(fā)現(xiàn)粘膜隆起性改變，且內(nèi)鏡下活檢僅能鉗取正常粘膜上皮，因而不能明確腫塊組織來(lái)源。這些患者從治療過(guò)程中通過(guò)胃鏡確診的共計(jì)7人，通過(guò)小腸境確診的共計(jì)5人，基本上無(wú)法通過(guò)活檢確定病情。

2.3 鑒別診斷及誤診分析

①胃腸道癌：癌起源粘膜上皮層，具體展示于黏膜皺壁遭到了破壞，產(chǎn)生了非常不規(guī)則的病變，管壁出現(xiàn)了明顯變化，非?？赡艹霈F(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②胃腸道腺瘤：胃腸道間質(zhì)瘤，特別為產(chǎn)生了胃間質(zhì)瘤還有胃腺瘤進(jìn)行分辨。③類癌：需與小腸間質(zhì)瘤鑒別，類癌常發(fā)生于小腸和回腸末端，且多引起粘連改變，極少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床可以產(chǎn)生皮膚潮紅、腹瀉、腹痛和哮喘等類癌綜合征。④淋巴瘤：浸潤(rùn)性胃惡性淋巴瘤具體展示于黏膜皺壁出現(xiàn)明顯的調(diào)整，腫塊型通常展示于具備各種各樣的缺損，潰瘍型通常展示于產(chǎn)生各種各樣的盒影，出現(xiàn)胃壁調(diào)整。⑤其他間葉源性腫瘤：和間質(zhì)瘤進(jìn)行區(qū)分的主要為平滑肌源性腫瘤及神經(jīng)源性腫瘤。在影像展示方面往往和GISTs非常類似[5]。

2.4 結(jié)果

胃腸間質(zhì)瘤術(shù)前診斷非常困難，多需要術(shù)后病理檢查才能確診。從所有被調(diào)查患者之內(nèi)所有的患者均非術(shù)前確診，在術(shù)前都依次通過(guò)“胃內(nèi)占位”、“小腸占位”、“腹腔占位”以及“消化道出血”進(jìn)行了細(xì)致分析。從細(xì)致分析之后可能為間質(zhì)瘤，在這種情況下，通過(guò)常規(guī)免疫組化進(jìn)行了確診[6]。病理診斷定性主要依靠CD117陽(yáng)性（圖1）和或CD34陽(yáng)性。第一種呈現(xiàn)了非常明顯的敏感性及特異性。從研究過(guò)程中CD117陽(yáng)性率達(dá)到了73.9%，明顯超過(guò)了CD34陽(yáng)性率，CD117陽(yáng)性和/或CD34陽(yáng)性保持在95.6%的水平。和平滑肌腫瘤及神經(jīng)源性腫瘤的區(qū)分是SMA、S100和Desmin等免疫標(biāo)志物。

圖1 CD117在腫瘤組織中的表達(dá)，胞漿著色者為CD117陽(yáng)性細(xì)胞

3 治療方法

手術(shù)切除為非常關(guān)鍵的醫(yī)療方法，在這個(gè)過(guò)程內(nèi)應(yīng)當(dāng)開(kāi)展快速冰凍檢查。因?yàn)镚ISTs基本上不會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，能夠避免進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。全部患者均進(jìn)行手術(shù)治療，出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大現(xiàn)象的患者共計(jì)3人，剩下的20人沒(méi)有出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大現(xiàn)象。術(shù)后應(yīng)不應(yīng)當(dāng)實(shí)施放化療當(dāng)前依舊沒(méi)有達(dá)成一致共識(shí)，通常表示輔助性放療能夠發(fā)揮的作用比較有限，化療同樣如此，所以在這次調(diào)查過(guò)程中沒(méi)有進(jìn)行化療。肝臟及腹膜為非常普遍的轉(zhuǎn)移部位，假如出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，同樣能夠通過(guò)手術(shù)進(jìn)行控制，不過(guò)效果比較有限[7]。

胃腸間質(zhì)瘤內(nèi)科治療質(zhì)的發(fā)展為分子靶向制劑得到普遍的采納。格列衛(wèi)（甲磺酸伊馬替尼，ST1571）能靶向定位于血小板源性生長(zhǎng)因子受體和干細(xì)胞因子受體，，借助競(jìng)爭(zhēng)性抑制激酶催化中心的三磷酸腺昔結(jié)合位點(diǎn)，抑制酪氨酸激酶的磷酸化，阻斷細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，，有效的降低了血液流動(dòng)速度，推動(dòng)了內(nèi)皮細(xì)胞得到了快速的恢復(fù)。ST1571已成為治療GISTs最主要的靶向分子抑制劑。舒尼替尼是一種多靶向小分子生物抑劑，具有對(duì)血小板源性生長(zhǎng)因子受體、胎肝酪氨酸激酶-3、EJT等強(qiáng)效抑制作用及強(qiáng)大的抗腫瘤及抗血管形成作用。舒尼替尼用于對(duì)甲磺酸伊馬替尼耐藥的胃腸間質(zhì)瘤患者。但目前因?yàn)樵撍巸r(jià)格昂貴，應(yīng)用受限，故本組患者均未接受分子靶向類藥物治療[8]。

4 結(jié) 論

總之，GISTs的預(yù)后與腫瘤大小、核分裂數(shù)、轉(zhuǎn)移、NIH分級(jí)、手術(shù)和甲磺酸伊馬替尼等因素相關(guān)，爭(zhēng)取早診斷、早手術(shù)切除是改善GIST患者生存率的重要手段，甲磺酸伊馬替尼的問(wèn)世開(kāi)辟了GIST分子心算任務(wù)時(shí)受試者的心理發(fā)生一系列的變化，或緊張或焦慮，這些心理情緒相關(guān)的變化都會(huì)對(duì)受試者應(yīng)激測(cè)試任務(wù)時(shí)血壓的變化造成影響，而借助相應(yīng)的訓(xùn)練能夠有效的推動(dòng)患者維持良好的治療心態(tài)，能夠有效的控制患者自身心血管血液動(dòng)力學(xué)變化反應(yīng)。在這個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，充分完善了生物反饋研究結(jié)果數(shù)據(jù)，同時(shí)充分顯示HRVBF能夠有效的維持患者自身治療心理。

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