改良翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉的療效分析

李海威 李元元 孫曉萍 戎智婷 高延慶 朱冬梅

（鄭州人民醫(yī)院卓美眼科，河南 鄭州 450000）

改良翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉的療效分析

李海威 李元元 孫曉萍 戎智婷 高延慶 朱冬梅

（鄭州人民醫(yī)院卓美眼科，河南 鄭州 450000）

目的 評(píng)估改良后的翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的臨床效果。方法 選取 48 例 51 眼原發(fā)性翼狀胬肉患者，隨機(jī)分為兩組，A 組（25 眼）行改良的胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，B 組（26 眼）行經(jīng)典的胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)。術(shù)后隨訪(fǎng) 12個(gè)月，比較兩組術(shù)后角膜上皮愈合時(shí)間以及翼狀胬肉復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 A 組 1 眼翼狀胬肉復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為 4.0%；B 組 2 眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為 7.7%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；角膜上皮愈合時(shí)間 A 組短于 B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。結(jié)論 探索治療胬肉一種新的手術(shù)方式，具有復(fù)發(fā)率更低，術(shù)后患者恢復(fù)快、主覺(jué)癥狀輕等優(yōu)點(diǎn)。

翼狀胬肉；手術(shù)；角膜緣干細(xì)胞移植

翼狀胬肉是一種常見(jiàn)的結(jié)膜病變。近來(lái)的研究表明[1-2]，環(huán)境因素刺激如強(qiáng)烈的光線(xiàn)照射等，可造成Bowman膜及角膜淺層蛋白質(zhì)的變性，并堆積于角鞏膜緣，形成隆起，隆起部位的粘蛋白減少，進(jìn)而造成淚膜的變薄，從而發(fā)生表面干燥和缺氧，引起角膜新生血管形成及增生，并使纖維血管組織增殖，臨床上表現(xiàn)為翼狀胬肉的進(jìn)行性生長(zhǎng)。其治療以手術(shù)為主，為了尋找一種理想的手術(shù)方式，自2010年7月以來(lái)，筆者分別改良后的翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)和經(jīng)典的胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療原發(fā)性翼狀胬肉48例51眼進(jìn)行追蹤觀(guān)察，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2010年7月至2011年8月原發(fā)性翼狀胬肉要求手術(shù)48例51眼，男28例，女20例，年齡30～69（平均59.5）歲。靜止期31眼，進(jìn)展期20眼，進(jìn)展期患者術(shù)前均點(diǎn)佳名眼液1周，4次/天，以控制炎癥。胬肉進(jìn)入角膜緣內(nèi)2～5mm不等，術(shù)中測(cè)量所有胬肉頸部與角膜緣相連的基底寬度均＜3mm。所有患者均簽訂知情同意書(shū)，隨機(jī)選將51眼分為兩組，分別行改良后的胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)和經(jīng)典的胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，兩組患者年齡、性別、胬肉侵入度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前眼科常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌。術(shù)前2d患眼滴佳名眼液每日3次。

1.2.2 A組手術(shù)方式

以0.4%奧布卡因滴眼液點(diǎn)眼3次，2%利多卡因加少許腎上腺素注入胬肉體部結(jié)膜下，沿胬肉上、下緣剪開(kāi)球結(jié)膜，鈍性分離球結(jié)膜與其下增生變性組織，于半月皺襞外約1mm處剪除已分離的表層結(jié)膜。逆行分離胬肉與鞏膜、角膜的粘連，并剪除分離的變性之結(jié)膜與筋膜組織，充分刮凈角膜表面的胬肉組織及角鞏膜緣的變性血管組織。同眼，上方取帶角膜緣干細(xì)胞之窄條帶球結(jié)膜移植片，長(zhǎng)度視切除范圍而定，寬約2mm。植片角膜緣對(duì)移植區(qū)角膜緣，用10-0尼龍線(xiàn)將植片間斷縫合固定，在其后方保留2～3mm的無(wú)結(jié)膜區(qū)，使手術(shù)切除的結(jié)膜創(chuàng)口與自體移植結(jié)膜組織不接觸，而是將兩者的邊緣自行縫合于鞏膜表面；角膜緣不縫合，上方取材部位亦不作處理。

1.2.3 B組手術(shù)方式

胬肉切除后，于術(shù)眼上方取帶角膜緣干細(xì)胞的球結(jié)膜移植片，植片大小視胬肉切除術(shù)后缺損區(qū)而定。植片角膜緣對(duì)術(shù)區(qū)角膜緣，用10-0尼龍線(xiàn)將植片間斷縫合固定，手術(shù)切除的結(jié)膜創(chuàng)口與自體移植結(jié)膜組織吻合，角膜緣不縫合，取材部位不作處理。

1.3 術(shù)后處理及隨訪(fǎng)

兩組術(shù)畢，結(jié)膜下均注射抗生素、涂抗生素眼膏后，術(shù)眼包扎，第2天換藥并涂眼膏，此后開(kāi)放點(diǎn)眼，滴佳名眼液，4次/日，約3周后減為3次/日，1個(gè)月后停藥。術(shù)后8d拆線(xiàn)。兩組的隨訪(fǎng)觀(guān)察時(shí)間為：術(shù)后1、2周；1、3、6、12個(gè)月。術(shù)后觀(guān)察患者不適癥狀、角膜上皮愈合時(shí)間以及胬肉復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料兩樣本比較采用t檢驗(yàn)法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1個(gè)月結(jié)膜角膜平滑，無(wú)新生血管及局部增生為治愈；結(jié)膜充血、局部組織增生變厚、角膜創(chuàng)面新生血管及纖維組織侵入為復(fù)發(fā)。

