透天涼操作方法古今文獻(xiàn)探究

王凡寧

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透天涼操作方法古今文獻(xiàn)探究

王凡寧

(青島市黃島區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,青島 266500)

通過分析《內(nèi)經(jīng)》及其以后歷代醫(yī)家和當(dāng)代有關(guān)透天涼針刺手法的著作,研究其起源、操作方法。認(rèn)為其操作方法為:針刺分三層,從地部逐漸退至天部,在每層施以六陰之?dāng)?shù),重提輕插,一進(jìn)三退,同時(shí)配合徐疾、呼吸、開闔補(bǔ)瀉等單式手法。使患者感覺針下產(chǎn)生涼感甚至涼感循經(jīng)傳至病所為起效標(biāo)準(zhǔn)。

針刺療法;針刺手法;透天涼;文獻(xiàn)探究

透天涼針刺手法作為一種復(fù)式?jīng)鰹a手法,在明代徐鳳的《針灸大全·金針賦》中首列其名,其后《針灸聚英》、《針灸問對》、《針灸大成》及《醫(yī)學(xué)入門》等書均有記載。但作為該手法的理論指導(dǎo)最早可以追溯到《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》。宋代《針灸神書》和金元時(shí)期《針經(jīng)指南》記載的大量補(bǔ)瀉手法也為透天涼的產(chǎn)生奠定了基礎(chǔ)。至明代泉石先生的《金針賦》才正式將透天涼針刺手法提出,把古代的涼瀉針法發(fā)展到高峰,后世包括汪機(jī)的《針灸問對》以及楊繼洲的《針灸大成》在內(nèi)的大量針灸名著都對該手法的具體操作手法作了詳盡的論述。殆至現(xiàn)代,包括陸瘦燕、樓百層以及陳乃明等針灸臨床大家都對該手法的具體操作方法提出了自己的見解。下面從古現(xiàn)代關(guān)于該手法的文獻(xiàn)中探討古代及現(xiàn)代透天涼針刺手法的操作方法和針法操作的注意事項(xiàng)。

1 古代透天涼針刺手法的操作方法

1.1 《金針賦》

《金針賦》最早提出透天涼復(fù)式補(bǔ)瀉手法,其操作方法重點(diǎn)突出一個(gè)提插補(bǔ)瀉,提針力度大于插針力度,先深后淺,分天人地三層進(jìn)針,配合六陰之?dāng)?shù),出針時(shí)徐徐舉針,可以看作是徐疾補(bǔ)瀉和開闔補(bǔ)瀉的結(jié)合。根據(jù)《靈樞·官針》:“瀉必用員……疾而徐出……搖大其穴,氣出乃疾?！盵1]瀉法要在出針時(shí)搖大針孔,不閉孔穴。即《金針賦》“寒至徐徐舉針”的意思。同時(shí)配合搓法來加強(qiáng)針感。陸瘦燕[2]認(rèn)為根據(jù)《金針賦》的記載,透天涼操作是應(yīng)該緊提時(shí)配合右轉(zhuǎn)。但是徐鳳于文末提及搓法,說明還是有主次之分,搓法也就是捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉,只是作為一個(gè)輔助的手法,其關(guān)鍵還是在于提插補(bǔ)瀉與六陰數(shù)的結(jié)合。另外認(rèn)為男女患者的補(bǔ)瀉操作方法相反,如“男子者,……退后右轉(zhuǎn),吸之為瀉,……插針為寒;女子者,……進(jìn)前呼之為瀉,……提針為寒?！?/p>

1.2 《奇效良方》

《奇效良方》為明代董宿所撰,卷五十五針灸門記載:“透天涼屬性:夫用針時(shí),先進(jìn)入分寸之內(nèi),行六陰之?dāng)?shù)。若得氣便進(jìn)伸,漸退至五分之中,三慢入,三緊出,其針自緊,徐徐舉之,得冷氣漸至,其熱自愈,不效再施?！盵3]可見他的操作方法一改《金針賦》分三層操作的方法,而是簡化為兩層操作,分別在分寸之內(nèi)與五分之中緊提慢按3次,緩慢出針后冷氣漸至。僅是提插、開闔瀉法與六陰數(shù)的結(jié)合。

