妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥118例臨床分析

謝艷芬李偉娣林新容鄧裕輝謝詠欣

（1 四會(huì)市婦幼保健院 廣東 四會(huì)526200；2 四會(huì)市龍埔衛(wèi)生院，廣東 四會(huì) 526200）

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥118例臨床分析

謝艷芬1李偉娣1林新容1鄧裕輝1謝詠欣2

（1 四會(huì)市婦幼保健院 廣東 四會(huì)526200；2 四會(huì)市龍埔衛(wèi)生院，廣東 四會(huì) 526200）

目的 探討妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）的病例特點(diǎn)和對(duì)母兒的不良影響。方法 回顧分析本院近 5 年發(fā)生的 118 例 ICP 患者的臨床資料、診斷、治療和母兒預(yù)后，并將其分治療組 86 例和未治療組 32 例進(jìn)行分析和總結(jié)。結(jié)果 治療組胎兒宮內(nèi)窘迫，新生兒窒息，圍生兒病死率明顯少于未治療組。結(jié)論 對(duì) ICP 進(jìn)行早期診斷，治療，適時(shí)終止妊娠能有效降低圍生兒病死率和產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥；瘙癢；膽汁酸；早產(chǎn)；圍生兒

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是妊娠期特有的疾病，以瘙癢、黃疸為主要癥狀，并有膽汁酸、肝酶升高等生化指標(biāo)異常?？蓪?dǎo)致胎兒窘迫、早產(chǎn)、新生兒窒息、死胎、死產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長受限，產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率及剖宮產(chǎn)率上升。本文通過對(duì)86例ICP患者的臨床特點(diǎn)和治療進(jìn)行分析和對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月至2011年l2月在我院產(chǎn)科住院的孕產(chǎn)婦5420例，確診為ICP的孕婦118例，發(fā)生率為2.18%。

1.2 ICP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠期出現(xiàn)皮膚瘙癢為主要癥狀：②血清總膽汁酸（TBA）升高；③肝功能異常，主要的血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（AST）的輕度升高，ALT達(dá)60～100U，超過200U以上者較少；④可伴輕度黃疸，血清總膽紅素（TBIL）和直接膽紅素（D-BIL）輕度或中度升高；⑤患者一般情況好，多無消化道癥狀，分娩后瘙癢等癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常。

1.3 方法

118例ICP孕婦中在進(jìn)行產(chǎn)前檢查時(shí)診斷為ICP并接受治療者86例（治療組），其余32例因未進(jìn)行系統(tǒng)產(chǎn)前產(chǎn)檢或入院時(shí)已臨產(chǎn)而未能接受綜合治療（未治療組）。治療組給予：①熊去氧膽酸（UDCA），主要用于孕28周以后，口服UDCA治療目標(biāo)是降低血清膽汁酸濃度，緩解瘙癢癥狀，改善肝功能.從而降低因高膽酸血癥所致的胎兒窘迫、死胎及預(yù)防產(chǎn)后出血發(fā)生。用法：UDCAl00mg，每日3次口服20d。②地塞米松，用法為：3mg，每日3次口服，3d后漸減量，連用7～10d后停藥。③苯巴比妥30mg每日2次口服，連用2周。④維生素K。應(yīng)于擬結(jié)束分娩前3d，每天肌內(nèi)注射10mg。⑤在用以上藥物的同時(shí)輔助以葡萄糖、維生素C、肌苷、利肝靈等保肝藥物靜滴。治療期間監(jiān)測胎心音、NST、羊水指數(shù)及肝功能、TBA指標(biāo).治療期間如出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水明顯減少、TBA指標(biāo)持續(xù)升高等應(yīng)終止妊娠。

表1 兩組患者生化指標(biāo)的比較（χ—±s）

表2 兩組患者妊娠結(jié)局的比較例（%）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ—±s）表示，組問比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 生化指標(biāo)的分析

