椎體后緣開窗椎體內(nèi)植骨加椎弓根螺釘系統(tǒng)固定治療胸腰椎骨折脫位

黃方興

（應(yīng)城市人民醫(yī)院骨二科，湖北 應(yīng)城 432400）

椎體后緣開窗椎體內(nèi)植骨加椎弓根螺釘系統(tǒng)固定治療胸腰椎骨折脫位

黃方興

（應(yīng)城市人民醫(yī)院骨二科，湖北 應(yīng)城 432400）

目的 探討椎體后緣開窗椎體內(nèi)植骨加短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎骨折脫位中的運(yùn)用價(jià)值。方法 用椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定、經(jīng)椎管于椎體后緣開窗椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折 32例，并進(jìn)行隨訪分析，觀察神經(jīng)損傷以及骨折椎體高度的變化和相應(yīng)節(jié)段椎管容積恢復(fù)情況。結(jié)果 除神經(jīng)損傷 ASIA 分級(jí)為 A 級(jí)的 3 例無(wú)變化外，其余都有不同程度的恢復(fù)，骨折椎體前緣高度（%）：術(shù)前（50.12±14.50），術(shù)后（96.3±15.3），1 年后隨訪（95.2±12.60）。椎管受阻狹窄程度：按 Wolter分類，術(shù)前指數(shù) l（10 例），指數(shù) 2（14 例），指數(shù) 3（8 例），術(shù)后指數(shù) 0（26 例），指數(shù) 1（6 例）。內(nèi)固定無(wú)發(fā)生斷釘，松動(dòng)等。結(jié)論 椎體后緣開窗椎體內(nèi)植骨加椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療胸腰椎骨折及脫位的有效方法，為建立脊柱永久的穩(wěn)定，防止高度丟失及內(nèi)固定物斷裂，在椎弓根螺釘內(nèi)固定的同時(shí)經(jīng)椎管于椎體后緣開窗椎體內(nèi)植骨是一種較為方便實(shí)用的方法。

胸腰椎骨折；椎管；椎體植骨

近20多年來(lái)，椎弓根螺釘內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)在脊柱骨折后路手術(shù)中廣泛應(yīng)用，但單純實(shí)施經(jīng)椎弓根內(nèi)固定恢復(fù)椎體高度時(shí)，在復(fù)位后的傷椎內(nèi)容易形成“空心椎”、“蛋殼樣”，引起遠(yuǎn)期椎體塌陷，椎體高度丟失，后凸畸形[1]及內(nèi)固定物斷裂等情況。為提高骨折內(nèi)固定效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，自2008年3月始，我們采用釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎管椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎爆裂型骨折32例，起到了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男24例，女8例，年齡18～57歲，平均32.5歲。受傷原因：墜落傷22例，車禍傷3例，重物砸傷7例。受傷節(jié)段：T1211例，L115例，T12、L12例，L24例。骨折類型按McAfee分類：穩(wěn)定爆裂型骨折20例，不穩(wěn)定爆裂型骨折12例。神經(jīng)損傷按ASIA 分級(jí)，A 級(jí)3例，B級(jí)4例，C級(jí)9例，D 級(jí)13例，E級(jí)3例。椎管受阻程度按Wolter分類，指數(shù)1有10例，指數(shù)2有14例，指數(shù)3有8例。常規(guī)攝胸腰椎正側(cè)位X線片及CT檢查，其中18例行MRI檢查。

