乳腺癌骨轉(zhuǎn)移預(yù)后相關(guān)因素分析

尼 杰，智英輝，翟 振，只向成

(天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院*，天津300060)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，而骨轉(zhuǎn)移是乳腺癌遠處轉(zhuǎn)移的常見部位，發(fā)生率達49%～60%，極大地影響了乳腺癌患者的生活質(zhì)量和預(yù)后［1］。2001年12月～2006年12月，我院收治乳腺癌術(shù)后首次發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移且為骨轉(zhuǎn)移者376例。現(xiàn)對其臨床資料進行回顧性分析，以探討乳腺癌術(shù)后骨轉(zhuǎn)移預(yù)后影響因素。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 入選標準:①接受根治術(shù)或改良根治術(shù)后的原發(fā)性女性乳腺癌患者;②進入分析的乳腺癌患者，術(shù)前全身檢查未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移灶，且未行新輔助化療;③臨床癥狀、體征及ECT或X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查，明確診斷為骨轉(zhuǎn)移;④骨轉(zhuǎn)移為首次遠處轉(zhuǎn)移;⑤臨床與隨訪資料完整。2001年12月～2006年12月，在天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院進行治療符合納入標準者共376例?；颊吣挲g26～75歲，平均49．6歲;從乳腺癌確診到出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移時間＜3 a 224例，3～5 a 96例，≥5 a 56例;TMN分期(UICC):Ⅰ期48例，Ⅱ期228例，Ⅲ期100例;初發(fā)為單轉(zhuǎn)移病灶118例，多發(fā)轉(zhuǎn)移258例;骨轉(zhuǎn)移部位主要表現(xiàn)溶骨性病變。

1．2 隨訪及預(yù)后評價方法 采用門診定期復(fù)查、信訪和電話結(jié)合的方式進行隨訪，終點事件為患者死亡;截止日期為2011年12月，時間以月為單位。預(yù)后評價指標為骨轉(zhuǎn)移后生存期，即發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移至患者死亡的時間;無瘤生存期:乳腺癌患者術(shù)后至出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移;骨轉(zhuǎn)移患者:乳腺癌術(shù)后首次發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移且為骨轉(zhuǎn)移者;中位生存時間:發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，患者生存率為50%時所對應(yīng)的時間。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料描述采用例(%)，單因素分析采用 Kaplan-Meier分析和Long-rank檢驗，多因素分析采用Cox風(fēng)險比例回歸模型分析。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 隨訪結(jié)果 到隨訪截止日期，本組死亡260例，平均生存時間為33.0個月。其中單純骨轉(zhuǎn)移144例，中位生存時間59．5個月;伴肺轉(zhuǎn)移72例，平均生存時間27．5個月;伴肝轉(zhuǎn)移80例，平均生存時間19.0個月;伴腦轉(zhuǎn)移28例，平均生存時間11．5個月;伴多個內(nèi)臟轉(zhuǎn)移52例，平均生存時間13.0個月。

2．2 單因素分析結(jié)果 腫瘤大小、病理類型、組織學(xué)分級、分子分型、乳腺癌術(shù)后是否規(guī)范化療以及是否相繼出現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移與骨轉(zhuǎn)移預(yù)后有關(guān)(P均＜0．05)。而患者年齡、月經(jīng)狀態(tài)、淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移以及無瘤生存期與骨轉(zhuǎn)移患者預(yù)后無關(guān)(P均＞0．05)。見表 1。

表1 乳腺癌術(shù)后骨轉(zhuǎn)移預(yù)后的單因素分析

2．3 多因素分析結(jié)果 分子分型、腫瘤組織分級、術(shù)后未行規(guī)范化療以及相繼出現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移是骨轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的獨立危險因素。見表2。

