應(yīng)用游離腹部皮瓣行118例乳房重建術(shù)的單中心報(bào)告

陳穎陳嘉瑩李琳陳嘉健楊犇龍黃曉燕陳燦銘胡震柳光宇沈鎮(zhèn)宙邵志敏俞培榮吳炅

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

2.美國(guó)德克薩斯大學(xué)MD.Anderson癌癥中心整形外科，休斯頓 77030

應(yīng)用游離腹部皮瓣行118例乳房重建術(shù)的單中心報(bào)告

陳穎1陳嘉瑩1李琳1陳嘉健1楊犇龍1黃曉燕1陳燦銘1胡震1柳光宇1沈鎮(zhèn)宙1邵志敏1俞培榮2吳炅1

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

2.美國(guó)德克薩斯大學(xué)MD.Anderson癌癥中心整形外科，休斯頓 77030

吳炅，博士，現(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)。同時(shí)擔(dān)任中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、秘書長(zhǎng)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)軟組織腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員，上海市抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌分會(huì)副主任委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤靶分子?？品謺?huì)副主任委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)青年委員，上海市疾病預(yù)防控制中心乳腺癌防治專題組秘書。同時(shí)任復(fù)旦大學(xué)腫瘤學(xué)系授課教授。

背景與目的：隨著診療技術(shù)的不斷革新，乳腺癌的無(wú)病生存期和總生存率顯著提高。為了改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量，越來(lái)越多的乳房重建技術(shù)被應(yīng)用于臨床。本文擬通過(guò)回顧復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科118例游離腹部皮瓣乳房重建術(shù)的開(kāi)展情況，介紹該術(shù)式的手術(shù)方法及結(jié)果，并就開(kāi)展過(guò)程中的心得體會(huì)加以闡述。方法：收集2006年11月—2013年6月117例(1例接受雙側(cè)重建)接受全乳切除并進(jìn)行即刻或延期游離腹部皮瓣乳房重建的患者進(jìn)行即刻或延期游離腹部皮瓣乳房重建的臨床資料，分析手術(shù)情況、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸。結(jié)果：在上述觀察期間共完成118例游離腹部皮瓣乳房重建術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間7.72 h，平均熱缺血時(shí)間78.74 min，平均血管吻合時(shí)間60.83 min。保留腹壁下深血管穿支平均為3支，胸廓內(nèi)血管為首選的受區(qū)血管。術(shù)后發(fā)生血管危象10例，其中靜脈血栓6例，靜脈成角4例；解救成功7例，皮瓣全部壞死3例，成功率為97.46%。術(shù)后傷口感染發(fā)生率為7.00%，下腹部膨隆發(fā)生率為3.50%，無(wú)腹壁疝發(fā)生。手術(shù)距首療程化療的中位時(shí)間為19 d。中位隨訪12個(gè)月，1例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。結(jié)論：游離腹部皮瓣乳房重建術(shù)可獲得較佳的重建乳房外觀，雖然該術(shù)式較為復(fù)雜，對(duì)術(shù)者要求高，存在學(xué)習(xí)曲線，但術(shù)式成功率高，術(shù)后并發(fā)癥較少，不影響腫瘤安全性，值得推廣。

乳腺癌；乳房重建；游離腹部皮瓣；顯微外科

乳腺癌發(fā)病率日益上升，據(jù)世界衛(wèi)生組織2008年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，僅2008年全球新增乳腺癌病例數(shù)達(dá)138.4萬(wàn)例，其中中國(guó)新增例數(shù)為16.9萬(wàn)例［1］。與乳腺癌發(fā)病率上升相伴隨的是診治水平的不斷提高，隨著篩查技術(shù)的廣泛開(kāi)展、多種治療手段及診治規(guī)范的普及，乳腺癌的無(wú)病生存期和總生存率顯著提高，這也使得乳腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量日益受到人們的關(guān)注。

