經皮椎體后凸成形術治療椎體骨質疏松性骨折的復位效果觀察

徐寶山，閆廣輝，夏 群，楊 強，馬信龍，吉 寧

經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療椎體骨質疏松性骨折可以立即止痛、改善活動，一般認為PVP 無復位作用、滲漏率高;而PKP 通過可膨脹性球囊等器械擴張椎體造成空腔，可恢復椎體高度、注入更黏稠的灌注劑［1-7］。早期很多報道PKP 能達到優(yōu)良的復位效果和避免滲漏，但隨著應用增多，對PKP 復位效果的報道存在較大的差異［4-5，8］。PKP 費用較PVP 顯著增加，有必要合理地評估PKP 的復位效果及應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004 年6 月～2009 年2 月行PKP 治療骨質疏松性椎體骨折患者108 例，其中男35 例，女73 例;年齡48～93 歲，平均69.4 歲。所有患者均有腰背部疼痛，活動受限，翻身或坐站活動時疼痛加重，但均無神經壓迫癥狀。腰痛視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評分［9］6～10 分，平均8.6 分。MRI示傷椎位于T6～L4節(jié)段，呈T1 加權低信號和T2 加權高信號;單椎骨折78 例，多椎骨折30 例，骨折累及椎體后壁24 例。骨密度檢查示骨質疏松。

同期行PVP 治療骨質疏松椎體骨折48 例，男19 例，女29 例，年齡49～88 歲，平均68.8 歲，傷椎位于T7～L4節(jié)段，其中單椎骨折34 例，多椎骨折14例;骨折累及椎體后壁22 例。VAS 評分6～10 分，平均8.2 分。與PKP 患者比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

1.2 手術方法

患者均呈俯臥位、局麻，在“C”形臂或“G”形臂引導下經椎弓根入路穿刺至傷椎椎體內，建立工作通道，將球囊(美國Kyphon 公司)置入椎體前中部，注射造影劑逐步擴張，透視下監(jiān)測。停止擴張的指標:骨折已復位、球囊與椎體皮質接觸、球囊達到最大壓力220 psi(1 psi=0.07 kg/cm2)、球囊達到最大體積4.5 mL［3，7］。椎體后壁骨折者在椎體前中部適度擴張以避免骨塊后移。椎體中部塌陷嚴重、復位差者可再次將球囊置入椎體中部擴張。均使用單個球囊，25 例雙側分別擴張，發(fā)現(xiàn)雙側空腔相同，83例僅在塌陷較重側擴張。調配加鋇灌注劑呈黏稠狀接近拉絲期，在透視監(jiān)測下緩慢注入椎體內，直至感到阻力增大或灌注劑到達椎體邊緣，椎體后壁骨折者灌注劑接近椎體后壁時即停止注射，一旦發(fā)現(xiàn)灌注劑向椎管內或椎間孔內滲漏立即結束操作。共注射146 個椎體，其中單側121 個，雙側25 個。每椎注射2.5～6.5 mL，平均4.6 mL。手術時間25～70 min，平均35 min。

同期行PVP 者經椎弓根入路穿刺并將穿刺針尖置于椎體前中部，調配加鋇骨水泥至黏稠糊狀，透視下緩慢注射。共注射69 個椎體，其中單側58 個，雙側11 個。每椎注射2.5～6 mL，平均4.2 mL。手術時間22～56 min，平均32 min。

術后均臥床2～4 h 后下床活動，并應用抗骨質疏松治療。術后行CT 檢查觀察灌注劑充填和滲漏情況。術后隨訪6～36 個月，平均24 個月。根據(jù)術前、術后和末次隨訪X 線片測量傷椎椎體高度和Cobb 角恢復情況，以傷椎上下相鄰椎體高度的平均值作為參照，復位率=(術后高度-術前高度)/(參照值-術前高度)。

2 結 果

2.1 PKP 患者

108 例PKP 手術均順利完成，術后患者均感疼痛緩解、活動狀況明顯改善，腰痛VAS 評分0～3分，平均1.6 分。術后CT 示11 例14 個椎體有灌注劑滲漏，滲漏率9.6%，包括椎管內滲漏4 例4 個椎體，椎旁滲漏4 例6 個椎體，椎間盤內滲漏3 例4 個椎體，1 例灌注劑經椎弓根內側滲漏引起大腿前側放射痛非手術治療好轉，其他滲漏均未引起臨床癥狀。

術中透視發(fā)現(xiàn)球囊均能在椎體內擴張造成空腔，平均注射造影劑3.8 mL(3～4.5 mL)，壓力平均130 psi(90～220 psi)。但球囊在椎體內擴張時椎體終板并未達到相同程度的復位，球囊擴張程度均明顯大于椎體高度復位程度，提示球囊在椎體內擴張擠壓周圍松質骨造成壓縮骨折，應力未能充分傳導到椎體上下終板，椎體高度復位不完全(見圖1)。

