結(jié)腸J型貯袋在低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用

鐘修慶，吳國(guó)忠，覃 知

（廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院外四科，廣東 湛江 524002）

直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率逐年上升，具有極高的死亡率。手術(shù)仍是直腸癌的主要治療手段之一，隨著全直腸系膜切除術(shù)（TME）和雙吻合技術(shù)的推廣應(yīng)用，直腸癌患者術(shù)后生存率得到了顯著的改善。但是直腸前切除以及結(jié)腸直腸直接吻合術(shù)常常伴隨著術(shù)后肛門功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。筆者對(duì)低位直腸癌患者在低位直腸癌保肛術(shù)中采用結(jié)腸J型貯袋進(jìn)行處理，獲得滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2011年6月至2012年1月廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院診治的直腸癌患者60例，所有患者均經(jīng)病理組織學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)，并排除腫瘤直徑大于5 cm、肛門括約肌受累及伴有轉(zhuǎn)移者。將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀察組30例，男16例，女14例，年齡48～75歲，平均（64.20±2.23）歲，TNM分期：Ⅰ期7例、Ⅱ期17例、Ⅲ期6例，距齒狀線距離3～6 cm，平均（5.26±1.21）cm；對(duì)照組30例，男17例，女13例，年齡45～73歲，平均（64.46±2.43）歲，TNM分期：Ⅰ期8例、Ⅱ期16例、Ⅲ期6例，距齒狀線距離3～6 cm，平均（5.46±1.24）cm。2組患者在年齡、性別、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者入院后均進(jìn)行積極的術(shù)前準(zhǔn)備，患者采用全身麻醉，取截石位，按TME手術(shù)原則行直腸癌前切除術(shù)，保留盆腔的自主神經(jīng)功能，完全游離直腸，距腫瘤下方3 cm或更遠(yuǎn)處橫斷直腸，切除病變組織。對(duì)照組患者采取直吻術(shù)式，荷包縫合患者直腸殘端，也可使用閉合器將近端乙狀結(jié)腸斷端與遠(yuǎn)端直腸或肛管做端端吻合。觀察組患者采用袋吻術(shù)式，即首先切斷并封閉乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端，將其折返成“J”型做側(cè)側(cè)吻合術(shù)，用75 mm的側(cè)側(cè)吻合器制作一長(zhǎng)度5～6 cm的J型貯袋，結(jié)腸貯袋-直腸吻合采用線型縫合器及管型吻合器完成雙吻合。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后6個(gè)月觀察2組患者每日排便次數(shù)、大便失禁頻次、排氣與排便感等情況，評(píng)估患者的術(shù)后肛門功能。術(shù)后肛門功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按徐忠法等［2］提出的肛門控制力、便意感、排便感覺、排便次數(shù)和排便時(shí)間5項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)（良為2分，可為1分，差為0分），綜合評(píng)定9～10分為優(yōu)，7～8分為良，5～6分為一般，＜4分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組患者排便功能比較見表1。術(shù)后肛門功能：觀察組優(yōu)16例，良12例，一般1例，差1例，優(yōu)良率93.33%；對(duì)照組優(yōu)9例，良11例，一般6例，差4例，優(yōu)良率66.67%；觀察組優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者排便功能比較

3 討論

近年來隨著老齡化的社會(huì)進(jìn)展及人們飲食習(xí)慣的改變，我國(guó)的大腸癌發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)大腸癌在上海已上升為各種惡性腫瘤的第二位，其中直腸癌占50%，低位直腸癌高達(dá)70%［1］。Miles手術(shù)是20世紀(jì)90年代以前治療中低位直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但該術(shù)式治療后直腸癌后患者5年生存率僅50%左右，局部復(fù)發(fā)率也高達(dá)35%～40%［1］。因此，探索新的術(shù)式以提高直腸癌的外科療效成了眾多學(xué)者努力的目標(biāo)。目前，TME在臨床得到普遍認(rèn)可及推廣，尤其是結(jié)腸J型貯袋及直腸雙吻合器的應(yīng)用使得手術(shù)治療效果日趨提高，患者的生存質(zhì)量得到明顯的改善。

