內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療消化道良性息肉，癌前病變及早期癌的體會(huì)

洪偉勤* 王小忠 彭啟全 黃耀奎

（中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院普外科，廣東 汕頭 515031）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療消化道良性息肉，癌前病變及早期癌的體會(huì)

洪偉勤* 王小忠 彭啟全 黃耀奎

（中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院普外科，廣東 汕頭 515031）

目的 評(píng)價(jià)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療消化道良性息肉（腺瘤樣或增生性），癌前期病變和早期癌的臨床價(jià)值。方法 收集2012年3月至2013年3月，于中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院行ESD術(shù)的100例術(shù)前活檢病理等證實(shí)為食管，食管胃結(jié)合部，胃，結(jié)腸，直腸息肉（腺瘤樣或增生性），不典型增生或早期癌變患者的臨床資料，評(píng)價(jià)ESD手術(shù)治療消化道息肉，癌前病變及早期癌的安全性和療效。結(jié)果 本組100例患者包括消化道息肉（腺瘤樣或增生性）81例，不典型增生15例，早期癌4例， 其中男性54例，女性46例，年齡23～87（62±12）歲。直腸病變12例，結(jié)腸病變54例，胃病變22例，胃食管結(jié)合部病變4例，食管病變8例。病灶直徑0.5～4.0cm。所有患者均順利完成了內(nèi)鏡下切除手術(shù)（1例穿孔較大行腹腔鏡下修補(bǔ)），手術(shù)時(shí)間10～110（中位數(shù)38）min，出血量0～40（中位數(shù)5）mL。其中術(shù)中穿孔3例，術(shù)中出血4例，術(shù)后遲發(fā)性出血3例（通過(guò)保守治療痊愈）。100例患者均接受了隨訪，隨訪時(shí)間1～12個(gè)月，有一例復(fù)發(fā)（低位直腸腺瘤并中度非典型增生，病灶大），后經(jīng)外科手術(shù)治愈，余無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例。結(jié)論 只要掌握合適的病例，ESD治療消化道息肉（腺瘤樣增生性），癌前病變及早期癌具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少等良好的療效和安全性，并能提供完整的病理學(xué)資料。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；消化道；癌前病變；息肉；早期癌

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，在日本，ESD較早用于臨床，且取得較好的臨床療效。在我國(guó)，ESD開展較晚，始于2006年，經(jīng)過(guò)近幾年的不懈努力，目前該技術(shù)已日益成熟，廣泛應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)將我院ESD治療治療消化道息肉（腺瘤樣或增生性），癌前病變及早期癌的一些經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年3月至2013年3月，100例患者包括消化道良性息肉（腺瘤樣或增生性）81例，不典型增生15例，早期癌4例；其中男性54例，女性46例，年齡23～87（62±12）歲。直腸病變12例，結(jié)腸病變54例，胃病變22例和胃食管結(jié)合部病變4例，食管病變8例。病灶直徑0.5～4.0cm。其中低位直腸（據(jù)肛緣7cm以下）病變4例，中高位直腸病變8例。病灶直徑0.5～4.0cm。

表1 各部位病變情況

1.2 方法

①應(yīng)用器械：Olympus-260型主機(jī)，GIFXQ胃鏡，260腸鏡，Olympus超聲內(nèi)鏡，愛爾博內(nèi)鏡工作站及高頻電發(fā)生器，IT刀，HOOK刀，注射針，電圈套器，鈦夾等。②術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)檢查血常規(guī)，凝血功能，生化，心電圖，胸片等，必要時(shí)CT檢查，對(duì)于有癌變病例常規(guī)超聲內(nèi)鏡檢查以判斷浸潤(rùn)深度，病灶必需局限于黏膜層及黏膜下層，肌層及漿膜層完整。常規(guī)內(nèi)鏡檢查，結(jié)合黏膜染色（食管病變常規(guī)行碘染色），窄帶成像（narrow band imaging，NBI），超聲內(nèi)鏡等確定病灶的范圍，性質(zhì)和浸潤(rùn)深度，明確病變是否是ESD適應(yīng)證。③手術(shù)步驟：第一步，標(biāo)記及黏膜下注射。確定病變范圍后，于病灶邊緣約0.5～1.0cm作一周電凝標(biāo)記，然后予黏膜下注射（用5mL靛胭紫+1mL腎上腺素+100mL0.9%生理鹽水混合配制的溶液作為ESD的黏膜下注射的液體），充分抬起病灶。第二步，切開及剝離。于標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣切開黏膜，后進(jìn)行黏膜下剝離，可反復(fù)黏膜下注射，必要時(shí)圈套器協(xié)助切除。創(chuàng)面予止血，必要時(shí)金屬夾夾閉創(chuàng)面。將標(biāo)本展平固定送檢。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)完成情況及并發(fā)癥