圖1 PKP 患者多次擴張球囊，骨折復位仍不明顯Fig.1 No obvious reduction in patient treated by PKP after different increscent expansion of balloon

表1 108 例椎體骨質疏松性骨折PKP 后VAS 改善及傷椎復位情況Tab.1 Change of VAS and reduction in 108 cases of PKP for osteoporotic vertebral fractures

根據(jù)術前和術后和末次隨訪時X 線片測量椎體高度和角度復位程度，傷椎前緣高度平均恢復2.7 mm，復位率34.2%，傷椎中部高度平均恢復2.8 mm，復位率37.8%，Cobb 角平均矯正3.3°，與術前相比差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01，見表1)。單側球囊擴張與雙側球囊擴張復位程度差異無統(tǒng)計學意義(t=0.6，P ＞0.05)。傷椎復位程度與VAS評分降低無相關性(t =0.3，P ＞0.05)。3 例PKP后輕微外傷發(fā)生相鄰椎體骨折，再次PKP 后好轉，其他患者隨訪時療效與術后相比無明顯變化，X 線示傷椎高度與術后相比無顯著性差異，未見灌注劑松動及傷椎塌陷加重現(xiàn)象。

2.2 PVP 患者

同期48 例行PVP 的患者均感疼痛緩解、活動狀況明顯改善，腰痛VAS 評分0～3 分，平均1.7 分。術后CT 示9 例13 個椎體有灌注劑滲漏，包括椎管內滲漏4 例5 個椎體，椎旁滲漏3 例5 個椎體，椎間盤內滲漏2 例3 個椎體，滲漏率19.4%，但均未引起臨床癥狀。術中椎體高度復位不明顯，術后傷椎前緣高度平均恢復0.5 mm，復位率6.4%;椎體中部高度、后緣高度、Cobb 角無明顯變化(見表2)。

3 討 論

PVP 和PKP 對于骨質疏松性椎體骨折可即刻強化固定傷椎，起到立即止痛、改善活動的作用，避免了長時間臥床，打破了骨質疏松性骨折后臥床、骨質疏松進一步加重再次骨折的惡性循環(huán)，改善生活質量［1-7］。但PVP 灌注劑滲漏較多、不能使骨折復位;而PKP 通過球囊等器械在椎體內擴張并造成空腔、注射更黏稠的灌注劑，從原理上既能使傷椎復位，又能減少滲漏，早期很多文獻報道不但療效優(yōu)良，而且具有理想的復位效果;很多人認為應取代PVP［3-5］。但隨著PKP 應用增多，也有很多復位不良的報道，并且PVP 和PKP 療效無明顯差異［7-8，10］。筆者臨床應用也發(fā)現(xiàn)PKP 復位不佳的情況并不少見，一般很難達到理想的復位程度。由于PKP 費用較高，有必要合理評估PKP 的復位效果及應用價值。

本組PKP 術中透視發(fā)現(xiàn)球囊均能在椎體內擴張，平均注入造影劑3.8 mL，壓力平均130 psi，但球囊在椎體內擴張程度均明顯大于椎體高度復位程度。分析球囊在椎體內擴張擠壓周圍疏松的松質骨骨小梁，導致其壓縮骨折形成空腔，應力被壓縮變形的骨小梁吸收、未能充分傳導到椎體上下終板，只能使骨折部分復位。本組PKP 術后傷椎前緣高度平均恢復2.7 mm，復位率34.2%，傷椎中部高度平均恢復2.8 mm，復位率37.8%，Cobb 角平均矯正3.3°。而同期行PVP 治療的48 例骨質疏松性骨折患者，傷椎前緣高度平均僅恢復0.5 mm，說明PKP復位作用優(yōu)于PVP，但僅有部分復位作用，難以達到理想的復位程度。另外，本組未測算患者呈俯臥位時傷椎的體位復位程度，還不能排除體位復位作用。

表2 48 例椎體骨質疏松性骨折PVP 后VAS 改善及傷椎復位情況Tab.2 Change of VAS and reduction in 48 cases of PVP for osteoporotic vertebral fractures

PKP 與常規(guī)手術復位原理不同。后路椎弓根內固定通過上下方椎體和椎間盤牽拉傷椎上下終板復位，前路手術通過直接撐開上下方椎體終板復位，兩者均以較堅固的椎體終板承載復位應力，容易達到確實有效的復位。而PKP 以椎體內骨質疏松的松質骨骨小梁承載，必然造成疏松的骨小梁支架結構壓縮塌陷，雖然產生空腔，但不能充分有效地傳導復位應力，骨質疏松嚴重者骨小梁傳導復位應力更差，所以PKP 僅有部分復位作用。