1.2 手術(shù)方法

全麻下取俯臥位，腹部正中空虛，取傷椎棘突為中心作后正中切口，充分暴露相應(yīng)椎體上下關(guān)節(jié)突及橫突。進(jìn)釘點(diǎn)：胸椎椎弓根定位采用Roy～camile法，進(jìn)釘點(diǎn)為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面或關(guān)節(jié)間隙中央垂直延長(zhǎng)線與橫突水平中位線交點(diǎn)，進(jìn)釘方向垂直向前或略內(nèi)傾；腰椎采用Weinstein法，即以橫突中軸線與上關(guān)節(jié)突外緣垂直延長(zhǎng)線交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，術(shù)中采用C臂機(jī)透視引導(dǎo)置釘。于傷椎上下相鄰兩椎體分別擰入長(zhǎng)度、大小合適的椎弓根螺釘，注意整個(gè)鉆孔、探測(cè)、擰釘過程必須在骨道內(nèi)進(jìn)行。安裝縱向連接桿，根據(jù)椎管內(nèi)骨片占位程度決定先撐開復(fù)位還是先減壓。減壓時(shí)按照神經(jīng)損傷及椎管受阻程度，分別采用全椎板、半椎板或開窗式減壓植骨；對(duì)有根性損傷者，行神經(jīng)根通道潛行減壓，對(duì)后突骨塊未復(fù)位，可采用塌陷法用打入器將其打入.此間務(wù)必注意操作輕柔準(zhǔn)確，勿傷脊髓。并在傷椎體中上部椎管的前外側(cè)開個(gè)6mm×6mm小窗.用刮匙插入骨折椎體內(nèi)前部向上或向下撬頂終板（如上終板損傷向上撬、下終板損傷向下撬）。此時(shí)椎體留下的空隙明顯，將椎板減壓時(shí)咬下骨碎粒植入其中，必要時(shí)取自體髂骨。然后用特制的相應(yīng)大小的推入棒推入夯實(shí)，但不可用力過大，最后由略大骨塊封住植骨開窗口。沖洗傷口，置負(fù)壓引流管，縫合皮膚。術(shù)后臥床休息3周，帶腰圍下床活動(dòng)，1年后取椎弓根螺釘。

2 結(jié) 果

經(jīng)12～20個(gè)月（平均16個(gè)月）的隨訪，椎管受阻程度按Wolter分類，指數(shù)0有28例，指數(shù)1有4例。神經(jīng)功能按ASIA 分級(jí)，3例A級(jí)進(jìn)到B級(jí)2例，1例無(wú)恢復(fù)；4例B級(jí)1例進(jìn)到C級(jí)，2例進(jìn)到D 級(jí)，1例進(jìn)到E級(jí)；9例C級(jí)2例進(jìn)到D級(jí)；7例進(jìn)到E級(jí)；13例D級(jí)3例E級(jí)恢復(fù)正常。目前尚無(wú)1例出現(xiàn)斷釘、斷棒、椎弓根釘拔出現(xiàn)象。骨折恢復(fù)情況：手術(shù)前后測(cè)量骨折椎體前、后緣高度，Cobb氏角，結(jié)果見表1。

表1 傷椎椎體高度、Cobb氏角的變化

3 討 論

3.1 椎體植骨的必要性與生物力學(xué)基礎(chǔ)

對(duì)伴有脊髓或馬尾神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂型骨折，外科治療的原則是解除脊髓、神經(jīng)壓迫，恢復(fù)脊柱的解剖序列，重建脊柱永久穩(wěn)定性，為神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造條件。減少臥床時(shí)間與護(hù)理量，防止并發(fā)癥，如遲發(fā)性腰痛、脊柱后凸畸形加大、內(nèi)固定物折斷、松脫等的發(fā)生，對(duì)于損傷嚴(yán)重的不穩(wěn)定骨折在固定區(qū)或損傷節(jié)段作植骨融合是必要的[2]。由于椎體骨折壓縮，復(fù)位后椎體高度暫時(shí)恢復(fù)，但骨的結(jié)構(gòu)破壞依舊存在，椎體不完整或呈空殼狀，無(wú)法承受應(yīng)力，站立或活動(dòng)時(shí)應(yīng)力集中在內(nèi)固定物上，極易造成椎弓根釘疲勞折斷，折彎或松脫等。在空殼樣的椎體植入骨粒不留空間既增強(qiáng)了椎體抗壓能力，也有利于骨折的愈合，縮短內(nèi)固定的時(shí)間，防止并發(fā)癥的發(fā)生。骨折愈合后，盡早取掉內(nèi)固定物，能減輕因長(zhǎng)期內(nèi)固定導(dǎo)致的鄰近關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變。

