辨證施護(hù)對(duì)門靜脈高壓癥上消化道出血的臨床研究

鄭娟霞 鄭娟麗 鄭娟芬

（深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

辨證施護(hù)對(duì)門靜脈高壓癥上消化道出血的臨床研究

鄭娟霞 鄭娟麗 鄭娟芬

（深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

目的 探討門靜脈高壓癥上消化道出血辨證施護(hù)的治療效果。方法 對(duì)本院 2007 年 11 月至 2009 年 8 月收治 82 例門靜脈高壓癥上消化道出血患者隨機(jī)分為中醫(yī)護(hù)理組（43 例）和對(duì)照組（39 例），中醫(yī)護(hù)理組根據(jù)出血證型實(shí)施辨證施護(hù)，對(duì)照組經(jīng)予出血常規(guī)護(hù)理。結(jié)果 中醫(yī)護(hù)理組在護(hù)理后患者在嘔血次數(shù)及顏色、大便次數(shù)及顏色、大便隱血試驗(yàn)、治愈率、有效率均得到明顯改善，與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；中醫(yī)護(hù)理組出血治療總有效率為 95.35%，對(duì)照組為 82.05%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。結(jié)論 根據(jù)門靜脈高壓癥上消化道出血分型采用中醫(yī)辨證施護(hù)，能有效減少出血量而達(dá)到止血，其療效優(yōu)于常規(guī)護(hù)理法。

門脈高壓癥；上消化道出血；中醫(yī)；辨證護(hù)理

門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血流淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進(jìn)、食管和胃底黏膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列癥狀的臨床病癥[1]。上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化道出血的病因很多，其中常見的有消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂和胃癌[2]。其中食管胃底靜脈曲張破裂是門靜脈高壓性上消化道出血的主要原因，在夜間發(fā)生率較高，主要由于不良刺激、情緒、飲食不當(dāng)或腹內(nèi)壓突然升高等誘發(fā)。通常發(fā)病急，出血量大，病情危重，復(fù)發(fā)出血率高，病死率也高。表現(xiàn)為嘔吐大量鮮紅色血液伴有黑便，來勢(shì)兇猛，患者常有休克，病死率高達(dá)50%。并且首次出血后仍有40%的病例可繼發(fā)再出血[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來自于我院自2007年11月至2009年8月收治的門靜脈高壓癥上消化道出血患者82例，實(shí)施中醫(yī)辨證施護(hù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

82例患者均通過上消化道鋇透或胃鏡檢查，確診有不同程度的食管胃底靜脈曲張。所有患者均有上消化道出血史，嘔血和/或柏油樣便，出血量在600mL以上，伴有不同程度血壓下降，頭暈，冷汗，心率增快。將82例門靜脈高壓性上消化道出血患者隨機(jī)分為中醫(yī)護(hù)理組（43例）：男27例，女16例，平均年齡為49.2（35～65）歲；住院時(shí)間10～15d，平均（12±0.42）d。初次出血患者28例，反復(fù)出血15例，出血量最多為1500mL，最小量約20mL。其中合并膽囊結(jié)石和（或）慢性膽囊炎者10 例，貧血者15例，糖尿病史者3例。對(duì)照組（39例）：男23例，女16例，平均年齡為52.2（36～63）歲；住院天數(shù)為12～20d，平均為（13.03±0.8）d，初次出血患者25例，反復(fù)出血患者24例，出血量最多為1800mL，最小量約20mL，其中合并膽囊結(jié)石和（或）慢性膽囊炎者7例，貧血者11例，糖尿病史者1例。兩組患者性別、年齡、病程、疾病類型等比較，均P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

中醫(yī)護(hù)理組和對(duì)照組均采用常規(guī)禁食（出血期間）、輸血、補(bǔ)液、補(bǔ)充血容量等治療，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、嘔血、便血、尿量和血象變化。①吐血期間絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，防止血液流入氣道，病情穩(wěn)定后可以適當(dāng)活動(dòng)；避免不必要的搬動(dòng)和檢查，并保持適宜體位；嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化；病室應(yīng)涼爽通風(fēng)，濕度偏高，且要安靜，光線柔和，避免強(qiáng)光和噪音的刺激。嘔血者暫禁食。嘔血后用鹽水漱口，保持口腔清潔。②止血后1～2d漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少食多餐，且應(yīng)細(xì)嚼慢咽[4]。③恢復(fù)期應(yīng)多食蔬菜、水果等清淡而富有營(yíng)養(yǎng)食物；按時(shí)用膳，避免過饑過飽，不食過硬及辛辣、酸、煎炸、煙酒、濃茶等物品，避免堅(jiān)硬、粗糙食物；勿劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。④安慰疏導(dǎo)患者，保持良好愉快的心境，避免情緒激動(dòng)。