治療組患者ALT、AST治療后均明顯下降，與治療前和對(duì)照組相比，差異有顯著性（P＜0.01）。TBA指標(biāo)3例治療后下降不明顯，其余均有下降，與治療前和對(duì)照組相比。差異有顯著性（P＜0.05）。TBIL、D-BIL指標(biāo)治療前后及與對(duì)照組相比，差異無顯著性（P＞0.05）。見表1。

2.2 妊娠結(jié)局的比較

見表2。

3 討 論

3.1 ICP的主要臨床特征

ICP主要以妊娠期出現(xiàn)瘙癢和黃疸為糕點(diǎn)，其發(fā)病與雌激素和遺傳有密切關(guān)系[1]。ICP的臨床表現(xiàn)為妊娠中晚期出現(xiàn)瘙癢，也有少數(shù)孕婦于孕早期出現(xiàn)癥狀，一般以皮膚瘙癢為首發(fā)癥狀，瘙癢與黃疸亦可同時(shí)共存，妊娠終止后癥狀消失。瘙癢可能是由于母體異常增高的膽鹽沉積于皮膚內(nèi)刺激神經(jīng)末梢所致[2-3]。多數(shù)表現(xiàn)為全身皮膚瘙癢，以四肢為重。高膽酸血癥可致早產(chǎn)、胎兒窘迫、死胎及產(chǎn)后出血。從本組資料可以看出ICP對(duì)母兒的危害主要因母體膽汁淤積、肝酶升高、胎兒膽汁酸代謝異常，而發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水糞染、早產(chǎn)、新生兒窒息甚至導(dǎo)致圍生兒死亡，同時(shí)母體方面則造成產(chǎn)后出血率及剖宮產(chǎn)率明顯升高。早期診斷并行及時(shí)有效的治療能明顯改變其妊娠結(jié)局。

3.2 ICP早期診斷的重要性和治療必要性

從本組資料可以看出，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥如果能早期診斷及時(shí)治療，可明顯改善患者的臨床癥狀，肝功能各項(xiàng)指標(biāo)得到有效的控制。同時(shí)也改善了圍生兒結(jié)局，治療組胎兒窘迫、羊水糞染、新生兒窒息、圍生兒死亡均明顯少于未治組，早產(chǎn)也因診斷和治療水平的提高較未治組有所下降，但仍有一部分因胎兒窘迫造成醫(yī)源性早產(chǎn)[4]。因此對(duì)ICP做到早期診斷尤其重要，做到早期診斷才能及時(shí)進(jìn)行治療。ICP的早期癥狀主要是皮膚瘙癢.且瘙癢是唯一的最早出現(xiàn)的重要癥狀，所以產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)重視有無ICP的癥狀，認(rèn)真詢問有無皮膚瘙癢的病史，這是早期發(fā)現(xiàn)ICP的主要方法。實(shí)驗(yàn)室檢查中ALT、TBA等肝功能指標(biāo)升高對(duì)診斷ICP有特異性。瘙癢程度、TBA水平是判斷病情輕重程度及估計(jì)圍生兒預(yù)后的重要指標(biāo)。ICP的診斷一旦成立，應(yīng)行及時(shí)有效的治療.以減少ICP對(duì)母嬰的傷害。本組在治療方面選擇了UDCA、地塞米松、苯巴比妥、維生素K.及一些保肝藥物。用UDCA以降低血清膽汁酸濃度，降低血膽酸濃度，能緩解瘙癢癥狀，改善肝功能，從而降低因高膽酸血癥所致的胎兒窘迫、死胎及預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生[5]。ICP與母體雌激素增高有關(guān)，地塞米松能通過胎盤抑制胎兒腎上腺脫氫表雄酮的分泌.而降低雌激素水平；它還有非特異性降低膽紅素作用.并能阻止膽汁淤積性肝損傷：另外地塞米松能降低膽汁酸濃度而減少死產(chǎn)危險(xiǎn)，并能促進(jìn)胎肺成熟而防止早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征。苯巴比妥是一種肝藥酶誘導(dǎo)劑，可使肝細(xì)胞微粒體與葡萄糖醛酸結(jié)合及消除肝內(nèi)膽紅素水平的功能.使血中膽紅素水平下降，該藥還具有增加膽小管膽汁酸分泌的速度，從而改變膽固醇水解酶的活性以影響膽汁酸的生成。它還能通過鎮(zhèn)靜作用減輕瘙癢[6]。為預(yù)防產(chǎn)后出血，在治療中應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充維生素K10維生素K1作用發(fā)生快，維持時(shí)間長，應(yīng)于擬結(jié)束分娩前3d，每天肌內(nèi)注射射維生素Kll0mg。從本組資料中觀察到治療組圍生兒死亡、新生兒窒息率及產(chǎn)后出血等明顯少于未治療組.說明產(chǎn)前及時(shí)進(jìn)行治療是必要且切實(shí)有效的。