3.2 橫突、小關(guān)節(jié)突、椎板植骨及經(jīng)椎弓根植骨的局限性

椎體骨折植骨的方法有多種，包括后外側(cè)橫突、關(guān)節(jié)突間植骨，經(jīng)椎弓根椎體植骨，但對(duì)于爆裂型椎體都有相當(dāng)局限性。爆裂型骨折是以脊柱的前，中柱損傷為主，前，中主承載身體負(fù)荷的80%，胡有谷等認(rèn)為簡(jiǎn)單的經(jīng)脊柱后路表面植骨融合，常有相當(dāng)高的假關(guān)節(jié)形成率[3]。后路表面植骨處于脊柱的張力區(qū)域，傳遞到此處的應(yīng)力較少，缺乏力學(xué)刺激，按照Wolfr定律，易出現(xiàn)融合失敗。后路椎間植骨使人體喪失了兩個(gè)以上的運(yùn)動(dòng)單位，并且由于骨塊未直接固定，早期活動(dòng)時(shí)存在滑移的危險(xiǎn)，特別是可能突入椎管壓迫神經(jīng)。楊維權(quán)[4]認(rèn)為經(jīng)椎弓根植骨存在植骨量有限，操作空間受限制，充填不確定，特別是空洞較大時(shí)，難以達(dá)到滿意效果，且對(duì)上下終板的撬撥不完全。此外對(duì)于椎管內(nèi)占位明顯的患者也沒有減壓的作用。

3.3 前路傷椎切除植骨加內(nèi)固定也是治療胸腰椎脊柱骨折的方法之一。優(yōu)點(diǎn)是可以更充分地清理椎管，進(jìn)行神經(jīng)組織減壓，避免損傷對(duì)脊柱的動(dòng)力穩(wěn)定非常重要的后側(cè)肌肉組織，避免在復(fù)位操作或?qū)τ材つ疫M(jìn)行減壓時(shí)可能造成的醫(yī)源性損傷。去除病灶、復(fù)位、植骨重建前ā中柱結(jié)構(gòu)及內(nèi)固定一次完成；通過椎體間支撐植骨恢復(fù)椎體高度和脊柱矢狀平衡；恢復(fù)椎管和椎間孔的空間，有效解除神經(jīng)壓迫.缺點(diǎn)是手術(shù)難度高，創(chuàng)傷大，出血多，與手術(shù)入路相關(guān)的并發(fā)癥增加，如發(fā)生并發(fā)癥則取內(nèi)固定的難度比后路大得多，如果神經(jīng)根的損傷伴有椎板骨折的患者有馬尾神經(jīng)卡壓在椎板骨折內(nèi)，這樣的患者不宜行前路手術(shù).所以前路手術(shù)對(duì)技術(shù)條件要求高，在基層醫(yī)院應(yīng)用難推廣。近年來(lái)報(bào)道經(jīng)后路椎體全（次）切除，鈦籠支撐植骨加椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折的方法，但切除椎體及放入鈦籠難度大，出血多，手術(shù)時(shí)可能損傷神經(jīng)根及脊髓，技術(shù)難度大，不易廣泛使用.