1.3 《針灸聚英》

《針灸聚英》中引用了《金針賦》透天涼的操作方法,并提出了透天涼歌“渾身卻似火來燒,不住時(shí)時(shí)熱上焦,若還依法行針刺,搜除熱毒病能消?！盵4]闡明了透天涼針法的治療范圍,但并未提出自己對于本手法的具體操作方法。同時(shí)在他的《補(bǔ)瀉雪心歌》中提到“古人補(bǔ)瀉左右分,今人乃為男女別”同樣將補(bǔ)瀉手法的區(qū)別擴(kuò)大到男女不同的范疇,使補(bǔ)瀉手法越發(fā)復(fù)雜。

1.4 《針灸問對》

《針灸問對》作者汪機(jī)繼承了丹溪“針法渾是瀉而無補(bǔ)”之說。認(rèn)為針能治有余之病不能治不足之病,故對針刺瀉法研究比較透徹,同時(shí)他說:“考其針法,合理者少,悖理者多,錯(cuò)雜紊亂,繁冗重復(fù)”更突出了其實(shí)事求是的治學(xué)態(tài)度。但其關(guān)于透天涼手法操作的記載存在二層與三層進(jìn)退針的矛盾。如書中有像“先深后淺,約入一寸,用六陰三出三入,緊提慢按,寒至,徐徐退出五分。令地氣入,天氣出,熱可退矣?！盵5]這樣的關(guān)于分一寸與五分的二層進(jìn)退針記載,又有像“一飛二退,如此三次,為三進(jìn)六退,即六陰數(shù)也。其法,一次疾插入地,三次慢提至天,故曰疾按慢提,隨提,令患人地氣入,天氣出,謹(jǐn)按生成息數(shù),病自退矣。一說,一度三進(jìn)三退,則成六矣,六陰者,瀉也?！边@樣的三層進(jìn)退針的記載,前后矛盾,使人捉摸不定。值得肯定的是他對“先深后淺”是指分層進(jìn)退針,“三進(jìn)三退”與“三出三入”是指度數(shù)而言的論點(diǎn)給了后人很大的啟發(fā)。

1.5 《針灸大成》

在《針灸大成·三衢楊氏補(bǔ)瀉》中記載:“透天涼能除熱,三退一進(jìn)冷冰冰,口吸氣一口,鼻出五口。凡用針時(shí),進(jìn)一寸內(nèi),行六陰之?dāng)?shù),其五分者,即先深后淺也。若得氣,便退而伸之,退至五分之中,三入三出,緊提慢按,覺針頭沉緊,徐徐舉之,則涼氣自生,熱病自除,如不效,依前法再施。一身渾似火來燒,不住之時(shí)熱上潮,若能加入清涼法,須臾熱毒自然消?！盵4]將緊提慢按配合六陰數(shù)與呼吸、開闔補(bǔ)瀉相結(jié)合來達(dá)到?jīng)鰵庾陨?熱病自除的目的。并多次強(qiáng)調(diào)得氣在行涼瀉手法前的重要性。但是同《針灸問對》一樣,《針灸大成》關(guān)于透天涼針法的描述也存在著二層與三層進(jìn)退針的矛盾。書中記載透天涼一進(jìn)三退即已明指須按天人地三部進(jìn)退針,但又講到:“透天涼須先進(jìn)一寸后提退至五分,造成前后相異?！绷硗庠凇夺樉拇蟪伞そ?jīng)絡(luò)迎隨設(shè)為問答》有關(guān)于使患者針下產(chǎn)寒涼感覺的操作方法,具體操作為:“凡瀉針之法,左手重切十字縫紋三次,右手持針于穴上,次令病人咳嗽一聲;隨咳進(jìn)針,插入三分,刺入天部,少停直入地部,提退一豆,得氣沉緊,搓捻不動,如前息數(shù)盡,行六陰之?dāng)?shù),捻六撅六,吸氣三口回針,提出至人部,號曰地才。又待氣至針沉,如前息數(shù)足以成數(shù)行之,吸氣二口回針,提出至天部,號曰人才。又待氣至針沉,如前息數(shù)足,以成數(shù)行之,吸氣回針,提出至皮間,號曰天才。退針一豆,謂之提,為擔(dān)、為迎也。此為極處,靜以久留,仍推進(jìn)人部;待針沉緊氣至,轉(zhuǎn)針頭向病所,自覺針下冷,寒熱痛癢病勢各退;針下微松,提針一豆許,搖而停之,呼而乃去,疾入徐出,其穴不閉也?！卑l(fā)揚(yáng)了《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》的理論,強(qiáng)調(diào)了左手在針刺中的重要性以及留針在增強(qiáng)得氣作用中的重要性。