中醫(yī)護(hù)理組除上述常規(guī)護(hù)理外，還根據(jù)患者出血證型采用中醫(yī)辨證施護(hù)，具體包括以下內(nèi)容。

1.2.1 胃熱壅盛[4,5]

表現(xiàn)為脘腹脹悶，甚則作痛，吐血色紅或紫黯，常夾有食物殘?jiān)?，口臭，便秘或大便色黑，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。護(hù)理對(duì)策：①中藥處以瀉心湯合十灰散加減，宜涼服。瀉心湯由黃芩、黃連、大黃組成，具有苦寒瀉火的作用。《血證論·吐血》說：“方名瀉心，實(shí)則瀉胃”。十灰散涼血止血，兼能化瘀，止血而無(wú)凝滯留瘀之弊。胃氣上逆而致惡心嘔吐者，加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆。②針刺[6]內(nèi)庭、合谷、曲池（瀉法）、中脘、胃俞（平補(bǔ)平瀉）穴位，均留針30min，每日1次，7d為1個(gè)療程，共治療1～2個(gè)療程。③以蒜泥外敷涌泉穴，引熱下行。④推拿：點(diǎn)按中脘、曲池、胃俞、脾俞、內(nèi)庭、足三里、豐澤，以和胃降逆止嘔，順時(shí)針方向摩腹，時(shí)間約3min，以有酸脹感為度，1～2次/天，7d為1個(gè)療程，療程間隔2～3d。⑤飲食宜清胃瀉火，化瘀止血，如黃花菜飲：黃花菜、鮮藕（切片）各60g，白茅根30g，將3者共煎湯，做湯飲；綠豆百合湯，鮮藕汁加食鹽，各種果汁，冷卻的菜湯、藕粉、杏仁茶等，口渴時(shí)可用生地、地榆、側(cè)柏葉各10 g煎水代茶冷服。

表1 中醫(yī)護(hù)理組與對(duì)照組治療后的療效比較 例

1.2.2 肝火犯胃

表現(xiàn)為吐血色紅或紫黯，口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢(mèng)多，舌質(zhì)紅絳，脈弦數(shù)。護(hù)理對(duì)策：①中藥處以龍膽瀉肝湯加減，涼服?？杉影酌└⑴汗?jié)、旱蓮草，或合用十灰散涼血止血。②針刺太沖、內(nèi)庭（瀉法）、內(nèi)關(guān)、足三里、中脘（平補(bǔ)平瀉）穴位，均留針30min，每日1次，7d為1個(gè)療程，共治療1～2個(gè)療程。③推拿：點(diǎn)按中脘、胃俞、脾俞、肝俞、足三里、太沖穴行間，以和胃降逆止嘔，順時(shí)針方向摩腹，時(shí)間約3min，以有酸脹感為度，1～2次/天，7d為1個(gè)療程，療程間隔2～3d。④飲食宜瀉肝清胃，涼血止血，如梔子仁粥：白茅根30g，藕片40g，大米100g，梔子仁細(xì)末6g。將白茅根用水煎，濾汁，去渣，入鮮藕片、大米，同煮為粥，粥將熟時(shí)，調(diào)入梔子仁細(xì)末，稍煮即成。⑤情志護(hù)理：消除其郁怒煩惱。因情志不暢，可致肝失條達(dá)，肝氣橫逆，乘脾犯胃，以致肝胃不和，故要加強(qiáng)精神護(hù)理，與患者多接觸，了解病情，患者的心理狀態(tài)，安慰患者，解除患者因出血而造成的恐懼心理及精神緊張，使其保持情緒安定。

