左西孟坦聯(lián)合多巴酚丁胺治療急性心力衰竭

關(guān)遠(yuǎn)志，饒惠清，劉世專，黃衛(wèi)俊

（陽(yáng)春市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 廣東 陽(yáng)春 529600）

隨著人口老齡化及高血壓、冠心病的診治水平的不斷提高, 以及心肌梗死急性期病死率較前明顯下降，心力衰竭己成為重要的流行病之一，在65 歲以上人群中患病率為6%～10%；男性心力衰竭患者2 年病死率為37%,女性為33%，心力衰竭的致死率和致殘率高,已經(jīng)成為重大公共衛(wèi)生問(wèn)題［1］。 左西孟坦（levosimendan）屬于鈣離子增敏劑,能加強(qiáng)心肌收縮蛋白對(duì)鈣離子的敏感性，改善心臟的收縮功能，是一種新型的正性肌力抗心力衰竭的藥物。 既往研究左西孟坦聯(lián)合多巴酚丁胺治療心力衰竭優(yōu)于多巴酚丁胺［2］， 但是，左西孟坦聯(lián)合多巴酚丁胺治療心力衰竭是否優(yōu)于單獨(dú)使用左西孟坦，目前研究相對(duì)較少。 因此，本文通過(guò)應(yīng)用左西孟坦聯(lián)合多巴酚丁胺治療急性心力衰竭患者，以觀察其血流動(dòng)力學(xué)變化及臨床癥狀緩解情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年1-12 月在陽(yáng)春市人民醫(yī)院治療的急性心力衰竭（NYHA 分級(jí)Ⅳ級(jí)）且左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<40%的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）未控制的甲狀腺疾??；2）嚴(yán)重原發(fā)性瓣膜狹窄病變及心包疾病；3）嚴(yán)重肝、腎功能不全；4）對(duì)藥物過(guò)敏者。 共95 例入選本研究，男51 例，女44 例，年齡（46.3±12.6）歲。 肺源性心臟病27 例（28.4%），高血壓性心臟病26 例（27.3%），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病35例（36.8%），擴(kuò)張性心臟病7 例（7.4%）。按治療方法的不同將其分為治療組（n=47）和對(duì)照組（n=48），2組年齡、性別、心率、收縮壓及舒張壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組一般情況比較

1.2 治療方法

治療組：左西孟坦（成都圣諾生物有限公司，批號(hào)：20091012）注射液12.5 mg 加入5%葡萄糖注射液50 mL，2～3 mL·h-1靜脈泵入，輸注過(guò)程中根據(jù)患者血壓情況調(diào)整給藥速度，共24 h；鹽酸多巴酚丁胺（廣州白云山明興，批號(hào)：44022389），以2 μg·kg-1·min-1靜脈滴注開(kāi)始，如患者能耐受，則2 h 后加至4 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈滴注，療程24 h。 對(duì)照組：左西孟坦注射液12.5 mg 加入5%葡萄糖注射液50 mL，2～3 mL·h-1靜脈泵入，輸注過(guò)程中根據(jù)患者血壓情況調(diào)整給藥速度，共24 h。 所有患者治療結(jié)束后接受為期2 周左右的住院觀察。

1.3 觀察項(xiàng)目

治療前及治療后2 周均行超聲心動(dòng)圖檢查。 記錄治療前后的LVEF、中心靜脈壓（CVP）及每搏輸出量（SV），并比較其療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

有效：治療后患者急性心力衰竭癥狀及體征較用藥前明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)符合以下任何一項(xiàng)：1）LVEF較治療前增加≥25% 或恢復(fù)正常；2）CVP 較治療前降低≥25%或恢復(fù)正常；3）SV 較治療前增加≥25%或恢復(fù)正常。 進(jìn)步：上述指標(biāo)有改善但變化幅度＜25%。 無(wú)效：上述指標(biāo)無(wú)改善。 總有效率=（有效+進(jìn)步）例數(shù)/總例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。 計(jì)量資料的比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

治療組總有效率為78.7%，對(duì)照組總有效率為60.4%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024）。 見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較

2.2 2組心功能比較

治療后,2組LVEF、CVP 和SV 均較治療前顯著改善（P<0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組心功能指標(biāo)比較

2.3 不良反應(yīng)

治療組有5 例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)：2 例頭痛，2例心室顫動(dòng)，1 例低血鉀; 對(duì)照組4 例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)：2 例心悸，1 例心動(dòng)過(guò)速，1 例有消化道癥狀。治療組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為10.6%和8.3%，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.671）。

3 討論

急性心力衰竭是各類心臟病常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加，更重要的是增加了患者病死率。 目前，臨床上治療心力衰竭的傳統(tǒng)正性肌力藥物主要包括洋地黃類、擬腎上腺素類及磷酸二酯酶抑制劑，該類藥物均通過(guò)升高細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度而增加心肌收縮力， 但細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度異常性升高可導(dǎo)致線粒體內(nèi)氧化磷酸化過(guò)程障礙，組織腺嘌呤核苷三磷酸含量下降，以及胞漿內(nèi)磷脂酶、蛋白酶等激活，可導(dǎo)致細(xì)胞的不可逆性損傷［3］，而長(zhǎng)期應(yīng)用擬腎上腺素類及磷酸二酯酶抑制劑不僅增加心肌耗氧量，影響心肌舒張，誘發(fā)心律失常，而且會(huì)增加病死率［4］。