對(duì)于不符合保乳指征的患者，患側(cè)乳房切除是去除腫瘤病灶的最佳方式，然而，乳房的缺失改變了患者的身體外形，使其喪失女性的基本特征，同時(shí)可能引發(fā)自信心下降、焦慮和抑郁等精神疾患［2］。為了改善乳腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量，越來(lái)越多的乳房重建技術(shù)被應(yīng)用于臨床，包括乳房假體植入術(shù)和自體組織乳房重建術(shù)兩大類。

就自體組織乳房重建術(shù)而言，目前應(yīng)用較為廣泛的主要是背闊肌皮瓣和腹直肌皮瓣兩類，后者又可分為帶蒂和游離皮瓣，游離皮瓣因其對(duì)供區(qū)損傷小、皮瓣血供好、組織量充足、重建乳房外形佳，在具備顯微外科手術(shù)條件的單位中備受推崇。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院自2006年11月以來(lái)，已開(kāi)展118例游離腹部皮瓣乳房重建術(shù)，現(xiàn)就開(kāi)展過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)加以闡述。

1 資料和方法

1.1 一般資料

自2006年11月—2013年6月，117例乳腺癌患者在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科接受了游離腹部皮瓣乳房重建術(shù)，其中1例患者接受雙側(cè)重建，故共計(jì)開(kāi)展118例手術(shù)。117例患者的中位年齡為42歲(25～62歲)，平均體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)為22.32 kg/m2(18～32 kg/m2)。93例接受即刻乳房重建，25例接受延期乳房重建。乳房原發(fā)病灶病理顯示，導(dǎo)管原位癌37例(31.40%)，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌69例(58.50%)，浸潤(rùn)性小葉癌3例(2.50%)，浸潤(rùn)性小管癌1例(0.80%)，黏液腺癌4例(3.40%)，分葉狀腫瘤3例(2.50%)，另有1例延期重建者原發(fā)病灶病理不詳。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 乳房切除術(shù)式

接受即刻乳房重建者，采取保留皮膚的全乳切除術(shù)(skin sparing mastectomy)；接受延期乳房重建者，則先切除患側(cè)胸壁皮膚上的手術(shù)瘢痕，并潛行分離皮下組織至術(shù)前標(biāo)記的乳房邊界處。

1.2.2 受區(qū)血管準(zhǔn)備

目前較常采用的受區(qū)血管為胸廓內(nèi)血管。術(shù)中切開(kāi)第2或第3肋間肌肉，并分離胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈。若肋間隙狹窄，可考慮切除部分第2或第3肋軟骨，以便更好地顯露手術(shù)野。部分患者胸廓內(nèi)血管條件不佳，可考慮選擇肩胛下血管或胸外側(cè)血管作為受區(qū)血管。部分即刻重建患者同期行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中肩胛下血管或胸外側(cè)血管已解剖分離完整，亦可直接取其作為受區(qū)血管。

1.2.3 腹部皮瓣設(shè)計(jì)

皮瓣的獲取需綜合考慮穿支分布以及所需組織量的大小而進(jìn)行設(shè)計(jì)?？紤]到腹壁下血管的粗大穿支多分布在臍周，故腹部皮瓣的上界一般取在臍上1 cm，下界高于陰阜1～2 cm，皮瓣最寬處約11.50～18.00 cm，皮瓣兩側(cè)延至髂前上棘(圖1)。

1.2.4 分離皮瓣及穿支

根據(jù)皮瓣設(shè)計(jì)的邊界切開(kāi)皮膚及皮下組織，分離并保護(hù)腹壁下淺血管以備用。沿腹外斜肌腱膜和前鞘表面由外向內(nèi)分離皮瓣，盡可能多地分離并保護(hù)兩側(cè)自腹直肌前鞘穿出的腹壁下深血管的穿支。待皮瓣分離完整后，選定優(yōu)勢(shì)側(cè)穿支，分離穿支至其腹壁下深血管的起始處，并進(jìn)一步追溯腹壁下深血管的主干至其髂外血管起始處，形成一側(cè)腹壁下深血管蒂，待受區(qū)血管準(zhǔn)備完畢后予以?shī)A閉并離斷，形成游離血管蒂皮瓣。

圖 1 游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣及其分區(qū)示意圖Fig. 1 Diagram of deep inferior epigastric artery perforator flap and its subregions

