新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎的護理干預

馮建英 黎肖瓊

（江門市婦幼保健院兒科，廣東 江門 529000）

新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎的護理干預

馮建英 黎肖瓊

（江門市婦幼保健院兒科，廣東 江門 529000）

目的 探討新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的相關(guān)因素以及護理干預對策。方法 回顧分析我院近 5 年時間內(nèi)在 NICU 內(nèi)的利用呼吸機治療的 98 例危重新生兒的臨床資料。結(jié)果 VAP 發(fā)生率為 46.94%；VAP 與胎齡、出生體質(zhì)量呈負相關(guān)，與 MV 時間、氣管內(nèi)吸痰的頻度、插管次數(shù)、MV 次數(shù)正相關(guān)（P ＜ 0.01）；病原菌主要是耐藥性條件致病菌，以革蘭陰性桿菌為主（80.39%），革蘭陽性球菌次之（13.73%）；多次上機者還培養(yǎng)出 2 株真菌；并發(fā) VAP 與否明顯影響治愈率（P ＜ 0.05）。結(jié)論 VAP 與胎齡、出生體質(zhì)量、MV 時間、氣管內(nèi)吸痰的頻度、插管次數(shù)、MV次數(shù)密切相關(guān)；耐藥性條件致病菌是主要致病菌；綜合護理干預對新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎的治療至關(guān)重要。

】新生兒；呼吸機相關(guān)性肺炎護理

新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是機械通氣最常見的并發(fā)癥，往往導致患兒呼吸衰竭不能糾正，也是難以撤離呼吸機的主要原因，嚴重者甚至造成患兒死亡。因此，如何有效預防VAP成為了新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）醫(yī)護工作者的重要研究課題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2000年1月至2005年12月期間NICU應用呼吸機治療的98例危重新生兒作為研究材料，其中男64例，女34 例，胎齡28～42+6周，出生體質(zhì)量860～4760g。

1.2 機械通氣方法

采用Bear 750或Newborn 100，按照《實用新生兒學》標準[1]，全部經(jīng)口插管，氣管插管需于30s內(nèi)在無菌條件下操作完成，使用從間歇指令通氣過渡到持續(xù)呼吸道正壓通氣或直接撤機的方法。同時調(diào)節(jié)并維持呼吸機參數(shù)為：SaO285%以上，PaO2＞8.0Kpa，PaCO2＜6.67Kpa。上機期間須加強氣道護理，做到：①2～4h氣道濕化、吸痰、翻身、拍背1次；②呼吸機管道每天更換1次；③插管1周以上更換氣管插管。

1.3 患者在接受機械通氣治療48h后如出現(xiàn)

①血白細胞增多；②氣管支氣管出現(xiàn)膿性分泌物；③胸部X線片出現(xiàn)新的或進行性肺浸潤影；④發(fā)熱等癥狀，則按照VAP臨床診斷標準[2]進行診斷。本組通過病原學檢查和呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果共同分析，發(fā)現(xiàn)并發(fā)VAP共46例。

1.4 在無菌條件下留取呼吸機撤機時氣管導管末端的呼吸道分泌物作培養(yǎng)物。

1.5 統(tǒng)計學方法

用χ2檢驗對各研究因素進行比較。

2 結(jié) 果

2.1 VAP發(fā)生率

98例機械通氣患兒中，發(fā)生VAP46例，發(fā)生率為46.94%，46例共發(fā)生VAP62次。

2.2 VAP的相關(guān)因素

見表1。

表1 VAP的相關(guān)因素

2.3 本組62份標本呼吸道分泌物經(jīng)搖床培養(yǎng)后，在極低出生體質(zhì)量兒第2次上機后檢測出病原菌51株，其中革蘭陰性桿菌41例（80.39%）；革蘭陽性球菌7例（13.73%）；真菌2例（3.92%），總陽性率為82.26%

2.4 轉(zhuǎn)歸

46例VAP中，治愈29例（治愈率為63.04%），放棄11例，死亡6例。未并發(fā)VAP者52例中，治愈44例（治愈率84.62%），放棄6例，死亡2例。二者比較χ2=5.98，P＜0.05。

3 討 論

3.1 據(jù)有關(guān)文獻分析，VAP是一種常見的院內(nèi)感染。本文資料顯示本組病例中VAP發(fā)生率46.94%，并發(fā)VAP以及沒有并發(fā)VAP兩組機械通氣的患兒治愈率存在著顯著差異。以上表明VAP是機械通氣救治危重新生兒治愈率的重要影響因素之一。

