依托咪酯、丙泊酚靜脈靶控輸注在門診老年患者胃鏡檢查中的應(yīng)用比較

李新帥

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南南陽(yáng)473000)

丙泊酚具有起效迅速、平穩(wěn)可靠、作用時(shí)間短、麻醉深度易于調(diào)控、恢復(fù)質(zhì)量高的優(yōu)點(diǎn)［1］，已較廣泛應(yīng)用于胃鏡檢查中。但其對(duì)心血管功能和呼吸功能的抑制，可引起低血壓、心動(dòng)過緩、低氧血癥、甚至呼吸暫停的不良反應(yīng)［2］，也制約丙泊酚的應(yīng)用范圍。老年患者對(duì)麻醉手術(shù)的耐受性降低，采用對(duì)呼吸循環(huán)影響較小的麻醉方法和藥物是保證老年患者門診麻醉手術(shù)安全的重要措施。本研究比較依托咪酯、丙泊酚靜脈靶控輸注在門診老年患者胃鏡檢查中的安全性和可行性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1．1臨床資料 選擇2010年11月～2012年7月南陽(yáng)市中心醫(yī)院門診擬行胃鏡檢查老年患者160例(ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，排除全麻禁忌證及明顯的心、肺、肝、腎疾病和代謝疾病、電解質(zhì)紊亂、貧血和乳劑過敏者)，男71例，女89例;年齡60～85歲，體質(zhì)量38～90 kg。隨機(jī)分為依托咪酯組(實(shí)驗(yàn)組)和丙泊酚組(對(duì)照組)，各80例。實(shí)驗(yàn)組男35例，女45例，年齡(74．11 ±6．26)歲，體質(zhì)量(52．39 ±3．58)kg，ASAⅠ級(jí)25例、Ⅱ級(jí)55例;對(duì)照組男36例，女44例，年齡(72．65 ±5．43)歲，體質(zhì)量(54．42 ±4．81)kg，ASAⅠ級(jí)28例、Ⅱ級(jí)52例。兩組年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級(jí)方面基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)

意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 麻醉方法 常規(guī)禁食、禁飲12 h，準(zhǔn)備簡(jiǎn)易呼吸器、密閉罩、喉鏡、氣管插管、吸引器及急救藥品。入室后開放靜脈，輸注乳酸鈉林格液，監(jiān)測(cè)BP、ECG、SpO2。服用胃鏡潤(rùn)滑膠漿10 mL?；颊咦髠?cè)臥位，置牙墊，有義齒者摘除義齒，鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組5～10 s內(nèi)緩慢靜注0．5 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，規(guī)格2 mL:0．1 mg，用生理鹽水稀釋成5μg/mL的溶液)后，分別采用依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格:10 mL，20 mg)靜脈靶控輸注(效應(yīng)室靶濃度0．4 μg/mL)和丙泊酚(清遠(yuǎn)嘉博制藥有限公司，規(guī)格:20 mL，200 mg)靜脈靶控輸注(效應(yīng)室靶濃度3μg/mL)。待患者睫毛反射消失進(jìn)入睡眠狀態(tài)后進(jìn)行胃鏡檢查，如出現(xiàn)體動(dòng)、屏氣、咳嗽，術(shù)中分別調(diào)節(jié)依托咪酯靶濃度0．1μg/(mL·次)和丙泊酚靶濃度0．3 μg/(mL·次)，胃鏡檢查抵達(dá)十二指腸降部時(shí)停止輸注依托咪酯和丙泊酚。術(shù)中HR低于60次/min，靜注阿托品0．005～0．01 mg/kg。收縮壓低于術(shù)前30%或 80 mmHg，靜注麻黃素 0．1 ～ 0．2 mg/kg。SpO2低于85%，面罩輔助吸氧?；颊咔逍押筠D(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室，待完全清醒，無(wú)不適感覺，能獨(dú)立行走后離院。

1．2．2 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)患者麻醉誘導(dǎo)前(T1)、入睡后(T2)、胃鏡過咽喉(T3)和胃鏡檢查結(jié)束時(shí)(T4)的 SpO2、SBP、DBP、HR;麻醉蘇醒時(shí)間(從停藥到呼之睜眼的時(shí)間);術(shù)中麻黃素和阿托品使用次數(shù);注射部位疼痛及術(shù)后不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、躁動(dòng)發(fā)生情況。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15．0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較應(yīng)用方差分析，組內(nèi)比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組各時(shí)間點(diǎn)呼吸循環(huán)指標(biāo)比較 見表1。

