血清抗苗勒管激素在預測圍絕經(jīng)期女性卵巢功能中的應用

楊 冰，葉 元，秦辛玲，石青峰

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西桂林541001)

女性30歲后卵巢儲備功能開始下降，卵巢功能的衰退速度個體差異很大，需要通過測試才能提供卵巢儲備情況的個體化相關信息［1］。目前，用于監(jiān)測卵巢儲備功能的指標主要有早卵泡期血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)、抑制素B(INHB)、基礎卵巢體積、竇狀卵泡計數(shù)(AFC)等。臨床上公認且運用較多的是卵巢激素測定，如FSH、LH、E2、INHB 等，但由于這些激素受下丘腦—垂體—卵巢軸反饋調控，相互影響，結果分析復雜，并不能準確反映卵巢儲備功能的變化;而且，這些激素測定需要在女性月經(jīng)周期的早卵泡期，有一定時間限制?？姑缋展芗に?AMH)參與女性卵巢功能調節(jié)，反映了卵巢池始基卵泡和竇前卵泡的數(shù)量和質量，對女性圍絕經(jīng)期的預測有幫助。圍絕經(jīng)期女性卵巢功能逐漸衰退，如何及時發(fā)現(xiàn)且必要時進行激素替代提高婦女生活質量，是近年來的研究熱點。本研究對在我院就診的月經(jīng)失調患者進行分組，檢測其卵巢各項激素水平并進行分析，以期找出卵巢激素中最早預測卵巢功能下降的指標。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2009年1月～2010年1月就診于桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦科門診月經(jīng)失調的患者。具體入選對象:①圍絕經(jīng)期組:出現(xiàn)月經(jīng)頻發(fā)或者稀發(fā)癥狀半年以上或閉經(jīng)1 a以內，排除符合診斷卵巢早衰(POF)標準的婦女，年齡35～45歲，30例。②POF組:40歲以前出現(xiàn)至少4個月以上閉經(jīng)，2次或2次以上血清FSH＞40 U/L，E2＜15 pg/mL(2次檢查間隔1個月以上)，泌乳素正常，甲狀腺和腎上腺功能正常，30例。③對照組:選取同期在我院體檢中心體檢的健康婦女，月經(jīng)周期正常(28～35 d)，無內分泌疾病，年齡35～45歲，30例。以上納入標準的患者在3個月內均未使用過激素治療，且肝、腎功能正常。

1．2 方法

1．2．1 標本采集方法 分別抽取受檢者空腹靜脈血3 mL(月經(jīng)周期第2～3天，閉經(jīng)者日期不限)，3 000 r/min離心分離血清，－80℃低溫保存?zhèn)溆?。其中圍絕經(jīng)期組6、12個月之后重復檢測。

1．2．2 卵巢激素檢測方法 血清AMH檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，試劑為武漢中美科技有限公司生產。血清內分泌激素(E2、FSH、LH)的測定采用羅氏E170電化學發(fā)光免疫分析儀及其配套進口試劑。做好相關的室內質量控制，嚴格按產品說明進行操作。該部分由我院醫(yī)學檢驗中心完成測定。

1．2．3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間計量資料比較采用t檢驗。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 三組血清卵巢激素檢測指標比較 與對照組比較，POF組血清 AMH、E2下降，F(xiàn)SH、LH上升(P＜均0．05);圍絕經(jīng)期組血清AMH下降(P＜0．05)，F(xiàn)SH稍上升，LH、E2在正常水平(P均＞0．05);POF組血清AMH水平低于圍絕經(jīng)期組(P＜0．05)。見表1。

表1 三組血清卵巢激素檢測指標比較±s)

表1 三組血清卵巢激素檢測指標比較±s)

注:與對照組比較，*P ＜0．05;與圍絕經(jīng)期組比較，△P ＜0．05

組別 n AMH(pmol/L) FSH(IU/L) LH(IU/L) E2(pmol/L)對照組 30 12．35 ±5．20 5．32 ± 2．93 4．55 ±2．31 264．56 ±71．24 POF 組 30 1．55 ±0．28＊△ 51．32 ±11．25＊△ 34．21 ±8．46＊△ 50．22 ±13．15＊△圍絕經(jīng)期組 30 6．85 ±3．64*10．21 ± 6．25 7．52 ±5．24 175．15 ±52．31

