經橈動脈冠脈介入治療中橈動脈痙攣發(fā)生的相關因素

鄭望，魏易洪，鄧兵，周端，李廣浩

隨著介入治療技術的不斷發(fā)展以及器械的不斷更新，經橈動脈冠狀動脈介入治療（transradial coronary intervention，TRI）已成為冠心病介入治療中首選或占絕對多數(shù)的途徑［1-3］。但橈動脈較股動脈內徑小，易發(fā)生橈動脈痙攣（radial artery spasm，RAS），可于術中或術后短時間內突然發(fā)作且難以預測，并能引起穿刺失敗、患肢疼痛、內膜損傷、橈動脈閉塞和手術時間延長，甚至無法順利完成介入治療［4］。本研究通過對臨床病例的回顧性分析，探討TRI中RAS發(fā)生的相關危險因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2012年1月—2013年4月在我院行橈動脈途徑冠脈介入術患者293例。納入標準：Allen試驗陽性。排除標準：①橈動脈穿刺失敗及需要更換股動脈入路；②有前臂外傷、截肢患者；③有癥狀性外周血管疾病、雷諾綜合征。

1.2 方法

1.2.1 手術操作所有患者用統(tǒng)一操作技術標準行橈動脈入路介入術，均由經驗豐富介入醫(yī)師完成，選用TERUMO公司的橈動脈穿刺套件，利多卡因局部麻醉后以Seldinger法行右橈動脈穿刺，置入5 F動脈鞘管后進行冠狀動脈造影及相應介入治療。

1.2.2 RAS判斷標準［5］①前臂持續(xù)疼痛；②導絲或導管操作時有疼痛反應；③導絲或導管送引不暢、轉動困難；④回撤導管或鞘管時疼痛；⑤導管或鞘管回撤時阻力較大。上述5項中達到2項或2項以上時即為臨床RAS。對患者行橈動脈造影，如存在中度或重度管腔縮?。ā?0%）即可確認為RAS。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料用頻數(shù)（頻率）表示。計量資料方差齊并符合正態(tài)分布采用t檢驗或單因素方差分析，不符合正態(tài)分布用秩和檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗。多因素分析用Logistic回歸分析方法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基礎資料

共納入293例患者，根據(jù)是否發(fā)生RAS分成RAS組（59例）和非RAS組（234例），兩組臨床基礎資料比較見表1，其中性別、身高、體重、體重指數(shù)、糖尿病、吸煙、高脂血癥患者的比率組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。RAS更多見于女性、糖尿病、高脂血癥及吸煙患者。

表1 RAS組與非RAS組患者基礎資料比較

2.2 手術結果

在橈動脈鞘管置入過程中，有106例（36.1%）患者發(fā)生中度至重度前臂持續(xù)性疼痛，其中RAS組38例，非RAS組68例。59例（20.1%）在介入診療過程中發(fā)生RAS（圖1）。橈動脈路徑動脈造影顯示有61例（20.8%）存在高位橈動脈、動脈迂曲或動脈環(huán)等解剖異常，其中RAS組23例，非RAS組38例。RAS組與非RAS組手術特征比較見表2，其中冠脈病變程度兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而前臂痛、橈動脈路徑異常兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

圖1 經橈動脈途徑行冠脈造影術中發(fā)生嚴重橈動脈痙攣（A箭頭，B箭頭為6 F橈動脈血管鞘管）

表2 RAS組與非RAS組手術體征及結果比較

2.3 RAS的危險因素

多元Logistic回歸分析顯示性別、吸煙、高脂血癥、術中前臂痛、橈動脈路徑異常為RAS發(fā)生的獨立預測因素，盡管兩組間體重指數(shù)有統(tǒng)計學差異，但經Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)體重指數(shù)對痙攣發(fā)生無影響。分析發(fā)現(xiàn)女性患者發(fā)生RAS的風險是男性的3.0倍，吸煙者RAS的風險增加3.8倍，高脂血癥者RAS的風險增加2.8倍，橈動脈路徑異常者增加3.5倍，中重度前臂疼痛者RAS風險增加5.3倍（表3）。