筆者對(duì)結(jié)腸J型貯袋在低位直腸癌保肛術(shù)中應(yīng)用效果做了系統(tǒng)研究，結(jié)果顯示觀察組患者排便次數(shù)、大便失禁次數(shù)、便秘人數(shù)、排便排氣感障礙及排便不盡感明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），肛門功能評(píng)估優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，提示結(jié)腸J型貯袋在低位直腸癌保肛術(shù)中應(yīng)用效果顯著。結(jié)腸貯袋法早在1986年由Lazorthes和Parc等首次發(fā)明并應(yīng)用到臨床，之后該技術(shù)得到不斷改進(jìn)和推廣，目前該技術(shù)在直腸癌保肛術(shù)后肛門直腸功能低下者及前切除術(shù)后綜合征高?；颊咧袘?yīng)用最為普遍。出現(xiàn)肛門直腸功能低下及前切除術(shù)后綜合征主要有2個(gè)原因，其一是因?yàn)閷挻蟮闹蹦c壺腹切除后導(dǎo)致新建直腸的容量明顯下降，其二是由于術(shù)中游離直腸刺激及術(shù)后炎癥反應(yīng)導(dǎo)致新建直腸的順應(yīng)性明顯下降，而J型結(jié)腸貯袋既可增加新建直腸的容積，還可利用結(jié)腸貯袋的動(dòng)力特點(diǎn)來改善患者術(shù)后的肛門直腸功能低下［3］，故在解決以上問題中作用顯著。吻合口距肛緣的長(zhǎng)度與術(shù)后肛門直腸功能的關(guān)系密切，吻合口與肛緣距離越近則新建直腸控便能力愈低，肛門失禁的發(fā)生率也愈高，因此目前結(jié)腸貯袋主要適用于吻合口小于4 cm的低位直腸癌，需要注意若患者盆腔腫瘤受到明顯浸潤(rùn)或肛門括約肌受到侵犯及伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者屬于結(jié)腸貯袋的相對(duì)禁忌證。排空障礙及吻合瘺是結(jié)腸貯袋的主要并發(fā)癥，筆者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)注意結(jié)腸貯袋制作時(shí)避免其過長(zhǎng)、過寬，可有效防止排空障礙，而對(duì)于結(jié)腸過短存在制作受限者可松解結(jié)腸脾曲以確保足夠的結(jié)腸袋容積；縫合時(shí)張力要適中，避免吻合口張力過大，貯袋制作完成后要確保其充分的血液供應(yīng)，可有效避免吻合口瘺的形成［4］；術(shù)中直腸遠(yuǎn)端斷端應(yīng)快速進(jìn)行病理檢驗(yàn)以確保徹底切除癌腫，另外術(shù)前充分評(píng)估肥胖患者手術(shù)的難度以及術(shù)后的充分引流對(duì)確保順利完成手術(shù)及改善預(yù)后均具有重要意義。值得注意的是有研究［4］提示結(jié)腸J型貯袋術(shù)僅在術(shù)后近期內(nèi)改善低位直腸癌保肛術(shù)后肛門直腸功能，而遠(yuǎn)期療效較直吻手術(shù)無明顯優(yōu)勢(shì)，筆者將在后續(xù)的研究中做深入探討?？傊?，結(jié)腸J型貯袋在低位直腸癌保肛術(shù)中的近期應(yīng)用效果明確，值得應(yīng)用。

［1］鄧兵，徐永強(qiáng)，羅由平.直腸癌低前位切除結(jié)腸J型貯袋吻合術(shù)對(duì)肛門功能的影響［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2010，12（11）：1177-1179.

［2］徐忠法，左文述，劉奇，等.現(xiàn)代肛腸腫瘤外科學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1993：258－260.

［3］潘建海，溫麗，陸穎彪，等.結(jié)腸J型貯袋在低位直腸癌吻合器保肛術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2011，24（7）:75-76.

［4］傅傳剛，丁健華.結(jié)腸貯袋在直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用［J］.腫瘤學(xué)雜志，2006，12（1）：34-37.