1.2.3 脾虛不攝

吐血暗淡，黑便稀溏，腹脹納差，面色萎黃，頭暈心悸，神疲乏力，口淡或口泛清涎，或畏寒肢冷，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。本證常較長(zhǎng)，時(shí)發(fā)時(shí)愈。護(hù)理對(duì)策：①中藥處以歸脾湯加減，溫服。可酌加仙鶴草、白芨、烏賊骨、炮姜炭等溫經(jīng)固澀止血。若氣損及陽(yáng)，脾胃虛寒，癥見肢冷，畏寒，便溏者，可改用柏葉湯，合理中丸，方中以側(cè)柏葉涼血止血；艾葉、炮姜炭溫以止血；理中丸溫補(bǔ)脾氣以攝血，共奏溫經(jīng)止血之效。若出血過多，氣隨血脫，癥見面色蒼白，四肢厥冷，汗出，脈微者，應(yīng)急服獨(dú)參湯益氣固脫，并積極搶救。②針刺關(guān)元、氣海、百會(huì)、足三里、中脘（補(bǔ)法）穴位，均留針30min，每日1次，7d為1個(gè)療程，共治療1～2個(gè)療程。③推拿：點(diǎn)按脾俞、胃俞、腎俞、關(guān)元、氣海、足三里穴，以補(bǔ)脾益氣，直擦腰骶部，以熱為度，1～2次/天，7d為1個(gè)療程，療程間隔2～3d。④飲食宜健脾益氣，攝血，如參棗米飯、益脾餅、山藥餅（面）、茯苓包子、大棗粥、紅棗燉兔肉等。忌食生冷之品，叮囑患者臥床休息，防止過勞，注意保暖，以防風(fēng)寒之邪入侵肌體?？蛇m當(dāng)服生姜汁，以溫胃止痛，或以熱水袋敷于腹部[5]。

1.2.4 痰阻胃絡(luò)

便血或伴吐血，血色紫黯，或有血塊；胃脘疼痛，痛有定處，痛如針刺；舌質(zhì)紫或有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。護(hù)理對(duì)策：①中藥處以失笑散加減，方中蒲黃、茜草、參三七、花蕊石祛瘀止血；旱蓮草涼血止血；五靈脂活血化瘀。伴有氣虛者，可加人參（或黨參）、黃芪；出血較多者，可加生地黃、阿膠、川楝子理氣止痛。②針刺脾俞、胃俞、中脘、梁門、章門、足三里、膈俞、血海，平補(bǔ)平瀉，留針30min，每日1次，7d為1個(gè)療程，共治療1～2個(gè)療程。③指導(dǎo)患者自我按摩，如擦丹田、搓腎俞等。④飲食宜祛瘀止血、理氣止痛，如側(cè)柏葉50g、粳米、紅糖適量：將側(cè)柏葉洗凈搗汁，拌入粳米粉，加紅糖適量即可。

1.2.5 氣衰血脫

吐血傾盆盈盈，大便溏黑甚至紫紅，面色及唇甲 白，眩暈心悸，煩躁，口干，冷汗淋漓，四肢厥冷，尿少，神志恍惚或昏迷，舌淡，脈細(xì)數(shù)無(wú)力或微細(xì)欲絕。護(hù)理對(duì)策：①中藥于參附湯加減，方中人參配黃芪大補(bǔ)元?dú)?；附子回?yáng)固脫；三七粉、阿膠、云南白藥養(yǎng)血化瘀止血。汗多者，加山茱萸、牡蠣、龍骨以收澀止血，或用參附龍牡湯；四肢厥冷者，可加肉桂、干姜以增強(qiáng)溫陽(yáng)之力。②溫針灸關(guān)元、氣海、中脘、足三里穴位，百會(huì)用艾條灸，每次30min，可隔4h針1次?；虿捎帽避巫⑸湟?、當(dāng)歸注射液注射足三里、脾俞等穴位。③飲食宜益氣攝血，回陽(yáng)固脫。如黃鱔瘦肉黃芪大棗湯、黃豆燉塘虱魚、海參冰糖羹。

1.3 療效觀察

1.3.1 觀察指標(biāo)

治療1周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后觀察兩組患者嘔血/便血、隱血試驗(yàn)、出血量、血壓、頭暈、冷汗等情況。

1.3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]

參 照1987年 全 國(guó) 中 醫(yī) 血 證 急 癥 協(xié) 作 級(jí) 評(píng) 定 標(biāo) 準(zhǔn)[6]。 近 期 治 愈 ：治療1周內(nèi)嘔血或黑便停止，大便隱血試驗(yàn)連續(xù)3d 陰性，出血伴隨癥狀明顯好轉(zhuǎn)。顯效：1周內(nèi)嘔血或便血停止，連續(xù)3d大便隱血試驗(yàn)（+），出血伴隨癥狀有所改善。有效：1周內(nèi)出血減少，大便隱血試驗(yàn)（+～++），伴隨癥狀有所改善。無(wú)效：1周內(nèi)出血不止或加重，大便隱血試驗(yàn)無(wú)好轉(zhuǎn)，重度出血經(jīng)治療24h后無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重，伴隨癥狀無(wú)改善甚至加重。治愈率+顯效率+有效率=總有效率。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ—±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者療效比較：中醫(yī)護(hù)理組總有效率為95.35%，對(duì)照組總有效率為82.05%。兩組總有效率及近期治愈率比較有顯著性差異（P＜0.05），中醫(yī)護(hù)理組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