2．2 圍絕經(jīng)期組6、12個月后血清卵巢激素檢測指標變化 圍絕經(jīng)期組6個月后重復檢測上述激素，發(fā)現(xiàn)AMH較就診時(初測)下降(P＜0．05)，F(xiàn)SH、LH、E2變化不明顯(P均＞0．05)，12個月后重復檢測，AMH、E2水平進一步下降，F(xiàn)SH、LH進一步上升(P 均 ＜0．05)。見表2。

3 討論

AMH又稱苗勒管抑制物質，它和INHB、激活素一樣同屬于轉化生長因子 β(TGF-β)超家族成員，位于人類19號染色體短臂p13．3，在女性僅由卵巢分泌，是目前外周血中能檢測到的最早的卵泡產生的物質。AMH最初表達于初級卵泡的顆粒細胞層，顆粒細胞釋放的AMH在血清中可檢測到，其水平與發(fā)育的卵泡數(shù)成一定的比例。AMH主要在竇前卵泡及直徑＜4 mm的小竇狀卵泡中表達最強，隨著卵泡逐漸增大，AMH表達逐漸減少，在直徑＞8 mm的卵泡中無分泌，并且閉鎖卵泡不分泌AMH，以上AMH的分泌特點使其較FSH、E2和LH等在臨床應用中更有優(yōu)勢［2］。

表2 6、12個月后圍絕經(jīng)期組各項卵巢激素檢測指標變化比較±s)

表2 6、12個月后圍絕經(jīng)期組各項卵巢激素檢測指標變化比較±s)

注:與初測時比較，*P ＜0．05;與6個月比較，△P ＜0．05

時間 AMH(pmol/L)FSH(IU/L) LH(IU/L) E2(pmol/L)初測 6．85 ±3．64 10．21 ±6．25 7．52 ±5．24 175．15 ±52．31 6 個月 4．23 ±2．25* 14．56 ±8．75 10．12 ±3．63 167．43 ±35．15 12個月 2．46±0．68＊△ 20．21±2．25＊△ 15．23±3．16＊△ 92．20 ±20．52＊△

卵巢儲備情況包括卵泡庫質量和卵泡數(shù)量。始基卵泡數(shù)量決定了女性生殖相關事件的發(fā)生，如絕經(jīng)開始的時間;竇前卵泡數(shù)量、始基卵泡庫大小與女性年齡之間有著密切的聯(lián)系，而年齡是衡量卵巢儲備功能的指標之一，但女性的實際年齡和卵巢年齡并不總是相符。卵巢年齡取決于卵巢內早期卵泡數(shù)量和質量，人類的卵泡數(shù)隨著年齡增長而減少。血清AMH水平反映卵巢池始基卵泡和竇前卵泡的數(shù)量和質量，且AMH是可以在血清中測出并能定量的良好參數(shù)指標，因此AMH也可以作為評估卵巢年齡的標記物［1］。

