腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用

葉進(jìn)軍 李德寧 閻玉礦

（深圳市龍崗中心醫(yī)院普外科，廣東 深圳 518116）

腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用

葉進(jìn)軍 李德寧 閻玉礦

（深圳市龍崗中心醫(yī)院普外科，廣東 深圳 518116）

目的 以開(kāi)放性手術(shù)為對(duì)照，探討腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的治療效果。方法 研究組患者 40 例，采用腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)（TEP）；對(duì)照組患者 40 例，采用開(kāi)放式 TEP。分別觀察和記錄兩組患者手術(shù)基本情況和術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 研究組患者平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較具有顯著差異（P＜0.05）；研究組患者術(shù)后平均鎮(zhèn)痛次數(shù)、尿潴留發(fā)生率和術(shù)后復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較具有顯著差異（P＜0.05）。研究組患者術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為腹股溝位置疼痛、血清腫或血腫、切口感染等，對(duì)照組還發(fā)生陰囊水腫、缺血性睪丸炎、神經(jīng)感染異常，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較具有顯著差異（P＜0.05）。結(jié)論 腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有更好的臨床治療效果，可提高治療和患者康復(fù)速度，降低臨床痛苦，減少并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，便于從身心雙方面大大提高患者的生活質(zhì)量。

腹腔鏡；全腹膜；腹股溝疝；修補(bǔ)手術(shù)

隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)被臨床所認(rèn)可，越來(lái)越多的臨床手術(shù)開(kāi)始普及應(yīng)用其方法，以便于獲得更佳的治療效果。腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)經(jīng)歷了傳統(tǒng)修補(bǔ)方法、無(wú)張力修補(bǔ)方法、和腹腔鏡下修補(bǔ)辦法，充分結(jié)合人體生理解剖結(jié)構(gòu)，不斷的演進(jìn)和成熟，并逐漸形成以腹腔鏡手術(shù)取代傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)的趨勢(shì)[1-2]。為了探討腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的治療效果，筆者以開(kāi)放性手術(shù)為對(duì)照，選取我院2011年6月至2012年5月間患者共80例行臨床觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床與資料

80例患者均為我院住院患者，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。研究組患者40例，性別男36例，女4例；年齡22～76歲，平均（51.6±4.8）歲；病程1～10年，平均（4.3±1.2）歲；原發(fā)?。?jiǎn)蝹?cè)腹股溝斜疝26例，雙側(cè)腹股溝斜疝4例，單側(cè)腹股溝直疝8例，雙側(cè)腹股溝直疝2例；根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)制定的相關(guān)分型標(biāo)準(zhǔn)[3]，I型患者6例，II型12例，III型18例，IV型4例；包塊直徑2～32cm，平均（21.6 ±3.5）cm。對(duì)照組患者40例，性別男38例，女2例；年齡20～72歲，平均（48.8±5.1）歲；病程8個(gè)月～12年，平均（4.9±1.5）歲；原發(fā)?。?jiǎn)蝹?cè)腹股溝斜疝30例，雙側(cè)腹股溝斜疝2例，單側(cè)腹股溝直疝6例，雙側(cè)腹股溝直疝2例；根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)制定的相關(guān)分型標(biāo)準(zhǔn)，I型患者4例，II型14例，III型20例，IV型2例；包塊直徑3～33cm，平均（23.1±3.2）cm。排除條件：合并有嚴(yán)重糖尿病、高血壓、冠心病、肝腎功能不全，絞窄疝、嵌頓疝，凝血功能異常，下腹開(kāi)腹史，麻醉禁忌等患者。兩組患者基本資料無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)（TEP），對(duì)照組患者采用開(kāi)放式TEP，研究組患者采用腹腔鏡下TEP。

開(kāi)放性手術(shù)：患者取平臥位，行硬膜外麻醉，手術(shù)醫(yī)師根據(jù)術(shù)疝位置取對(duì)側(cè)位置站立?；颊呦赂共空行谐Ｒ?guī)切口，切口位置由恥骨聯(lián)合上方1cm起始，切口長(zhǎng)度約3～4cm。皮膚、皮下組織等逐層切開(kāi)并暴露腹腔內(nèi)組織，游離腹膜前間隙暴露腹直肌，縱向切開(kāi)前鞘并向患側(cè)牽開(kāi)腹直肌，提起腹橫膜，暴露腹壁下恥骨梳韌帶、髂恥束、血管等，明確腹股溝區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)。透過(guò)腹膜前間隙獲得疝囊具體位置、形態(tài)和大小，制定手術(shù)方案。斜疝患者，對(duì)較小疝囊先行拉出，于疝囊頸部高位進(jìn)行離斷處理，再以可吸收線縫合切口后止血；如疝囊較大，則先于內(nèi)環(huán)口切開(kāi)腹膜，將疝囊內(nèi)容物回納后，再行疝囊離斷。直疝患者，以皮鉗游離疝囊進(jìn)行離斷，再以可吸收線折疊連續(xù)內(nèi)翻縫合，止血。髂恥束下方的股疝，于髂血管內(nèi)側(cè)尋得疝囊頸并回納內(nèi)容物后，行疝囊離斷，連續(xù)縫合。行精壁化，8cm×13cm補(bǔ)片置入腹膜與精索間，覆蓋恥骨肌孔的缺損部位，完成手術(shù)。雙側(cè)病變患者一側(cè)手術(shù)完成后再行另一側(cè)。逐層閉合切口，冰袋常規(guī)壓迫切口2～4h。常規(guī)抗生素對(duì)于感染。