3 討 論

門靜脈高壓癥上消化道出血患者病情變化迅速，必須專人護(hù)理，要求護(hù)理人員具有敏銳的觀察力、高度的責(zé)任心和熟練掌握患者的臨床表現(xiàn)及病情變化特點(diǎn)，對(duì)病情進(jìn)行細(xì)致的觀察，進(jìn)行全方位的護(hù)理[7]。

中醫(yī)的主導(dǎo)思想是“天人相應(yīng)”、“天人合一”，中醫(yī)護(hù)理重視人體整體觀，強(qiáng)調(diào)辨證施護(hù)。如根據(jù)其臨床表現(xiàn)本病當(dāng)屬中醫(yī)血證之便血、嘔血或嘔血范疇，其病機(jī)多概括為“火盛”及“氣虛”兩個(gè)方面，根據(jù)《血證論》提出的止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛四法。運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理，飲食起居，情志護(hù)理不容忽視，如《醫(yī)宗金鑒》“冷法調(diào)養(yǎng)歌”云：“灸后風(fēng)寒須謹(jǐn)避，七情還極慎起居，生冷醇酒諸厚味，惟菇蔬淡適其宜”。情志護(hù)理辯證施護(hù)在于心、肝，使心氣樂怡，肝氣條達(dá)，臟腑相使之道開通。針灸在于祛瘀止血、理氣止痛、降逆止嘔、溫胃散寒、益氣攝血，回陽(yáng)固脫[8]。

門靜脈高壓癥上消化道出血患者長(zhǎng)期失血，久病血虛，虛陽(yáng)上擾，心神不安，常出現(xiàn)失眠。因此，在為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境的同時(shí)，睡前1h給患者食用蓮子百合紅棗湯一小碗，以補(bǔ)血寧神，同時(shí)配合中藥歸脾湯口服，以補(bǔ)脾益心，養(yǎng)心安神[9]。

本組通過運(yùn)用中醫(yī)理論對(duì)門靜脈高壓癥上消化道出血患者進(jìn)行辯證施護(hù)，從患者生活起居、情志、飲食、按摩等方面進(jìn)行指導(dǎo)，并合理應(yīng)用針刺、推拿、中藥、藥膳等方法給予患者調(diào)護(hù)，效果明顯，起到扶正固本的作用，從而減輕患者的痛苦，提高治愈率，減少病死率，促進(jìn)患者早日康復(fù)，方法簡(jiǎn)單易行，副作用少，患者亦易接受，值得臨床推廣。

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Dialectical Nursing on Portal Hypertension and Upper Gastrointestinal Bleeding of Clinical Research

ZHENG Juan-xia, ZHENG Juan-li, ZHENG Juan-fen
(Bao'an District Traditional Chinese Medicine Hospital, Shenzhen 518000, China)

ObjectiveTo explore the effect of the portal hypertension syndromes upper gastrointestinal bleeding by doing syndrome care.MethodThe patients who had portal hypertension syndromes upper gastrointestinal bleeding in hospital from November, 2007 to August,2009 were divided into Chinese medicine nursing group (43 cases) and control group (39 cases) .The Chinese nursing group was treated with syndrome case ,the control group was treated with conventional nursing method.ResultsThe haematemesis’times and color ,stool’s times and color, Fecal occult blood test, cure rate, effective rate of the Chinese nursing group are improved significantly, and the difference was statistically significant comparing with the control group (P＜0.05).The total effective rate of Chinese nursing group is 95.35%, the control group is 82.05%, the difference was statistically significantly. (P＜0.05).ConclusionAccording to the hemorrhage’s types of the portal hypertension syndromes upper gastrointestinal bleeding the Chinese medicine syndrome care was adopted, it can reduce the amount of bleeding and achieve hemostasis effectively, the effect is better than conventional nursing method.

Portal hypertension; Upper gastrointestinal bleeding; Chinese medicine; Syndrome care

R473.5

：B

：1671-8194（2013）04-0051-03