臨床上卵巢功能衰退分為生理性和病理性。生理性卵巢功能衰退見于女性圍絕經(jīng)期，WHO將女性卵巢功能開始衰退直至絕經(jīng)后1 a內的時期稱為圍絕經(jīng)期，可表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、頻發(fā)及不規(guī)則出血。而臨床上病理性卵巢功能衰退多見于POF，POF是指婦女在40歲以前因某種原因引起的閉經(jīng)、不育、雌激素缺乏，以及促性腺激素水平升高為特征的一種疾病。POF患者卵巢內卵泡耗竭至卵巢功能衰竭，故 AMH 分泌下降，F(xiàn)SH、LH 均上升，E2下降［3］。本研究結果表明，POF組較對照組患者AMH下降明顯，F(xiàn)SH、LH上升＞40 IU/L，E2下降明顯，差異有顯著性;圍絕經(jīng)期組較對照組患者FSH有升高趨勢，稍稍＞10 IU/L，但遠未達20 IU/L即卵巢功能開始衰退的指標，LH、E2基本維持正常水平，差異無顯著性;說明隨著女性卵巢功能減退，AMH逐漸下降，F(xiàn)SH逐漸升高，但AMH下降較FSH升高出現(xiàn)更早，可更早預測卵巢功能下降。近來研究表明，圍絕經(jīng)期卵巢功能逐漸衰退，卵巢內早期卵泡數(shù)量并不是在某個年齡段驟然減少，而是逐漸減少［4］。FSH、LH、E2都是評價卵巢儲備功能的傳統(tǒng)指標，但是近年來研究發(fā)現(xiàn)FSH、E2并不能及時反映這種變化;而AMH由卵巢內早期卵泡分泌，隨著年齡的增長，在FSH水平尚處于正常范圍內時，血清AMH水平已隨早期卵泡數(shù)量減少出現(xiàn)下降，是較早期、準確反映女性卵巢功能的血清學指標［5］。Knauff等［6］根據(jù)月經(jīng)情況和FSH水平分組研究了342例40歲以內的婦女，發(fā)現(xiàn)與INHB和竇狀卵泡數(shù)相比，AMH與卵泡池耗竭程度更具相關性，并且AMH水平能更精準地評估卵巢功能的衰退;李鍵等［7］也認為，月經(jīng)第3天血清AMH水平與卵泡數(shù)的關系比FSH、INHB和E2更大，且AMH比竇卵泡數(shù)、FSH和INHB更早反映卵巢儲備，是判定卵巢老化新的標志物。

本研究觀察了圍絕經(jīng)期組患者隨著年齡增長時的激素水平，以期探討年齡、卵巢功能和激素水平的關系。結果表明，圍絕經(jīng)期組6個月及12個月重復檢測各項指標，6個月后血清AMH較就診時的數(shù)值有明顯下降，有統(tǒng)計學差異(P＜0．05);而FSH、LH上升不明顯，E2下降不明顯，無統(tǒng)計學差異(P＞0．05)。12個月后重復檢測上述激素，患者血清AMH下降更明顯，F(xiàn)SH、LH上升和E2下降比較也均有顯著性差異(P均＜0．05)。說明隨著女性年齡增加，卵巢功能的下降，F(xiàn)SH和LH逐漸上升，E2逐漸下降，但AMH下降更明顯，出現(xiàn)得更早，這表明AMH比FSH、LH、E2能更早反映卵巢功能下降，故AMH能更早、更明顯地預測卵巢功能衰退。另外，Barad等［8］證實AMH在整個月經(jīng)周期的波動極小，呈相對穩(wěn)定狀態(tài)。這意味著臨床上可以在月經(jīng)周期的任一時期取血檢測AMH水平，彌補了卵巢功能血清學指標檢測限于月經(jīng)期第2～5天的弊端，給患者和臨床診療工作提供了方便。而且Streuli等［9］對黃體期和卵泡期女性AMH水平比較，發(fā)現(xiàn)兩者AMH水平無顯著差異，血清AMH較FSH、LH、E2在月經(jīng)周期中重復性更好，月經(jīng)周期任何一天檢測AMH并不影響其臨床應用。

總之，卵巢功能衰退是一漸進性過程，卵巢功能下降可以及時發(fā)現(xiàn)，及早干預。從卵巢儲備功能下降到卵巢功能衰竭閉經(jīng)需要1～6 a，對于臨床出現(xiàn)月經(jīng)失調及圍絕經(jīng)期癥狀的女性，應及時檢測血清AMH水平，如有下降提示卵巢儲備功能衰退者，應進一步查明原因。病因明確者消除病因或啟用卵巢保護措施，病因不明者應及早使用人工周期進行治療。本研究19例有卵巢儲備功能下降傾向者，通過早期干預，月經(jīng)紊亂癥狀得到糾正，卵巢儲備功能均得到了改善，低雌激素性癥狀有所緩解，明顯提高了患者圍絕經(jīng)期生活質量。提示早期預測和干預卵巢儲備功能下降，具有重要的臨床和社會意義。

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