3.3 關(guān)于ICP終止妊娠的時(shí)機(jī)和分娩方式的選擇

由于ICP患者的胎兒在宮內(nèi)的變化往往十分突然，極易造成胎兒宮內(nèi)缺氧或胎死宮內(nèi)。表2顯示未治療組圍生兒病死率（3.13%）明顯高于治療組。因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)ICP孕婦監(jiān)測，并積極地進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)，包括NST及胎動(dòng)計(jì)數(shù)等，對(duì)瘙癢嚴(yán)重，特別是黃疸明顯的孕婦，其胎兒病死率高。因此，對(duì)該類患者住院后，予對(duì)癥治療的同時(shí)應(yīng)及時(shí)行促胎肺成熟治療，使用地塞米松每日l0mg，靜脈注射，連續(xù)3d。以后每周重復(fù)。對(duì)此類重癥患者一般應(yīng)在34～37周以剖宮產(chǎn)終止妊娠，我院近年來新生兒重癥監(jiān)護(hù)室條件的改善、治療水平的提高及氣管內(nèi)肺泡表面活性物質(zhì)的應(yīng)用，早產(chǎn)兒的存活率得到明顯提高。為保證母嬰安全，個(gè)別病情控制不理想的重癥孕婦可在孕齡達(dá)32周、34周時(shí)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。輕癥ICP的患者可等待至37周以上，根據(jù)宮頸評(píng)分、頭盆評(píng)估情況，條件好者可行人工破膜，羊水清的可行陰道試產(chǎn)，在試產(chǎn)過程中嚴(yán)密監(jiān)測羊水及胎心音情況，一旦出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。對(duì)羊水Ⅱ度以上渾濁者應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，ICP對(duì)母兒的危害極大.尤其是胎兒。因此應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療。減少并發(fā)癥和圍生兒死亡的關(guān)鍵是密切觀察病情變化，積極治療，及時(shí)終止妊娠。

[1]曹擇毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005: 2170-2172.

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Clinical Analysis on Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy （118 cases）

XIE Yan-fen1, LI Wei-di1, LIN Xin-rong1, DENG Yu-hui1, XIE Yong-xin2
(1 Sihui Maternal and Child Health Hospital, Sihui 526200, China; 2 Longpu Health Hospital, Sihui 526200, China)

ObjectiveTo research on the clinical characteristics of intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) and its negative effects on mother and child..MethodAnalysis and summary are made after reviewing clinical statistics, diagnosis, treatment as well as maternal and fetal prognosis of 118 cases for the last 5 years in our hospital of ICP patients who were divided into a treated group (86 cases) and an untreated group (32cases).ResultsSyndromes of fetal distress, asphyxia of newborn and perinatal mortality are much less found in the treated group than in the untreated group.ConclusionAn early diagnosis and treatment on ICP and a timely termination of pregnancy can effectively lower the rate of perinatal mortality and postpartum hemorrhage.

Intrahepatic cholestasis of pregnancy(ICP); Itching; Bile acids; Premature birth; Perinatal

R714.25

：B

：1671-8194（2013）04-0053-02