所有手術(shù)均成功完成，平均時(shí)間35min，除1例行腹腔鏡下修補(bǔ)外無(wú)中轉(zhuǎn)開腹或中止手術(shù)的病例。4例術(shù)中有不同程度的出血，分別應(yīng)用熱活檢鉗鉗夾止血，去甲腎上腺素鹽水沖洗，APC止血，鈦夾夾閉等處理，都成功止血。術(shù)中3例出現(xiàn)穿孔，1例行腹腔鏡下修補(bǔ)，余2例予鈦夾順利夾閉，術(shù)后禁食，胃腸減壓，抗感染等治療而愈。術(shù)后3例出現(xiàn)消化道出血，1例胃食管結(jié)合部中度非典型增生病例，術(shù)后第一天胃管引出暗紅色血性胃液約300mL，查血常規(guī)HB98 g/L（術(shù)前HB112 g/L），經(jīng)加強(qiáng)制酸，止血等處理后愈。另2例為胃竇及結(jié)腸ESD術(shù)后出血患者，出血量不大，皆經(jīng)保守治療后愈。

2.2 術(shù)后病理及隨訪

術(shù)后病理，切除面積最大的為4.0cm×3.0cm，最小的為0.5cm，常規(guī)病理1例食管黏膜內(nèi)鱗癌（直徑2.5cm），1例結(jié)腸黏膜內(nèi)腺癌（直徑2.5cm，有蒂），2例直腸類癌（直徑1.0及1.2cm，超聲內(nèi)鏡示腸壁固有肌層完整，腹部皆行增強(qiáng)CT未發(fā)現(xiàn)肝臟等有轉(zhuǎn)移灶，腹腔淋巴結(jié)無(wú)腫大），15例為中-重度非典型增生，余為良性息肉（腺瘤樣或增生性）。

隨訪1～12個(gè)月，有一例術(shù)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)（ESD術(shù)前情況：距肛4～7.5cm，中度非典型增生，且達(dá)腸腔1/3圈），后經(jīng)外科經(jīng)肛門切除而愈，隨訪至今半年無(wú)復(fù)發(fā)。余病例隨訪未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

3 討 論

外科手術(shù)是治療胃腸道早期癌的傳統(tǒng)方法，但它破壞了胃腸道的正常解剖結(jié)構(gòu)，影響了其生理功能，手術(shù)創(chuàng)傷大，且并發(fā)癥發(fā)生概率大，恢復(fù)慢。隨著目前國(guó)際上對(duì)于ESD治療消化道腫瘤的認(rèn)識(shí)的逐漸深入，其療效和安全性也已逐漸被廣大的臨床醫(yī)師所認(rèn)可。由于人體各個(gè)部位的解剖結(jié)構(gòu)不同，因此消化道各部位ESD的適應(yīng)癥也不同。在日本，ESD已被確立為上消化道早期腫瘤內(nèi)鏡切除的標(biāo)準(zhǔn)方法，Gotoda等[1]認(rèn)為，ESD對(duì)早期胃癌的適應(yīng)證是：①無(wú)潰瘍的分化型的黏膜內(nèi)癌，不論大小。②合并有潰瘍的分化型的黏膜內(nèi)癌，腫瘤直徑＜3cm。③sm1浸潤(rùn)分化型腺癌，無(wú)潰瘍發(fā)生，無(wú)淋巴及血行轉(zhuǎn)移，直徑＜3cm。④低分化型黏膜內(nèi)癌，無(wú)潰瘍發(fā)生，直徑＜2cm。對(duì)于食管，F(xiàn)ujishiro等提出其施行ESD的適應(yīng)證為：高或中分化的早期食管癌，無(wú)血管及淋巴管浸潤(rùn)，浸潤(rùn)深度為m1～sm1。大腸癌因其獨(dú)特的病理學(xué)和特殊的組織結(jié)構(gòu)特征，目前應(yīng)用ESD治療的適應(yīng)證仍存在爭(zhēng)議。