表1 兩組患者手術(shù)基本情況比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例/%）

腹腔鏡手術(shù)：患者取平臥位，術(shù)前常規(guī)留置尿管，全麻，手術(shù)醫(yī)師根據(jù)術(shù)疝位置取對(duì)側(cè)位置站立。于臍下2cm處行弧形切開(kāi)，逐層分離，以手術(shù)醫(yī)師食指入切口并分離腹膜前間隙，引導(dǎo)后于原切口下方5cm位置再行橫向小切口，長(zhǎng)度5mm，分別置入5mm和5mm Trocar，分離鉗等。腹腔鏡沿套管入路進(jìn)入腹膜外間隙，常規(guī)建立氣腹，標(biāo)準(zhǔn)壓力8mmHg（1mmHg=0.133kPa）。腹腔鏡指導(dǎo)下確定疝囊位置，以圓頭鉗鈍性分離疝囊，游離腹膜后使直疝三角、髂恥束、腹股溝管等相關(guān)組織暴露，確定解剖結(jié)構(gòu)。直疝、斜疝的離斷方式與對(duì)照組相同，在腹腔鏡引導(dǎo)下完成。精索腹壁化后，以分離鉗將補(bǔ)片卷繞后沿套管送入腹膜外間隙內(nèi)，展開(kāi)并于恥骨肌孔缺損位置完全覆蓋，補(bǔ)片上方腹壁下動(dòng)脈兩側(cè)分別以疝釘合器入釘4～6顆以固定補(bǔ)片，解除氣腹，逐層切口。以沙袋壓腹股溝區(qū)減少滲血，拔除尿管。

1.3 觀察指標(biāo)

分別觀察和記錄兩組患者手術(shù)基本情況和術(shù)后并發(fā)癥情況。手術(shù)基本情況包括：平均手術(shù)用時(shí)間、平均住院時(shí)間、患者恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間、鎮(zhèn)痛次數(shù)、尿潴留發(fā)生情況、術(shù)后復(fù)發(fā)情況；術(shù)后并發(fā)癥包括：腹股溝位置疼痛、陰囊水腫、缺血性睪丸炎、血清腫或血腫、神經(jīng)感覺(jué)異常、切口感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有獲得數(shù)據(jù)均錄入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS15.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05認(rèn)為統(tǒng)計(jì)學(xué)具有顯著差異。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)基本情況

見(jiàn)表1。

如表1，研究組患者平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較具有顯著差異（P＜0.05）；研究組患者術(shù)后平均鎮(zhèn)痛次數(shù)、尿潴留發(fā)生率和術(shù)后復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較具有顯著差異（P＜0.05）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

見(jiàn)表2。

如表2，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為腹股溝位置疼痛、血清腫或血腫、切口感染等，對(duì)照組還發(fā)生陰囊水腫、缺血性睪丸炎、神經(jīng)感染異常，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較具有顯著差異（P＜0.05）。