組別 SpO2(%) SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)實(shí)驗(yàn)組T1 98．06 ±1．64 146．21 ±12．69 84．02 ±6．98 65．68 ±5．93 T2 97．38 ±1．23 137．93 ±13．78 81．21 ±7．99 63．12 ±4．29 T3 95．78 ±1．17 132．19 ±11．53 79．11 ±8．22 62．21 ±5．49 T4 96．38 ±0．63 139．01 ±10．33 80．96 ±7．85 63．87 ±5．63對(duì)照組T1 97．75 ±1．51 145．02 ±10．93 82．49 ±8．50 66．47 ±5．55 T2 93．67 ±1．16 110．25 ±10．17 73．98 ±6．52 53．02 ±4．50 T3 90．01±1．21＊△ 100．78±12．46＊△ 68．10±7．24＊△ 50．97±4．86＊△T4 96．47 ±1．04 116．57 ±13．46 75．03 ±6．22 60．78 ±6．70

2．2 蘇醒時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組蘇醒時(shí)間為(6．43±1．32)min，對(duì)照組蘇醒時(shí)間為(6．05 ±0．57)min，P＞0．05。

2．3 不良反應(yīng)比較 實(shí)驗(yàn)組注射部位疼痛7例，使用麻黃堿4例，使用阿托品9例，對(duì)照組分別為25、12、20 例，P ＜0．05。兩組術(shù)后均無(wú)惡心、嘔吐、躁動(dòng)情況發(fā)生。

3 討論

老年人臟器功能隨年齡增加而逐年下降，機(jī)體代償能力較差，多伴有心腦肺等重要臟器功能減退及器質(zhì)性病變，對(duì)突然發(fā)生的血流動(dòng)力學(xué)改變耐受性差，且麻醉藥物代謝緩慢，從而增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。因此，維持老年患者麻醉期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和足夠氧合是麻醉安全的關(guān)鍵。

依托咪酯短效、速效，對(duì)呼吸［3］和循環(huán)影響小，其消除半衰期及輸注相關(guān)半衰期均較短，能夠快速通過血腦屏障而起到催眠作用，停藥后患者能很快蘇醒。在臨床使用劑量下，患者的血壓、HR、中心靜脈壓、心輸出量、心臟指數(shù)、周身血管阻力幾乎不發(fā)生變化［4］。老年患者常伴冠心病等基礎(chǔ)疾病，依托咪酯可輕度降低冠狀動(dòng)脈阻力，改善麻醉誘導(dǎo)期間心肌供血，有利于維護(hù)心泵功能［5］。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在胃鏡過咽喉時(shí) SpO2、SBP、DBP、HR均最低，顯示在此時(shí)間點(diǎn)麻醉深度最深，也是胃鏡操作刺激最大的時(shí)間。實(shí)驗(yàn)組胃鏡過咽喉時(shí)間點(diǎn)和誘導(dǎo)前SpO2、SBP、DBP、HR相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組靶控輸注誘導(dǎo)后 SpO2、SBP、DBP、HR變化均較對(duì)照組平穩(wěn)，并且低血壓和HR慢的發(fā)生率低于對(duì)照組，這與依托咪酯良好的呼吸、心血管穩(wěn)定功能相吻合。

丙泊酚對(duì)心血管系統(tǒng)有一定程度的抑制作用［6～10］，表現(xiàn)為擴(kuò)張外周血管、抑制運(yùn)動(dòng)中樞、阻斷交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素;對(duì)呼吸系統(tǒng)亦有抑制作用［11］，表現(xiàn)為呼吸減淺、變慢，潮氣量、分鐘通氣量和血氧飽和度均稍下降。且丙泊酚對(duì)年齡較大患者的心臟抑制作用要強(qiáng)于對(duì)年輕患者的抑制作用［12］。本研究中，對(duì)照組胃鏡過咽喉時(shí)間點(diǎn)和誘導(dǎo)前SpO2、SBP、DBP、HR 相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與丙泊酚對(duì)呼吸功能和心臟泵功能的抑制作用相吻合。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在胃鏡過咽喉時(shí)間點(diǎn)SpO2、SBP、DBP、HR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在蘇醒時(shí)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在不良反應(yīng)(注射部位疼痛、使用麻黃堿和阿托品)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，依托咪酯、丙泊酚靜脈靶控輸注均可以完成門診老年患者胃鏡檢查的需要，但依托咪酯對(duì)心血管的影響很小，對(duì)呼吸系統(tǒng)無(wú)明顯抑制作用，術(shù)后蘇醒迅速，用于門診老年患者胃鏡檢查比丙泊酚更加安全。

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