表2 乳腺癌術(shù)后骨轉(zhuǎn)移預(yù)后的多因素分析

3 討論

骨轉(zhuǎn)移為腫瘤細胞經(jīng)血道轉(zhuǎn)移所致，轉(zhuǎn)移灶通常為多發(fā)病灶［2］。解剖學(xué)上，由于椎靜脈叢缺乏靜脈瓣，且與胸腹腔靜脈叢、腔靜脈、門靜脈、奇靜脈等存在廣泛的交通;當在肌肉牽拉、重力壓迫等因素影響下，瘤栓倒轉(zhuǎn)至相互交通的靜脈叢內(nèi)，再轉(zhuǎn)移至相應(yīng)的胸腰椎。本組骨轉(zhuǎn)移好發(fā)部位依次是腰椎、胸椎、骨盆和肋骨，常為多灶且多為溶骨性，與任留梅等［3］的報道一致。

關(guān)于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移預(yù)后因素的分析，文獻報道結(jié)果不一。James等［4］研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移預(yù)后與年齡、腫塊大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、無病生存間期、ER及PR表達情況有關(guān)。Solomayer等［5］發(fā)現(xiàn)，ER及PR表達情況、組織分級、內(nèi)臟有無轉(zhuǎn)移是骨轉(zhuǎn)移預(yù)后的獨立因素。而Yavas等［6］回顧性分析顯示，與骨轉(zhuǎn)移預(yù)后有關(guān)的因素包括腫瘤分期、ER及PR表達情況、內(nèi)臟是否轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目。本研究結(jié)果顯示，瘤分子分型、組織學(xué)分級、術(shù)后是否規(guī)范化療和相繼有無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移是影響骨轉(zhuǎn)移后生存期的獨立危險因素。與Solomayer等的研究結(jié)果一致。

文獻報道［7，8］，不同分子亞型的乳腺癌患者具有不同的遠處轉(zhuǎn)移機制，Luminal A型患者不僅無病生存期(DFS)、總生存期(OS)高，遠處轉(zhuǎn)移率低，且多發(fā)生預(yù)后較好的非內(nèi)臟部位轉(zhuǎn)移(如骨轉(zhuǎn)移);而預(yù)后較差的HER2型和三陰型患者不僅DFS、OS低，遠處轉(zhuǎn)移率高，而且多發(fā)生預(yù)后較差的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。本組資料骨轉(zhuǎn)移者中Luminal A型占58．51%，Luninal B型占15．96%、HER2型占15．96%、三陰型占9．57%，且Luminal A型預(yù)后最好，三陰型預(yù)后最差。

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的生存期明顯優(yōu)于其他器官轉(zhuǎn)移者，文獻報道其中位生存時間約28個月［9，10］。本研究骨轉(zhuǎn)移患者中位生存時間為33.0個月，高于文獻報道。其原因可能因為文獻選取資料的時間(1977～1985年)與本研究(2001～2006年)有差異;且隨著赫賽汀、拉帕替尼等靶向藥物及三代膦酸鹽的問世，遠處轉(zhuǎn)移患者的生活質(zhì)量得到明顯提高。本研究初步分析結(jié)果顯示，骨轉(zhuǎn)移后進行規(guī)范的化療、內(nèi)分泌治療或靶向治療者是能得到臨床獲益的，而雙膦酸鹽及局部放療從某種意義上起到了起到了預(yù)防和治療骨相關(guān)事件、緩解疼痛、恢復(fù)功能、改善生活質(zhì)量的效果［11，12］。

目前，乳腺癌發(fā)病率已上升為我國女惡性腫瘤首位，成為婦女健康的最大威脅。隨著早期診斷、綜合治療的不斷完善，乳腺癌術(shù)后無病生存率和總體生存率都有了顯著提高，但是術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移仍然是乳腺癌患者治療失敗的重要原因，而骨轉(zhuǎn)移是乳腺癌遠處轉(zhuǎn)移最常見的部分。通過本文研究可以明確乳腺癌骨轉(zhuǎn)移危險因素和預(yù)后因素，對存在高危險因素的術(shù)后乳腺癌患者進行針對性ECT、CT等檢查，及時發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶并密切隨訪。對存在高危因素的骨轉(zhuǎn)移患者選擇合理有效的治療方案，提高生存質(zhì)量、延長生存時間。

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