左西孟坦作為一種新型Ca2+增敏劑，只增加心肌收縮力，而不增加心肌耗氧量和心律失常發(fā)生率［5］。左西孟坦改善心力衰竭患者心功能的機(jī)制包括：1）與肌鈣蛋白C 結(jié)合，增加收縮蛋白對(duì)鈣離子的敏感性，增加心肌收縮力，但并不升高細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度。 2）促進(jìn)血管平滑肌和心肌細(xì)胞鉀離子通道開(kāi)放，引起血管舒張，血管阻力下降，降低心臟前后負(fù)荷，改善心力衰竭患者的臨床癥狀；增加SV，使心輸出量增加，冠狀動(dòng)脈血流增多，肺毛細(xì)血管楔嵌壓、CVP 及外周阻力降低。 3）左西孟坦的半衰期約80 h，應(yīng)用6～24 h 的靜脈血流動(dòng)力學(xué)改善效益可持續(xù)7～10 d。 其代謝產(chǎn)物OR-1896 能延長(zhǎng)其療效，且不引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的升高， 較少觸發(fā)心律失常，不影響心肌的舒張功能［6-8］。 另外，Sharma 等［9］報(bào)道，左西孟坦具有抗炎、抗氧化、抗心肌細(xì)胞凋亡的特點(diǎn)，其機(jī)制可能是左西孟坦能夠降低心力衰竭患者白介素-6、腫瘤壞死因子-α 水平，并減少可溶性凋亡信號(hào)因子Fas/Fas 配體，從而具有抗炎、抗氧化以及對(duì)抗心肌細(xì)胞凋亡的作用。

李旭炯等［10］報(bào)道，左西孟坦聯(lián)合常規(guī)治療可以明顯改善急性心力衰竭患者的心肌收縮功能，患者也具有較好的耐受性，聯(lián)合治療組治療后的LVEF及SV 均顯著高于常規(guī)治療。 程鋮等［11］報(bào)道，與多巴酚丁胺相比，左西孟坦治療頑固性心力衰竭療效確切，安全性和患者耐受性良好，左西孟坦組治療后LVEF 明顯高于多巴酚丁胺組。 張麗杰［12］報(bào)道，左西孟坦治療急性失代償性心力衰竭療效顯著，在提高療效及改善心功能方面優(yōu)于多巴酚丁胺，且治療后LVEF 及SV 明顯高于多巴酚丁胺組。 Nanas 等［2］報(bào)道，相對(duì)于多巴酚丁胺單獨(dú)治療慢性失代償性心力衰竭，左西孟坦聯(lián)合多巴酚丁胺組心臟指數(shù)明顯增加，而肺毛細(xì)血管楔壓顯著下降。但是，目前關(guān)于左西孟坦聯(lián)合多巴酚丁胺與單獨(dú)應(yīng)用左西孟坦治療慢性心力衰竭的研究相對(duì)較少。 本研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于單獨(dú)應(yīng)用左西孟坦，左西孟坦聯(lián)合多巴酚丁胺治療急性心力衰竭， LVEF、SV 及CVP 顯著改善，患者的心功能改善較為明顯，且不良反應(yīng)并未明顯增多。

因此，相對(duì)于單獨(dú)應(yīng)用左西孟坦，左西孟坦聯(lián)合多巴酚丁胺治療急性心力衰竭臨床效果較好，不良反應(yīng)少。

［1］McMurray J J，Pfeifer M A.Heart failure ［J］.Lancet,2005，365（9474）：1877-1889.

［2］Nanas J N, Papazoglou P P, Terrovitis J V, et al.Hemodynamic effects of levosimendan added to dobutamine in patients with decompensated advanced heart failure refractory to dobutamine alone［J］.Am J Cardiol，2004，94（10）：1329-1332.

［3］曾婭莉，黃文芳，盧賢瑜.細(xì)胞凋亡時(shí)線粒體鈣離子信號(hào)調(diào)節(jié)因素研究進(jìn)展［J］.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,27（6）：543-545.

［4］Dec G W.Acute decompensated heart failure： the shrinking role of inotropic therapy［J］.J Am Coll Cardiol,2005,46（1）：65-67.

［5］劉彤，李立豐，李廣平.左西孟坦在急性失代償心力衰竭治療中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2006,15（6）：571-573.

［6］杜昕.鈣增敏劑應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.長(zhǎng)城心臟快訊,2005,2（10）：39-41.

［7］盧永昕.非洋地黃類正性肌力藥物臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)［J］.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，17（4）：341－344.

［8］Kopustinskiene D M, Pollesello P, Saris N E.Potassiumspecific effects of levosimendan on heart mitochondria［J］.Biochem Pharmacol,2004,68（5）：807-812.

［9］Sharma M, Teerlink J R.A rational approach for the treatment of acute heart failure：current strategies and future options［J］.Curr Opin Cardiol，2004，19（3）：254-263.

［10］李旭炯，秦富軍，張武寧.左西孟坦治療冠心病伴急性心力衰竭的療效［J］.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,18（5）：463-465.

［11］程鋮，徐日新，何勝虎，等.左西孟坦治療頑固性心力衰竭患者的療效分析［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16（13）：67-68.

［12］張麗杰.左西孟坦和多巴酚丁胺治療急性失代償性心力衰竭78 例療效觀察［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè),2013,15（5）：53.