PKP 早期常采用雙側球囊同時擴張，但近年單側擴張者增多，文獻［6，10-11］報道雙側同時擴張與單側擴張復位程度無顯著性差異。本組均使用單個球囊，25 例兩側分別擴張，但雙側擴張后發(fā)現(xiàn)空腔相通，83 例單側擴張均能達到椎體對側半;椎體塌陷嚴重、復位不滿意者可將球囊置入椎體中部再次擴張，單側擴張復位情況與雙側操作無明顯差異。爆裂型骨折PKP 盡量在椎體前中部適度撐開，以避免骨塊后移，也可能會影響傷椎高度復位程度。本組11 例陳舊性骨折除1 例椎體內形成假關節(jié)者外，復位程度低于平均水平，可能與陳舊骨折部分愈合或周圍組織攣縮有關。另外，嚴重骨質疏松也是影響PKP 復位的原因之一。另外，本組PKP 未采取充分有效的體位復位措施;一般認為體位復位如墊枕復位、調節(jié)手術床過伸復位等可能有助于恢復傷椎前柱高度、矯正后凸畸形，增大PVP 和PKP 的復位效果［12-13］。

本組PKP 術后CT 示灌注劑滲漏率9.6%，低于同期行 PVP 的48 例骨質疏松性骨折患者(19.4%)，降低了滲漏發(fā)生率，這可能與球囊擴張封閉周圍骨小梁和骨折間隙、產生空腔、灌注劑更黏稠有關［2，7］。本組4 例PKP 發(fā)生椎管內滲漏，其中1例經椎弓根內側滲漏可能與手術操作導致椎弓根內側裂隙有關，說明PKP 仍有滲漏的風險，對嚴重骨折疏松的患者建立工作通道應輕柔操作，避免骨折，灌注劑必須顯影清晰，在影像動態(tài)監(jiān)測下緩慢注射。

本組108 例PKP 優(yōu)良率93.8%，對比同期行PVP 治療的48 例骨質疏松性骨折患者，兩者均達到類似的即刻止痛和改善活動效果;臨床觀察發(fā)現(xiàn)療效與傷椎復位程度無相關性。對于傷椎高度恢復、后凸畸形矯正的生物力學優(yōu)勢及臨床意義或許有待遠期隨訪才能體現(xiàn)和評估［14-15］。PKP 有部分復位作用，但受多種因素影響，對其復位程度應有合理的預期。

［1］Deramond H，Depriester C，Galibert P，et al.Percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate.Technique，indications，and results［J］.Radiol Clin North Am，1998，36(3):533-546.

［2］徐寶山，胡永成，唐天駟，等.經皮椎體成形術的實驗研究與臨床應用［J］.中華骨科雜志，2002，22(6):323-330.

［3］Lieberman IH，Dudeney S，Reinhardt MK，et al.Initial outcome and efficacy of“kyphoplasty”in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2001，26(14):1631-1638.

［4］楊惠林，王根林，姜為民，等.分次灌注骨水泥技術治療Kümmell ?。跩］.脊柱外科雜志，2012，10(1):22-24.

［5］賀寶榮，郝定均，楊小彬，等.經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性胸腰段骨折適應證的選擇及并發(fā)癥的評估［J］.脊柱外科雜志，2012，10(2):67-71.

［6］王棟琪，汪兵，賀寶榮.骨質疏松性椎體壓縮骨折行單雙側椎體后凸成形術的對比研究［J］.脊柱外科雜志，2013，11(1):8-12.

［7］徐寶山，胡永成.經皮椎體后凸成形術的臨床應用進展［J］.中華骨科雜志，2003，23(5):271-274.

［8］Machinis TG，F(xiàn)ountas KN，F(xiàn)eltes CH，et al.Pain outcome and vertebral body height restoration in patients undergoing kyphoplasty［J］.South Med J，2006，99(5):457-460.

［9］Huskisson EC.Measurement of pain［J］.Lancet，1974，2(7889):1127-1131.

［10］Papadopoulos EC，Edobor-Osula F，Gardner MJ，et al.Unipedicular balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures:early results［J］.J Spinal Disord Tech，2008，21(8):589-596.

［11］Verlaan JJ，van de Kraats EB，Oner FC，et al.The reduction of endplate fractures during balloon vertebroplasty:a detailed radiological analysis of the treatment of burst fractures using pedicle screws，balloon vertebroplasty，and calcium phosphate cement［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2005，30(16):1840-1845.

［12］Chin DK，Kim YS，Cho YE，et al.Efficacy of postural reduction in osteoporotic vertebral compression fractures followed by percutaneous vertebroplasty［J］.Neurosurgery，2006，58 (4):695-700.

［13］Lee ST，Chen JF.Closed reduction vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures.Technical note［J］.J Neurosurg，2004，100(4 Suppl Spine):392-396.

［14］Denaro L，Longo UG，Denaro V.Vertebroplasty and kyphoplasty:reasons for concern?［J］.Orthop Clin North Am，2009，40(4):465-471.

［15］R?llinghoff M，Siewe J，Zarghooni K，et al.Effectiveness，security and height restoration on fresh compression fractures--a comparative prospective study of vertebroplasty and kyphoplasty［J］.Minim Invasive Neurosurg，2009，52(5-6):233-237.