1.6 《針方六集》

《針方六集》為明代吳昆所撰,他強(qiáng)調(diào)針?biāo)幉⒂?并認(rèn)可《金針賦》為針灸重要文獻(xiàn),但同時(shí)他也看到了《金針賦》中的諸多紕繆之處,在他的《針方六集·旁通集》中對于男女、左右、胸背、早晚補(bǔ)瀉不同之說提出質(zhì)疑。認(rèn)為“男女無二道,左右無二理,胸背無二因,早暮無二法?！盵6]同時(shí)對于“左捻氣上,右捻氣下”之說也持否定態(tài)度,對《金針賦》進(jìn)行了修正與完善,使《金針賦》中包括透天涼在內(nèi)的眾多傳統(tǒng)針刺手法得以繼承并廣泛運(yùn)用。

1.7 《醫(yī)學(xué)入門》

《醫(yī)學(xué)入門》記載的針法操作沒有具體分層,也未講清如何將進(jìn)退針與少陰數(shù)相結(jié)合[7]。梁書忠[8]認(rèn)為《醫(yī)學(xué)入門》據(jù)《難經(jīng)》提出的“瀉,從榮置氣”的觀念,進(jìn)一步說明“瀉則從榮棄置其氣,宜深重而刺,取其榮氣迎之于前,而深奪其實(shí)也”。具體針法操作是,瀉法以針深刺得氣后,將針慢慢向外提引,讓深層營氣得以向上疏瀉,使邪氣外出,亢奮的機(jī)能得到衰減。后來張隱庵將此概括為:瀉是“引陰外出”。這種以針的提插來引導(dǎo)營衛(wèi)表里的出入,來說明針刺補(bǔ)瀉基本原理的方法具有很大的意義。它不但符合中醫(yī)基本理論,又能切實(shí)指導(dǎo)臨床操作。

通過選取以上文獻(xiàn)透天涼針法操作的主要方面進(jìn)行比較,我們可以看出在透天涼針法先深后淺的意見上,各個(gè)醫(yī)家觀點(diǎn)是一致的,操作取效的關(guān)鍵在于緊提慢按,并配合六陰數(shù),徐徐退針搖大其穴。主要的分歧在于對分層的看法上存在著分三層與分兩層的不同記載。按《金針賦》作者徐鳳的意思來看,操作當(dāng)以分三層進(jìn)退針為準(zhǔn),但包括《金針賦》在內(nèi)的古代著作其理論都導(dǎo)源于《內(nèi)經(jīng)》,透天涼作為一種瀉熱針法,必然要符合《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于針刺治療熱證的理論。作者認(rèn)為該手法取效的關(guān)鍵不在于分層的多少,而在于“緊提慢按”的操作要領(lǐng),正如《靈樞·九針十二原》:“刺諸熱者,如以手探湯;刺寒清者,如人不欲行?！盵1]如以手探湯正體現(xiàn)了緊提慢按這個(gè)施術(shù)過程?！皽?《中華大字典》:“湯,熱水也?！奔僭O(shè)放一盆熱水,以手探之明知是熱,唯恐燙手,必然要慢慢的以手試而探之,一旦手觸到湯時(shí),則迅速退回。如引伸到針法上,恰合“緊提慢按”之意。詳見表1。