2.2 角膜上皮愈合情況

術(shù)后3個(gè)月內(nèi)兩組患者均隨診，術(shù)后初期均出現(xiàn)輕重不等的結(jié)膜充血、異物感、畏光、流淚等不適癥狀。A組平均（1.9±0.23）d，B組平均（2.2±0.36）d角膜上皮修復(fù)，A組愈合時(shí)間略短于B組，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.02，P＜0.05）。

2.3 復(fù)發(fā)情況

A術(shù)式有1例年輕患者（28歲），術(shù)后2周出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，B術(shù)式有2例（分別為47歲、53歲），術(shù)后半年出現(xiàn)復(fù)發(fā)，追問(wèn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)此2例復(fù)發(fā)患者過(guò)早參加戶(hù)外作業(yè)（表1）。

表1 不同手術(shù)方式與復(fù)發(fā)率的關(guān)系

2.4 并發(fā)癥

除了個(gè)別出現(xiàn)程度不等的結(jié)膜充血、異物感、畏光、流淚等不適癥狀，隨著結(jié)膜及角膜上皮的修復(fù)，癥狀逐漸消失。兩組患者術(shù)后均無(wú)感染、角鞏膜潰瘍、植片壞死及脫落、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和復(fù)視等并發(fā)癥。

3 討 論

眾所周知，翼狀胬肉的術(shù)后復(fù)發(fā)問(wèn)題一直困擾著臨床醫(yī)師。為了減少?gòu)?fù)發(fā)，很多臨床醫(yī)師主張胬肉切除術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素，但有文獻(xiàn)報(bào)道絲裂霉素存在風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致：鞏膜壞死、虹膜炎、白內(nèi)障、角膜水腫、角膜溶解及眼內(nèi)炎[3-4]。由于再次手術(shù)難度及再?gòu)?fù)發(fā)率的發(fā)生將會(huì)大增，因此如何改進(jìn)手術(shù)方式來(lái)規(guī)避術(shù)后復(fù)發(fā)成為手術(shù)的主要目標(biāo)。

筆者自下方采用改良后的術(shù)式（A術(shù)式）主要體會(huì)如下：手術(shù)均需在高倍顯微鏡下完成，有利于正確區(qū)分胬肉變性組織及其周?chē)恼＝M織，清除胬肉組織，減少對(duì)正常組織不必要的損傷。本術(shù)式通過(guò)手術(shù)切除胬肉即于12：00位角膜緣取一塊帶干細(xì)胞的結(jié)膜植片[5]，進(jìn)行2mm左右的窄條帶的自體結(jié)膜組織移植到角鞏膜緣，同時(shí)在其后方保留2～3mm的無(wú)結(jié)膜區(qū)，使手術(shù)切除的結(jié)膜創(chuàng)口與自體移植結(jié)膜組織不接觸，而是將兩者的邊緣自行縫合于鞏膜表面；而在移植條與創(chuàng)面之間的無(wú)結(jié)膜區(qū)可能在防止復(fù)發(fā)方面起到重要作用。傳統(tǒng)的手術(shù)方式（B術(shù)式）依據(jù)切除的胬肉面積移植相應(yīng)面積的正常結(jié)膜組織，但移植結(jié)膜面積過(guò)大，可造成角膜緣干細(xì)胞存活量進(jìn)一步減少，容易造成眼表功能障礙，引發(fā)患者不適癥狀。術(shù)后隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，這樣的方法可以明顯降低復(fù)發(fā)率，并且進(jìn)一步減輕了患者的主覺(jué)癥狀，較傳統(tǒng)的手術(shù)方式更容易修復(fù)損傷的上皮組織，大大縮短了愈合時(shí)間。

根據(jù)我們的研究，此改良后的手術(shù)移植的結(jié)膜瓣內(nèi)、外側(cè)邊緣均與毗鄰組織存在間隙，使鞏膜暴露進(jìn)一步起到了組織胬肉組織向角膜生長(zhǎng)的機(jī)械屏障作用，從而大大降低的復(fù)發(fā)可能，因此，此手術(shù)方式值得在臨床上廣泛推廣。

[1]Sekelj S,Dekaris I,Kondza-Krstonijevi E,et al.Ultraviolet light and pterygjum[J].Coll Antropol,2007,31(Suppl 1):45-47.

[2]Walsh JE,Bergmanson JP,Wallace D, et a1.Quantification of the ultraviolet radiation field the human eye vivo using novel inatrumentation and the potential benefits of blocking hydrogel contact lens[J].Br J Ophthalmol,2001,85(9):1080-1085.

[3]Menghini M, Watson SL, Bosch MM.Corneal Melting Two Weeks after Pterygium Excision with Topical Mitomycin C: Successfully Treated with Lamellar Keratoplasty and Amnion Membrane Transplantation [J].Case Rep Ophthalmol,2012,3(1):24-29.

[4]Ang LP,Chua JL, Tan DT.Current concepts and techniques in pterygium treatment[J].Curr Opin Ophthalmol,2007,18(4):308-313.

[5]徐錦堂,孫秉基,方海洲.眼表疾病的基礎(chǔ)理論與臨床[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2002:293.

R777.33

：B

：1671-8194（2013）04-0120-02