細菌性肝膿腫合并糖尿病與非合并糖尿病患者臨床特征的差異性

夏麗芳，荀光，房澤慧，胡楠，邸樂，汪曉霞

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院 內分泌科，黑龍江 哈爾濱 150001）

糖尿病患者常存在非正常的細胞和體液免疫，所以糖尿病患者對感染性疾病具有易感性［1］。細菌性肝膿腫合并糖尿病患者與非合并糖尿病患者之間臨床特征的差異尚不清楚，國內相關研究較少。本研究通過分析296例肝膿腫患者的臨床資料，了解細菌性肝膿腫合并糖尿病與非合并糖尿病患者臨床特征之間存在的差異，以進一步指導臨床診治及護理。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月至2011年1月，哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院收治的細菌性肝膿腫患者296例，診斷標準為［2］：（1）B超和CT診斷肝膿腫；（2）穿刺抽出膿液；（3）手術引流出膿液；（4）排除結核性或阿米巴肝膿腫。排除標準包括：（1）住院期間由于其他原因造成細菌性肝膿腫患者；（2）阿米巴性肝膿腫患者；（3）合并腹腔膿腫患者；（4）肝臟腫瘤誤診為細菌性肝膿腫患者。按是否合并糖尿病分為兩組：（1）合并糖尿病患者（即糖尿病組，符合1999年WHO診斷標準）151例，均為2型糖尿病，其中男90例、女61例，年齡31～86歲，平均（62.5±11.4）歲；（2）未合并糖尿病患者（非糖尿病組）145例，其中男90例、女55例，年齡15～90歲，平均（58.0±16.2）歲。

1.2 方法（1）對兩組患者的臨床資料（如年齡、性別、合并疾病、膿灶大小等）進行比較。（2）兩組患者行血培養(yǎng)及膿液培養(yǎng)，其中糖尿病組行血培養(yǎng)者142例、膿液培養(yǎng)者149例，非糖尿病組行血培養(yǎng)者139例、膿液培養(yǎng)者144例；對兩組患者的血液、膿液的病原學組成及細菌培養(yǎng)陽性率進行比較。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS l3.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗、Fisher精確檢驗，以P＜0.05或P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 糖尿病組患者的平均年齡為（62.5±11.4）歲，非糖尿病組患者的平均年齡為（58.0±16.2）歲，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；非糖尿病組151例患者中，15.86%的患者合并惡性腫瘤，明顯高于糖尿病組的3.97%（P＜0.05）；糖尿病組與非糖尿病組患者中合并心血管疾病的百分比分別為35.67%和20.69%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；糖尿病組患者中，約13.91%的患者膿腫灶中合并氣體產生，而非糖尿病組患者中僅有4.83%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在兩組患者癥狀及體征的比較中，僅有右上腹壓痛兩組間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較［n（%）］

2.2 兩組患者血培養(yǎng)及膿液培養(yǎng)結果的比較 見表2、3。糖尿病組與非糖尿病組血培養(yǎng)獲病原學陽性率分別為66.89%和59.31%，經比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者膿液培養(yǎng)獲病原學陽性率分別為90.73%和89.66%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在兩組患者血培養(yǎng)及膿培養(yǎng)中，肺炎克雷白桿菌是最常見的病原菌。糖尿病組中血培養(yǎng)及膿培養(yǎng)獲肺炎克雷白桿菌陽性率較非糖尿病組明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；大腸埃希菌在兩組患者血及膿培養(yǎng)中是第二常見病原菌。在膿培養(yǎng)中，非糖尿病組患者陽性率為11.72%，而糖尿病組僅有4.64%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者血培養(yǎng)結果的比較［n（%）］

表3 兩組患者膿液培養(yǎng)的結果比較［n（%）］

3 討論

3.1 臨床癥狀的觀察及護理 細菌性肝膿腫合并糖尿病組患者的年齡較非糖尿病組患者的年齡高，這可能與年齡的增長可導致糖尿病發(fā)生率增高有關。糖尿病是心血管疾病發(fā)生的重要危險因素，這也可能是糖尿病患者常合并心血管疾病的原因。在296例肝膿腫患者中，有10例患者（3.5%）僅以消瘦、嘔吐、腹痛或嗜睡為首發(fā)癥狀急診入院，并無上述三聯(lián)征，這種非特異的癥狀常常延誤細菌性肝膿腫的診斷和治療。本次調查的296例患者中，非糖尿病組患者右上腹壓痛的發(fā)生率明顯高于糖尿病組，這可能是由于多數(shù)患者通過膽道途徑導致感染有關。這類患者常常合并膽道結石或感染，從而繼發(fā)肝膿腫發(fā)生。因此腹痛性質與其原發(fā)的膽道疾病相似。值得注意的是，細菌性肝膿腫患者常常伴隨全身炎癥反應綜合征（61.1%），因此要加強病情觀察，至少每4～6h測1次體溫、脈搏、呼吸、血壓，如出現(xiàn)血壓下陣.脈搏細速等應及時報告醫(yī)生，及時搶救。對于體溫持續(xù)高熱者，應及時予乙醇擦浴，冰袋等物理降溫，必要時可采用薄荷乙醇浸劑行物理降溫；囑患者多飲水，防止大量出汗致嚴重脫水。