3.4 后路固定經(jīng)椎管椎體內(nèi)植骨的可行性

后路椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)固定經(jīng)椎管椎體內(nèi)植骨方法較簡(jiǎn)單，腰椎管的橫徑在腰1，2處為（21.73±1.50）mm，此處脊髓的橫徑為9.6mm[5]，切除一側(cè)的黃韌帶，在硬膜囊與椎體的外側(cè)壁之間約有7mm操作空間，撐開復(fù)位后，由椎管靠近椎弓根內(nèi)側(cè)進(jìn)入傷椎椎體的空隙植骨，有利于植入較多的骨質(zhì)，可靠地支撐前中柱。即使在傷椎椎弓有骨折時(shí)，仍可對(duì)椎體植骨。且可直視接撬頂形成的空腔，可植入充填較多的骨片從而達(dá)到穩(wěn)定的目的，植骨最后由較大骨塊封住植骨口，避免了小植骨粒進(jìn)入椎管的威脅[6]。具有易于掌握技術(shù)核心便于推廣的可行性。

總之，目前椎弓根系統(tǒng)已經(jīng)成了治療胸腰椎爆裂性骨折的金標(biāo)準(zhǔn)之一，后路植骨在預(yù)防遲發(fā)性后突畸形等遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面也受到高度重視和關(guān)注，并逐漸在臨床廣泛應(yīng)用，至于何種方法是最合適還需結(jié)合臨床實(shí)踐區(qū)別對(duì)待。我們采用椎體后緣開窗椎體內(nèi)植骨加短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折不乏是簡(jiǎn)單易行的方法之一。

[1]侯樹勛,史亞民胸腰椎骨折手術(shù)適應(yīng)證及其遠(yuǎn)期療效觀察[J].中華創(chuàng)傷雜志,2002,18(1):14-16.

[2]Dick W.The fixateur interne as a verzatile implant hspine surgery [J]Spine,1987,12(9):882-889.

[3]胡有谷,黨耕町,唐天駟.脊柱外科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:143-248.

[4]楊維權(quán),劉大雄.胸腰段脊柱骨折的手術(shù)適應(yīng)癥和術(shù)式選擇[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(12):948-950.

[5]郭世紱.臨床骨科解剖學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1986: 136-228.

[6]林宏,李康寧,向勇,等.AF內(nèi)固定并經(jīng)椎管椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎爆裂骨折[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,12(4):385-387.

Vertebral Rear Window Vertebral Body and Bone Graft and Pedicle Screw Fixation Treatment Thoracolumbar Fracture Dislocation

HUANG Fang-xing
(No.2 Department of Orthopedics, Yingcheng People's Hospital, Yingcheng 432400, China)

ObjectiveDiscussion on the value of fenestration of the posterior margin of the vertebral body and vertebral body bone graft combined with short segment fixation for the treatment of thoracic and lumbar fracture and dislocation.MethodBy using pedicle screw system fixation in the posterior margin of the vertebral body, via spinal canal fenestration of the vertebral body bone graft for the treatment of thoracic and lumbar fracture in 32 cases, and follow-up analysis, observation of nerve damage and the height variation of fracture of vertebral body and the corresponding segment of spinal canal volume recovery.Resultexcept 3 cases (the nerve injury is A-level in ASIA grading) have no change, the rest have varying degrees of recovery. The average height of leading edge of fracture of vertebral body(%): pre-operation 50.12, post-operation 96.3, follow-up after one year 95.2. Stenosis of spinal canal obstruction (according to the Wolter classification):pre-operation index l (10 cases), pre-operation index 2 (14 cases), pre-operation index 3 (8 cases), pre-operation index 0 (26 cases), pre-operation index 1 (6 cases). Internal fixation with no broken nails, loosening.Conclusionfenestration of vertebral posterior vertebral body with bone graft and pedicle screw fixation in the treatment of thoracic and lumbar fracture and dislocation is an effective method. For the establishment of spinal permanent stability, prevent the height loss and breakage of internal fixation, pedicle screw internal fixation in the posterior margin of the vertebral body via spinal canal for fenestration of the vertebral body with bone graft is a kind of convenient and practical method.

Fracture of thoracic and lumbar vertebrae; Spinal canal; Vertebral body bone graft

R683.2

：B

：1671-8194（2013）04-0060-02