3 討 論

3.1 腹股溝疝

腹股溝疝主要為患者腹腔內(nèi)臟器經(jīng)腹股溝區(qū)域時(shí)出現(xiàn)缺損狀態(tài)，從而向體表突出成為疝，一般根據(jù)腹壁下動(dòng)脈與環(huán)的位置關(guān)系，可將腹股溝疝劃分為直疝和斜疝兩大類(lèi)。斜疝在腹股溝疝的發(fā)病中約占95%[4]，是臨床常見(jiàn)的主要形式。引發(fā)腹股溝疝的因素較多，比如人體腹內(nèi)壓力過(guò)高、腹部強(qiáng)度較低等[5]，中老年人是腹股溝疝的常見(jiàn)發(fā)病群體，由于中老年人隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸出現(xiàn)肌肉萎縮，使腹壁及腹股溝區(qū)域明顯變薄，該區(qū)域有精索、血管、子宮圓韌帶等的穿行，則易于為疝的病變形成提供有利通道；再加上中老年患者呼吸道、消化道類(lèi)病變多，臨床常出現(xiàn)咳喘、便秘、排尿困難等問(wèn)題，這些更加大了腹壓，使疝的形成具有了動(dòng)力。傳動(dòng)思想對(duì)于腹股溝疝的臨床治療重視程度不足，甚至部分言論認(rèn)為該病可治可不治[6]。然而研究，一旦腹股溝疝回納并進(jìn)展形成嵌頓疝后，可能直接誘發(fā)腸梗阻，或進(jìn)一步引起腸段穿孔、壞死，嚴(yán)重者將直接導(dǎo)致患者死亡，據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)資料顯示，腹股溝疝致死的發(fā)病率可達(dá)15%[7-8]，必須受到廣泛的臨床重視。

3.2 治療術(shù)式

腹股溝疝的臨床治療手段包括保守治療和手術(shù)治療兩類(lèi)，隨著臨床手術(shù)技術(shù)水平的提升、無(wú)菌操作的實(shí)現(xiàn)、以及微創(chuàng)技術(shù)的完善，目前利用手術(shù)實(shí)現(xiàn)根治已經(jīng)逐漸成為臨床治療的首要方法。早期的手術(shù)治療主要采用腹部切開(kāi)的開(kāi)放式手術(shù)，該類(lèi)術(shù)式創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、患者痛苦大、傷口愈合慢，且術(shù)后并發(fā)癥多，對(duì)于患者的康復(fù)與生活質(zhì)量的保證都存在一定的局限性。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床的不斷普及與滲透，全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)也逐漸從開(kāi)放式手術(shù)轉(zhuǎn)向腹腔鏡手術(shù)。1993年Law與Mckernan首次報(bào)道了腹腔鏡下腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)[9]，使該術(shù)式進(jìn)入臨床應(yīng)用視線，并漸漸的廣泛應(yīng)用起來(lái)。

腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于對(duì)腹股溝區(qū)域內(nèi)薄弱筋膜實(shí)現(xiàn)修補(bǔ)[10]。由于腹膜外間隙存在于腹橫筋膜與腹膜之間，具有組織結(jié)構(gòu)松散易分離的特點(diǎn)，臨床手術(shù)過(guò)程中可減少出血量和對(duì)腹腔內(nèi)組織的損傷，因而有利于在該位置置入補(bǔ)片，實(shí)現(xiàn)對(duì)人體解剖結(jié)構(gòu)的修補(bǔ)作用，被認(rèn)為臨床修補(bǔ)效果較為理想。另一方面，相對(duì)于開(kāi)放性手術(shù)，腹腔鏡下手術(shù)治療遵循了無(wú)張力原則，可于腹膜外實(shí)施相應(yīng)手術(shù)步驟，無(wú)需過(guò)多進(jìn)入腹腔內(nèi)部，避免了對(duì)腹腔內(nèi)臟器、組織、血管等的干擾，降低并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)術(shù)中損傷相對(duì)較小，患者易恢復(fù)，復(fù)發(fā)率也相對(duì)減低，更有利于患者自身的康復(fù)。在本組研究中我們將腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)放式手術(shù)進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果顯示，研究組患者平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，提示腹腔鏡入路行全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床操作速度更快，可大大減少患者術(shù)中腹腔暴露的危險(xiǎn)性，患者術(shù)后傷口愈合、病情恢復(fù)時(shí)間短，正?；顒?dòng)速度快，提高康復(fù)效果。還有，研究組患者術(shù)后平均鎮(zhèn)痛次數(shù)、尿潴留發(fā)生率和術(shù)后復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組，提示腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷小，因此而引發(fā)的疼痛、尿潴留情況發(fā)生較少，術(shù)后易于一次性治愈，復(fù)發(fā)率低，大大減輕患者痛苦。再者，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，也提示了該術(shù)式的安全性。

3.3 治療體會(huì)