表3 RAS相關因素

3 討論

1989年，Campeau［5］首創(chuàng)經皮穿刺橈動脈進行冠脈造影，1992年Kiemenij等［6］報道了首例TRI手術。20余年來，TRI由于對患者損傷小、血管并發(fā)癥少、不必強制臥床等優(yōu)點，已被廣泛應用于臨床冠心病介入治療。但由于橈動脈直徑較細，血管壁主要分布α1腎上腺素能受體，交感神經興奮時血液循環(huán)中兒茶酚胺水平增加后易導致RAS的發(fā)生［7］。

本研究中，我們發(fā)現(xiàn)女性、高脂血癥、吸煙史、橈動脈途徑解剖異常和術中中重度前臂疼痛與RAS發(fā)生有關。其中女性患者容易發(fā)生RAS，可能與女性橈動脈更細小有關［8］。李小龍等［9］也發(fā)現(xiàn)在橈動脈同一內徑組內男女之間痙攣積分并無差異。這提示我們在手術中，對于女性患者操作時更需耐心和適當使用血管擴張劑。而高脂血癥和吸煙可能與它們損傷血管內皮細胞，引起血管舒張功能異常，與RAS的發(fā)生有關，具體機制還需進一步研究。血管解剖異?？赡芤才cRAS的發(fā)生有關，前臂動脈解剖變異常會造成橈動脈穿刺成功后導絲和導管無法順利送至升主動脈，導致建立橈動脈入路失敗。橈動脈迂曲、高位橈動脈、副肱動脈、橈-尺動脈環(huán)以及鎖骨下動脈和頭臂干迂曲是相對常見的變異類型。也有學者認為手術操作不當是導致RAS發(fā)生的重要原因，如術者經驗不足，術中反復穿刺橈動脈、或選用的導管外徑過大及動作粗暴等都可引起橈動脈痙攣［10］。這些結論提示我們，在TRI術中針對易發(fā)生RAS的患者應作好充分術前評估，術中輕柔操作，在發(fā)生術中前臂疼痛時及時采取相應措施，以避免RAS的發(fā)生。

此外，有研究報道橈動脈直徑細小、動脈粥樣硬化、導絲進入血管分支、套管直徑過大、交換導管次數(shù)增多、女性、低齡、低體重、糖尿病、第1次穿刺失敗等都是RAS的高發(fā)因素［11］。這與我們的研究結果略有不同，其中糖尿病在本次研究中我們未發(fā)現(xiàn)明顯差異，這些可能與本次選取的樣本量較少、病例來源較為單一有關。相信隨著學者們研究的不斷深入和臨床數(shù)據(jù)的積累，會得到更多和更完善的研究結論。

［1］Jolly SS，Amlani S，Hamon M，et al.Radial versus femoral access for coronary angiography or intervention and the impact on major bleeding and ischemic events：a systematic review and meta-analysis of randomized trials［J］.Am Heart J，2009，157：132-140.

［2］Louvard Y，Lefevre T，Allain A，et al.Coronary angiography through the radial or the femoral approach：The CARAFE study［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2001，52：181-187.

［3］Vorobcsuk A，Kónyi A，Aradi D，et al.Transradial versus transfemoral percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction Systematic overview and meta-analysis［J］.Am Heart J，2009，158：814-821.

［4］孫萬峰，董志峰，張國培，等.不同入路行冠脈造影術的臨床比較［J］.介入放射學雜志，2010，19：413-416.

［5］Campeau L.Percutaneous radial artery approach for coronary angiography［J］.Cathet Cardiovasc Diagn，1989，16：3-7.

［6］Kiemenij F，Laarman GJ，de Melker E，et al.Transradial artery coronary angiopkasty.Am Heart J，1999，129：1-7.

［7］He GW.Arterial grafts for coronary surgery：vasospasm and patency rate［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2001，121：431-433.

［8］He GW，Yang CQ.Characteristics of adrenoceptors in the human radial artery：clinical implications［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1998，115：1136-1141.

［9］李小龍，張斌，李新建，等.橈動脈痙攣209例相關因素的分析［J］.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，05：1983-1987.

［10］Mamas M，D’Souza S，Hendry C，et al.Use of the sheathless guide catheter during routine transradial percutaneous coronary intervention：a feasibility study［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2010，75：596-602.

［11］Chen CW，Lin CL，Lin TK，et al.A simple and effective regimen for prevention of radial artery spasm during coronary catheterization［J］.Cardiology，2006，105：43-47.