表1 各文獻(xiàn)中透天涼針法的操作方法

2 現(xiàn)代透天涼針刺手法的操作方法

2.1 針法操作的分層問題

古代書籍記載的分層問題已如前述,現(xiàn)代醫(yī)家的透天涼手法操作可分為3種,即多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為分三層,即一進(jìn)三退;也有認(rèn)為分二層即“先是一寸后五分”;近來更有不分進(jìn)退層次者。

2.1.1 分三層操作

本法符合《金針賦》原意,是將應(yīng)刺穴位分作天人地三層進(jìn)行分層次的緊提慢按針刺操作。其中具有代表性的是陸瘦燕[2]的操作方法,即進(jìn)針直至地部,在該部緊提慢按6次,提針時(shí)右轉(zhuǎn);次退針至人部,同前提插、捻轉(zhuǎn)6次;再退至天部,亦同前法施術(shù)。這樣一進(jìn)三退,稱為一度。操作三度,若涼生,則可出針,并搖大其孔,不閉其穴。如無涼感,應(yīng)反復(fù)再施,直至涼生。在不得氣的情況下再配合搓法來催氣。另外焦勉齋、周樹東、管正齋等都是使用分三層操作的透天涼針法。

2.1.2 分兩層操作

現(xiàn)代醫(yī)家中比較具有代表性的是樓百層,他的操作方法是,針刺進(jìn)1寸內(nèi),行六陰之?dāng)?shù)以候氣,若覺針下沉緊,針退5分之中,繼行三入三出,緊提慢按,一般患者針下會有寒涼感[9]。

2.1.3 操作過程不分層

很多現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為臨床實(shí)踐中,不必限于透天涼手法的一進(jìn)三退法。透天涼以進(jìn)少出多的針刺手法為最佳,療效亦最好[10]。比較有代表性的醫(yī)家有,陳乃明教授采用這類復(fù)式手法時(shí),常不需拘泥于分層操作的限制,如既取腎俞做深層也取睛明做淺層復(fù)式補(bǔ)瀉手法,操作手法輕巧不追求重刺激,效果良好[11]。李傳奇等[12]認(rèn)為臨床要掌握該復(fù)式手法的關(guān)鍵是“緊提慢按”這個(gè)針法操作上,也就是“提”與“按”反復(fù)進(jìn)行,不用“三進(jìn)三退”、“三出三入”分層次進(jìn)行操作,而是一次到位,一提一按。且針身并未改變原有的深淺度(主要指針身與體表肌膚的位置)即可獲得滿意的效果。

2.2 應(yīng)用穴位

應(yīng)用透天涼手法的穴位大多在肌肉比較豐滿的位置,如《針灸大成》多次對透天涼針法指出應(yīng)“進(jìn)一寸內(nèi),行六陰之?dāng)?shù)?！薄夺樉膯枌Α芬矎?qiáng)調(diào)“透天涼……先深后淺,約入一寸?！笨梢娝x腧穴以能刺入1～1.5寸為宜。另外就是要考慮到穴位及穴位所在經(jīng)絡(luò)的特異性問題,如陸瘦燕等治療一例風(fēng)濕熱患者取左手三里體溫下降0.3℃,而取左陽陵泉未出現(xiàn)涼感,體溫亦沒有變化[13]。