根據(jù)臨床的治療實(shí)踐，筆者對(duì)腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)總結(jié)了如下體會(huì)：①腹膜外間隙建立是腹腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟，在切口并暴露腹直肌后，建議以手指入切口沿腹直肌后鞘燕向恥骨方向進(jìn)行間隙分離，分離后置入套管，由于手指敏感性高、圓滑，易于在腹腔鏡入路前對(duì)腹腔內(nèi)相關(guān)組織感知和判定位置，且不易損傷組織。②補(bǔ)片的放置一定要根據(jù)患者病變區(qū)域的大小確定補(bǔ)片大小，過(guò)大的補(bǔ)片易造成彎曲，過(guò)小的補(bǔ)片不易固定易滑動(dòng)，從而增大了復(fù)發(fā)概率。補(bǔ)片放置時(shí)一定要全覆蓋恥骨肌孔的缺損部位，并保證平鋪無(wú)彎折。③并發(fā)癥的預(yù)防。盡管腹腔鏡下手術(shù)患者并發(fā)癥相對(duì)較低，安全性高，但仍需注意術(shù)中對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防，尤其是術(shù)中的出血部位應(yīng)及時(shí)進(jìn)行復(fù)查和止血、清理，可于套管片置小引流管進(jìn)行術(shù)后負(fù)壓引流，從而減少因出血而造成的并發(fā)癥。當(dāng)然，術(shù)后的有效護(hù)理也十分重要。

總而言之，腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有更好的臨床治療效果，可提高治療和患者康復(fù)速度，降低臨床痛苦，減少并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，便于從身心雙方面大大提高患者的生活質(zhì)量，可作為臨床推薦應(yīng)用的治療方法。

[1]王振龍,陳明,邱志東.輕型網(wǎng)片和重型網(wǎng)片在腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用效果觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(5):28-30.

[2]李亮,隋梁,呂國(guó)慶,等.腹股溝疝平片無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)原因及其再手術(shù)方法選擇[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(8):12-15.

[3]王 海 剛 ,孟 繁 杰,尹 東 劍 ,等.紗 布 在 腹 腔 鏡 完 全 腹 膜 外 股 溝 疝修 補(bǔ)術(shù) 中 的 應(yīng) 用(附30 例 報(bào) 告)[J].中 國(guó) 微 創(chuàng) 外 科 雜 志,2011, 11(7):665-668.

[4]張 少 偉 ,白明 輝 ,楊 征 宇,等 .超 聲 刀 在 腹 腔 鏡 完 全 腹 膜 外 腹 股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)中的應(yīng)用體會(huì)(附32例報(bào)告)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(21):81-84.

[5]沈根海,高泉根,吳國(guó)良,等.基層醫(yī)院開(kāi)展完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的體會(huì)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2009,15(4):424-428.

[6]李向國(guó),王 旗,程小劍,等.免氣囊分離器完全 腹 膜 外腹腔鏡腹 股 溝疝修補(bǔ)術(shù)的初步體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志,2007,12(6):501-502.

[7]嚴(yán) 命熔,林 琛,熊克 輝.開(kāi)放式TEP修補(bǔ)腹股溝疝(附80例報(bào)告)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(33):34-36.

[8]陳 雙 .開(kāi) 放 式 TEP 疝 修 補(bǔ)術(shù) [J].中 華 疝 和 腹 壁 外 科 雜 志 ,2010, 4(1):1-3.

[9]Zhou J,Zhang YC,Lai DM,et al.A comparison between opening total extraperitoneal herniorrhaphy and traditional anterior approach on tension-free repair of inguinal hernia[J]. Int J Surg,2010,37(5):311-315.

[10]郭志剛,陳 宏,王堯,等.腹 腔 鏡下完 全 腹 膜 外腹 股 溝疝修 補(bǔ)術(shù) 54例臨床分析[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn),2011,5(4):39-42.

Clinical Applications of Laparoscopic Totally Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair

YE Jin-jun, LI De-ning, YAN Yu-kuang
(Department of General Surgery, Longgang Central Hospital, Shenzhen 518116, China)

ObjectiveTo open surgery as the control to explore the therapeutic effects of laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair surgery.MethodsThe study group patients with 40 cases of laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair surgery (TEP); control group of 40 patients, open the TEP. Were observed and recorded two groups of patients with surgery and postoperative complications.ResultsThe mean operative time of the study group patients, average length of stay, return to normal activity time was significantly shorter than the control group, data were statistically significant differences(P＜0.05); study group patients after the average pain frequency, urinary retentionthe incidence and recurrence rate was significantly lower than the control group, the data were statistically significant differences(P＜0.05). Postoperative complications in the study group mainly for the location of groin pain, seroma or hematoma, wound infection, etc., the control group, scrotal edema occurred, ischemic orchitis nerve infection exception, the study group patients with postoperative complication rate was significantly lowerin the control group, data were statistically significant differences(P＜0.05).ConclusionsLaparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair with better clinical outcomes,can improve the speed of treatment and rehabilitation of patients with lower clinical pain, reduce complications and relapse rate,and easy from both sides of the body and mind greatly improve the patient's quality of life.

Laparoscopy; Peritoneal; Inguinal hernia repair surgery

R656.2+1

：B

：1671-8194（2013）05-0046-03