ESD治療的主要并發(fā)癥是出血，穿孔。Fujishiro等[2]報(bào)道應(yīng)用ESD治療胃部腫瘤患者，術(shù)中出血率為3.4%，術(shù)后再出血6.2%。Yamamoto等[3-4]報(bào)道ESD穿孔的發(fā)生率為0%～8%，姚禮慶等[5]報(bào)道ESD穿孔的發(fā)生率為11.4%（4/35）。

本組病例中有3例術(shù)中出現(xiàn)胃腸道穿孔，穿孔率為3%，2例應(yīng)用鈦夾順利夾閉，另1例因穿孔較大，無(wú)法夾閉，改為腹腔鏡下修補(bǔ)，順利，術(shù)后恢復(fù)好。術(shù)中有4例有不同程度的出血，出血發(fā)生率為4%，較多者出血量約為40mL，應(yīng)用去甲腎上腺素鹽水沖洗，熱活檢鉗鉗夾止血，APC止血，鈦夾夾閉等處理，都成功止血，術(shù)后留置胃管胃腸減壓，禁食，應(yīng)用制酸，止血藥等處理，恢復(fù)好。術(shù)后有三例出現(xiàn)遲發(fā)性出血，發(fā)生率為3%，都于術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)，其中一例出血較多，為胃食管結(jié)合部中度非典型增生病例，于術(shù)后第1天胃管引出暗紅色血性胃液約300mL，查血常規(guī)HB98 g/L（術(shù)前HB112 g/L），經(jīng)加強(qiáng)制酸，止血等處理后愈。另2例為胃竇及結(jié)腸ESD術(shù)后出血患者，出血量不大，皆經(jīng)保守治療后愈。我們認(rèn)為，為防止及減少術(shù)中出血，術(shù)前應(yīng)用黏膜下注射腎上腺素鹽水，術(shù)中出血隨時(shí)處理，剝離過(guò)程中出血，可用去甲腎上腺素鹽水沖洗，小血管可予燒灼，電凝，必要時(shí)鈦夾夾閉等處理，術(shù)中予徹底止血，同時(shí)可預(yù)防術(shù)后出血。術(shù)后注意觀察生命征，胃管引流情況，血色素水平等變化，如有出血時(shí)予及時(shí)處理，如保守治療無(wú)效可再次內(nèi)鏡下止血。

病例中尚有1例術(shù)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，病理為直腸腺瘤并部分腺體中度非典型增生。因病灶大，位于低位直腸處，ESD操作時(shí)顯露及操作困難，故易殘留及復(fù)發(fā)。余患者，包括早期癌患者未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

目前，ESD治療爭(zhēng)議較大的是有癌變的需不需要行淋巴清掃。對(duì)于早期癌變者，傳統(tǒng)采用外科切除+淋巴結(jié)清掃，但很多研究示術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常為陰性，Abe等[6]研究指出予標(biāo)記前哨淋巴結(jié)，可了解腹腔淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，是否需要進(jìn)一步的外科手術(shù)。ESD+腹腔淋巴結(jié)清掃可避免消化道的切除、重建，可最大限度保留消化道的功能，提高生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步的研究[7-9]。

總之，只要掌握合適的病例，ESD治療消化道息肉（腺瘤樣或增生性），癌前病變及早期癌具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少等良好的療效和安全性，并能提供完整的病理學(xué)資料。但缺點(diǎn)是技術(shù)難度較大，手術(shù)時(shí)間有的較長(zhǎng)，有一定的出血和穿孔發(fā)生率，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師開展。對(duì)于有癌變患者，必要時(shí)需加淋巴結(jié)清掃（可行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)），術(shù)后仍需進(jìn)一步密切隨訪觀察。由于ESD應(yīng)用于臨床的時(shí)間較短，仍需進(jìn)一步的臨床隨訪等資料來(lái)評(píng)估其ESD治療的指征[10]。

[1] Gotoda T,Iwasaki M ,Kusano C,et al.Endoscopic resection of early gastric cancer treatde by guideline and expanded National Cancer Centre criteria [J]. Br J Surg,2010,97(6):868-871.