筆者在總結(jié)大量應(yīng)用該手法的醫(yī)案時(shí)發(fā)現(xiàn)其取穴多以陽明經(jīng)為主,特別是手陽明大腸經(jīng),這是由經(jīng)脈主治的特異性所決定的,陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng),手陽明經(jīng)又主津所生病,臨床主治多以熱證居多。足陽明經(jīng)主血所生病,臨床多以陽盛的疾病為主,如《靈樞·經(jīng)脈》:“病至則惡人與火,聞木聲則惕然而驚,心欲動,獨(dú)閉戶塞牖而處,甚則欲上高而歌,棄衣而走……是主血所生病者,……氣盛則身已前皆熱,其有余于胃,則消谷善饑,溺色黃?！奔礊殛枱峥菏⒈憩F(xiàn)于外或影響于體內(nèi)而出現(xiàn)的癥狀描述。因此在臨床上通過使用涼瀉手法應(yīng)用于手足陽明經(jīng)穴位,往往能起到很好的瀉熱作用。

另外就穴位主治的特異性來說,合谷、曲池具有良好的清外感與內(nèi)里之熱的作用。楊華[14]認(rèn)為選穴得當(dāng)有助于提高手法涼感產(chǎn)生的效果。穴位通過針刺在被應(yīng)用于治療疾病的過程中往往發(fā)揮著雙向調(diào)節(jié)機(jī)體狀態(tài)的作用,但是大部分穴位還是存在著偏補(bǔ)與偏瀉的不同,一般來講腹部的募穴善治虛實(shí)熱證而易產(chǎn)生涼瀉的作用。另外就是穴位本身的特異性,例如對風(fēng)池施以透天涼等涼瀉手法可使涼脹感傳至腦區(qū)而達(dá)到清熱明目之功效。

2.3 三才與生成之?dāng)?shù)

透天涼針法中所運(yùn)用的三才和生成之?dāng)?shù)理論據(jù)嚴(yán)壽釗[15]考證是運(yùn)用了《周易》運(yùn)數(shù)比類和取像比類的方法。取像比類運(yùn)用周易的三才法和仿效《周易》否卦卦象的方法。三才就是進(jìn)針深度分天人地三部,通過先深后淺的操作程序,以及出針時(shí)搖大其孔,出針后不按孔穴之法,以效地氣在下而天氣在上的否卦卦象。

從表1可以看出,古代文獻(xiàn)中關(guān)于透天涼針法雖對三才沒有統(tǒng)一的要求,但都趨向于結(jié)合六陰之?dāng)?shù)來達(dá)到?jīng)鰹a的目的。但現(xiàn)代醫(yī)家多持有不同的觀點(diǎn),如陸瘦燕[2]認(rèn)為六陰數(shù)的運(yùn)用實(shí)際上是指在三度進(jìn)退的過程中每度分部操作時(shí)須與提插的次數(shù)相結(jié)合,透天涼須在退針時(shí)每部緊提慢按6次。也有醫(yī)家認(rèn)為“六”不是法定操作次數(shù),需要手法達(dá)到一定的刺激總量。究竟操作多少次為宜,這要視醫(yī)者手法的輕重,患者對針感的反應(yīng)程度而靈活掌握,不能將“六”作為法定操作次數(shù),機(jī)械地執(zhí)行。臧郁文[16]也同樣認(rèn)為該針法在具體操作中,應(yīng)該根據(jù)醫(yī)者水平的高低,指力的大小,不一定拘泥于“行六陰之?dāng)?shù)”。

2.4 透天涼針法的變革

隨著人們對《內(nèi)經(jīng)》思想及歷代關(guān)于透天涼針法的文獻(xiàn)研究,不斷出現(xiàn)一批提高涼瀉手法成功率的新方法。魏曉日[17]認(rèn)為動作結(jié)構(gòu)不合理,操作復(fù)雜恰恰是透天涼傳統(tǒng)手法難獲寒涼針感的根本原因,而化繁為簡,尋找關(guān)鍵性的動作因素以強(qiáng)化應(yīng)用才是提高手法成功率的可行途徑。他在穴位消毒后,持5 mL注射器刺入,得氣后回抽無血,拉針?biāo)ㄖ? mL刻度處,維持1 min,此為“1度”;然后置針頭于穴內(nèi)留針,5 min后和10 min后再抽拉針?biāo)ǜ餍嗅槨?度”,共操作“3度”后起針。通過引氣由深出淺的“抽提”和散氣于外的“開大針孔”兩個(gè)單式動作來瀉除邪氣,誘導(dǎo)寒涼針感,經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究和統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算成功率大于傳統(tǒng)手法組。從而為透天涼針法的操作開辟了新的天地。