3.2 病原學培養(yǎng)及護理質控 本研究顯示，糖尿病組患者血培養(yǎng)和膿培養(yǎng)肺炎克雷白桿菌陽性率明顯高于非糖尿病組，這與先前文獻報道相符［3］。這可能是由于糖尿病患者的免疫防御功能降低。高血糖和高血漿滲透壓使中性粒細胞和單核吞噬細胞變形，導致趨化、黏附和吞噬功能受損；而且抑制白細胞的趨化活性，使抗體生成減少［4］；同時糖尿病患者血管內膜缺陷，導致肺炎克雷白桿菌血行播散。本研究發(fā)現(xiàn)，有氣體形成的膿腫灶在糖尿病組較常見。有研究［5］認為，持續(xù)的高血糖為細菌的生長提供了良好的環(huán)境，病灶周圍混合的酸發(fā)酵生成CO2導致氣體產生。糖尿病組血培養(yǎng)及膿培養(yǎng)獲取病原菌陽性率均高于非糖尿病，以膿培養(yǎng)陽性率最高，可達90.73%。而血培養(yǎng)及膿培養(yǎng)均在應用抗生素之前或2d內采集的標本。其中，護士對血標本的正確采集是提高血培養(yǎng)準確性的重要因素。大部護士對成年患者采血量不足，采血培養(yǎng)份數(shù)不夠。采血時機不合適，血培養(yǎng)應在估計寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前采集，因為發(fā)熱時，白細胞通常只需2～12min就能完全通過細胞壁，而細菌的流入與寒戰(zhàn)發(fā)作通常也需1～2h。成人血培養(yǎng)標本最低量為10ml，否則不易培養(yǎng)出細菌。另外，抽血標本后應充分混勻，以防止提取的標本凝固，將原本較少的細菌包裹，細菌難以生長，導致培養(yǎng)假陰性。

3.3 血糖控制及抗生素治療的觀察與護理 細菌性肝膿腫合并糖尿病的治療中控制血糖與控制感染并重，因為糖尿病合并急性感染易誘發(fā)酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥，使高血糖難以控制，同時高血糖又有利于細菌生長，并抑制粒細胞功能導致機體防御感染能力下降，故控制感染與控制血糖是相輔相成的。在臨床護理工作中應注意做好以下工作：（1）胰島素治療的觀察與護理：做好健康教育，消除不科學的認知行為；重視血糖監(jiān)測，正確注射胰島素。（2）抗生素治療的觀察和護理：認真詢問藥物過敏史，做好藥物過敏試驗；嚴格遵守給藥時間，以維持有效的血藥濃度；現(xiàn)配現(xiàn)用，以保持藥物的最佳生物利用度；嚴格三查七對，嚴密無菌操作，避免交叉感染；用藥過程中注意觀察患者有無口腔黏膜白斑、腹瀉等，若出現(xiàn)上述情況，正確采集標本送檢，及時匯報醫(yī)生。

3.4 健康教育 在患者住院期間及時給患者和家屬做好健康教育工作，使其認識到糖尿病長期高血糖是引起感染的主要原因.而且糖尿病還可引發(fā)其他多種并發(fā)癥；教會患者正確的飲食調配及運動的方法，使患者掌握血糖、尿糖檢測及胰島素注射方法，識別低血糖反應和掌握急救措施，以此通過自身的檢測和治療提高生活質量。

［1］Gallcher S，Thomson G，F(xiàn)raser W D，et al.Neutrophils bactericidal function in diabetes mellitus：Eevidence for association with blood glucose control［J］.Diabet Med，1995，12（10）：916－920.

［2］Kaplan G G，Gregson D B，Laupland K B.Populationbased study of the epidemiology of and the risk factors for pyogenic liver abscess［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2004，2（11）：1032－1038.

［3］Lee H L，Lee H C，Guo H R，et al.Clinical significance and mechanism of gas formation of pyogenic liver abscess due to Klebsiella pneumoniae［J］.J Clin Microbiol，2004，42（6）：2783－2785.

［4］Tan Y M，Chung A Y，Chow P K，et al.An appraisal of surgical and percutaneous drainage for pyogenic liver abscesses larger than 5cm［J］.Ann Surg，2005，241（3）：485－490.

［5］蒲霞，肖謙.老年2型糖尿病并發(fā)肝膿腫的臨床特點［J］.中國抗感染化療雜志，2005，5（1）：39.