[2] Fujishiro M. Endoscopic submucosal dissection for stomach neoplasms[J]. World J Gastroenterol,2006,12(32):5108-5112.

[3] Yamamoto H, Kawata H, Sunada K ,et al.Success rate of curative endoscopic muconsal resection with circumferential mucosal incision assistde by submucosal injection of sodium hyaluronate [J ].Gastrointest Endosc,2002,56(4):507-512.

[4] Miyamoto S,Muto M,Hamamoto Y,et al. A new technique for endoscopic mucosal resection with an insulated-tip electrosurgical knife improves the completeness of resection of intramucosal gastric neoplasms [J]. Gastrointest Endosc,2002,55(4):576-581.

[5] 姚禮慶,周平紅.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2009.

[6] Abe N ,Mori T,Takeuchi H,et al. Lapoaroacopic lymph node dissection after endosopic submucosal. a novel and minimally invasive approach to treating early stage gastric cancer[J]. Am J Surg,2005,190(3):496-503.

[7] 周平紅,姚禮慶.內(nèi)鏡黏膜切除及黏膜下的剝離術(shù)操作方法和技巧[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2007,10(4):316-318.

Endoscopic Submucosal Dissection （ESD） in the Therapy of Gastrointestinal Benign Polyps, Precancerous Lesions and Early Cancer

HONG Wei-qin, WANG Xiao-zhong, PENG Qi-quan, HUANG Yao-kui
(Deprtment of General Surgery, Affiliated Shantou Hospital, Sun Yat-sen University, Shantou 515031, China)

Objective To evaluate the clinical value of endoscopic submucosal dissection (ESD) in the therapy of benign gastrointestinal polyps (adenomatous or hyperplastic), pre-cancerous lesions and early cancer. Methods Clinic datas were collected retrospectively in 100 patients with a preoperative biopsy confirmed the esophagus, esophagogastric junction, stomach, colon, rectum polyps (adenomatous or hyperplasia), atypical hyperplasia or early cancer, who underwent ESD surgery in Affiliated Shantou Hospital of Zhongshan university from March 2012 to March 2013. Evaluate safety and efficacy of the ESD surgical therapy in gastrointestinal polyps, precancerous lesions and early cancer. Results Of the 100 patients, including 81 cases of gastrointestinal polyps (adenomatous or hyperplastic), 15 cases of atypical hyperplasia, 4 cases of early cancer. 54 males and 46 females, age range from 23 to 87 (62±12)years. Rectal lesions in 12 cases, 54 cases of colon lesions, 22 cases of gastropathy, 4 cases of the gastroesophageal junction lesions, 8 cases of esophageal lesions. Lesion diameter was 0.5- 4.0cm. All patients successfully

endoscopic resection (one case with large perforation received laparoscopic repair). The operation time was 10-110 (median38) mins, the blood loss was 0～40(median5)mL. Intraoperative perforation in 3 cases, blood loss in 4 cases, 3 cases of delayed bleeding (conservative treatment cured). 100 patients received follow-up of 1-12 months, one case which get recurrence (low rectal adenoma with moderate atypical hyperplasia) received surgical cure, no other cases of recurrence or metastasis. Conclusion For the appropriate cases, ESD in the treatment of gastrointestinal polyps (adenomatous or hyperplastic), precancerous lesions and early carcinoma was painless, faster recovery, fewer complications. It was effective, safe and can provide the pathology datas.

Endoscopic submucosal dissection; Gastrointestinal; Benign Polyps; Precancerous lesions; Early Cancer

R735

B

1671-8194（2013）19-0058-03

*通訊作者：E-mail： hongweiqinhwq@126.com