3 總結(jié)

《靈樞·九針十二原》:“小針之要,易陳而難入。粗守形,上守神?！质仃P(guān),上守機(jī)。”《靈樞·小針解》:“所謂易陳者,易言也。難入者,難著于人也。粗守形者,守刺法也。上守神者,守人之血?dú)庥杏嗖蛔?可補(bǔ)瀉也?！蓖柑鞗鲎繁舅菰催€是歸根于《內(nèi)經(jīng)》理論的延伸。其本質(zhì)仍然是屬于瀉的范疇,治病的根本目的是疾病的痊愈,即已補(bǔ)而實(shí),已瀉而虛。粗工守刺法,上工守人體氣血之虛實(shí)而進(jìn)行補(bǔ)瀉。臨床療效不應(yīng)唯以熱涼感有無為標(biāo)準(zhǔn),不能拘泥于手法而過分追求涼感的產(chǎn)生。關(guān)于這一點(diǎn),吳中朝[18]認(rèn)為《金針賦》中并沒有出現(xiàn)涼感的描述,只是說“退熱,祛病準(zhǔn)繩?！笨梢姴⒎菦龈谐霈F(xiàn)方能奏效。再據(jù)《針灸大成·三衢楊氏補(bǔ)瀉》:“透天涼能除熱,三退一進(jìn)冷冰冰……覺針頭沉緊,徐徐舉之,則涼氣自生,熱病自除。如不效,依前法再施?！弊阋姽湃藢釠龈械拿枋鰮诫s了頗多的文學(xué)修辭成分。他指出所以說透天涼“針下寒,氣虛乃寒也?！逼鋵?shí)是一種對針刺之后取效的形象比喻,是通過療效的取得來推論其手法產(chǎn)熱或生涼的,并非皆為患者主觀感覺上的熱涼感。另外古人限于科技水平更無從定性定量檢測產(chǎn)熱產(chǎn)涼,即使沒有產(chǎn)生涼熱感也同樣有效。但是從臨床報(bào)道來看,針刺過程中或者針刺后出現(xiàn)涼熱感者往往臨床效果明顯,所以醫(yī)者要竭力消除影響因素,促使涼熱感產(chǎn)生,最終產(chǎn)生臨床療效。

總之,透天涼手法屬于一種涼瀉的復(fù)式手法,從《內(nèi)經(jīng)》到現(xiàn)代文獻(xiàn)來看,其操作手法經(jīng)歷了一個(gè)由簡到繁再還原到簡的過程。正如《素問·六元正紀(jì)大論》所說的那樣“故知其要者一言而終,不知其要,流散無窮,此之謂也。”

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Investigation of Ancient and Modern Literature on Heaven-penetrating Cooling Manipulation

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The origin and method of heaven-penetrating cooling manipulation are studied by analyzing “Internal Classic” and following past dynasties doctors’ and contemporary works on this manipulation. The method of manipulation is considered that acupuncture is performed at three levels; the needle is gradually withdrawn from the earth part to the heaven part. The number of six-yin is given at every level. Heavy lifting and light thrusting with one forward and three backward are helped by simultaneous slow-rapid, respiratory and open-closed reinforcing and reducing methods as single-style manipulations. The criterion for producing the effect is that the patient feels a cooling sensation under the needle or even the sensation travelling along the meridian to the diseased part.

Acupuncture therapy; Acupuncture manipulation; Heaven-penetrating cooling; Literature search

1005-0957(2013)01-0062-04

2012-09-08

王凡寧(1985 - ),男,住院醫(yī)師

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R245

10.3969/j.issn.1005-0957.2013.01.062