3.2 VAP的相關(guān)因素

3.2.1 據(jù)表1分析：①機械通氣時間長短和VAP的發(fā)生率呈正比，機械通氣時間越長，VAP的發(fā)生率越高；反之，機械通氣時間越短，VAP的發(fā)生率越?。虎贛V 2次以上者VAP發(fā)生率達100%，發(fā)生率顯著高于MV1次者；③呼吸機插管兩次以上成功者VAP發(fā)生率明顯高于插管1次成功者；④胎齡越小，VAP的發(fā)生率越高；⑤新生兒出生體質(zhì)量越低，VAP的發(fā)生率越高。以上幾點可提示出免疫功能的高低和肺的成熟度與VAP的發(fā)生率有較大關(guān)系。氣管內(nèi)吸引≥8次/d，產(chǎn)生VAP概率越高。由此可見：VAP與胎齡、出生體質(zhì)量、MV時間、氣管內(nèi)吸痰的頻度、插管次數(shù)、MV次數(shù)等因素密切相關(guān)，侵入性治療時間越長、操作越多呼吸道感染機會越大。

3.2.2 通過對在呼吸機撤機時收集到的本組病例的氣管導管末端呼吸道分泌物的培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)：共有51株耐藥性條件病原菌（陽性率82.26%），所有的致病菌主要屬于革蘭陰性桿菌，革蘭陽性球菌表皮葡萄球菌數(shù)量次之；此外，在多次插管、長時間上機通氣的危重患兒的呼吸道分泌物中還培養(yǎng)出2株白色念珠菌，這可能因長期、廣泛使用高效廣譜抗生素從而使菌群失調(diào)，進而導致革蘭陽性球菌耐藥性增高。

3.3 VAP的護理干預對策

3.3.1 加強NICU管理，做好消毒隔離：室溫控制在24～28℃，相對濕度55%～65%。保持病房清潔，使用空氣過濾凈化機持續(xù)凈化空氣，地面、物體表面每日用0.5%速消凈清潔2次。衣物按需要更換送洗和消毒。搶救物品分類放置，嚴格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。每月空氣培養(yǎng)1次，采樣檢查結(jié)果必須符合衛(wèi)生學標準（空氣細菌總數(shù)≤200cfu/cm2，物體表面涂物細菌總數(shù)≤5cfu/cm2），無致病菌檢出。限制探訪。

3.3.2 患兒置于遠紅外線輻射式搶救臺或暖箱內(nèi)保暖，監(jiān)測體溫。監(jiān)測生命體征，每2h記錄1次，計算24h出入量。每天測體質(zhì)量。敏銳觀察通氣狀況，及時發(fā)現(xiàn)病情惡化、脫管、堵管、機械故障情況，協(xié)助醫(yī)師排除通氣障礙。

3.3.3 接觸患兒前后洗手，操作時堅持戴口罩。所有操作嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

3.3.4 加強呼吸環(huán)路、氣道的管理：每天清潔空氣過濾網(wǎng)，更換呼吸機管道及濕化器。換下的呼吸機管道先用清水沖洗干凈、晾干，然后放入福爾馬林熏箱消毒4～6h，備用。吸入氣通過濕化器持續(xù)蒸汽加溫濕化，濕化器溫度設(shè)定為35℃，及時傾倒水陷阱內(nèi)積水。定期翻身拍背，根據(jù)呼吸道分泌物情況合理進行氣道濕化、吸痰，并記錄患兒吸痰耐受情況及痰液性狀和量。氣道沖洗吸痰因人而異。操作熟練、準確到位，力求一次成功，減少不必要的侵入性操作，動作輕柔，嚴格遵循無菌原則[3-4]。

3.3.5 做好口腔護理：每日用生理鹽水洗口3次，上機1周以上每天用制霉菌素溶液洗口2次。

3.3.6 營養(yǎng)支持治療：一是開展全部或部分靜脈營養(yǎng)治療以保證熱卡供應充足；二是予血漿、丙種球蛋白增強主動免疫功能。

3.3.7 積極治療原發(fā)病，嚴格把握氣管插管及呼吸機治療和撤機的指征，機械通氣者定期做痰培養(yǎng)。

3.3.8 合理應用抗生素。

[1]金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:470.

[2]曹毅民,郭在晨.呼吸機相關(guān)性肺炎的診斷技術(shù)[J].中華兒科雜志,2002,40(7):426-428.

[3]楊慶南,朱建新.新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床分析[J].臨床兒科雜志,2002,20(8):475-477.

[4]袁天明,俞惠民.新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素的對照研究[J].中華急診醫(yī)學雜志,2004,13(4):257-260.

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