根據(jù)穿支血管的分離及腹直肌的保留程度(muscle sparing，MS)，游離腹部皮瓣可分為4種不同的類型［3］：MS-0是指直接將穿支周圍的腹直肌橫向完全離斷的方式，不對(duì)穿支進(jìn)行進(jìn)一步的分離解剖，從而最大限度地保護(hù)穿支，這種方式適合于穿支數(shù)目多且管徑均較細(xì)者；MS-1 是指只切取一部分穿支周圍腹直肌的中帶和內(nèi)帶，保留外帶的方式；MS-2是指只切取穿支周圍腹直肌的中帶，保留內(nèi)帶和外帶的方式；MS-3 是指將穿支血管與腹直肌完全分離，不切取腹直肌的方式，此類型的皮瓣亦稱為游離腹壁下深血管穿支皮瓣(deep inferior epigastric artery perforator，DIEP)，可最大程度地保護(hù)腹直肌，減少對(duì)供區(qū)的損傷，可適用于穿支管徑粗、數(shù)量少而位置集中者(圖2)。

1.2.5 血管吻合

夾閉受區(qū)血管的遠(yuǎn)心端后，使用顯微外科設(shè)備，采用9-0 Prolene 縫線端-端、等間距、間斷縫合腹壁下深血管與受區(qū)血管近心端。自2013年4月起，我中心開(kāi)始應(yīng)用靜脈血管吻合器(動(dòng)脈仍采用Prolene縫線手工縫合)，至2013年6月已累計(jì)應(yīng)用于6例乳房重建術(shù)中。

圖 2 游離腹部皮瓣保留腹直肌分類示意圖［4］Fig. 2 Diagram of classification of MS for free abdominal flap[4]

1.2.6 皮瓣塑形

根據(jù)Dinner［5］的理論，由于皮瓣的血管蒂僅來(lái)源于一側(cè)的腹壁下血管，因此皮瓣以血管蒂所在區(qū)域(Ⅰ區(qū))的血供最為豐富，與血管蒂同側(cè)的皮瓣外側(cè)區(qū)(Ⅱ區(qū))的血供次之，而血管蒂對(duì)側(cè)的皮瓣內(nèi)區(qū)(Ⅲ區(qū))血供比Ⅱ區(qū)差，血管蒂對(duì)側(cè)的皮瓣外區(qū)(Ⅳ區(qū))血供最差(圖1)。血管吻合完畢后，術(shù)者可根據(jù)皮瓣血供情況及重建乳房所需的組織量，酌情切除部分乃至全部Ⅳ區(qū)，以及部分Ⅲ區(qū)的皮瓣。將保留的皮瓣去表皮后，改患者體位為半臥位，將皮瓣置入胸部皮瓣內(nèi)，可根據(jù)乳房的外形，取縱向、斜向、橫向放置，置入時(shí)注意避免牽拉或扭曲血管蒂。

1.2.7 臍孔再造與創(chuàng)口縫合

潛行分離上腹部皮瓣至肋弓處，在適當(dāng)?shù)奈恢们虚_(kāi)皮膚及皮下組織，形成新的臍周皮膚，縫合臍周、腹部、乳房等處的傷口，并放置引流。

1.2.8 皮瓣術(shù)后監(jiān)測(cè)

傳統(tǒng)的術(shù)后皮瓣監(jiān)測(cè)方式是將臨床觀察和手執(zhí)超聲多普勒血流探測(cè)儀相結(jié)合［6］。通過(guò)有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士或醫(yī)師術(shù)后每小時(shí)的臨床觀察，再輔以手執(zhí)超聲多普勒血流探測(cè)儀在術(shù)后每小時(shí)監(jiān)測(cè)血流情況，以期能及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管并發(fā)癥，在皮瓣壞死前爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)機(jī)以挽救皮瓣。我中心自2012年8月起開(kāi)始試驗(yàn)性應(yīng)用近紅外組織血氧參數(shù)無(wú)損監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行術(shù)后皮瓣的輔助監(jiān)測(cè)，在應(yīng)用過(guò)程中，成功地在早于臨床出現(xiàn)異常前預(yù)警了1例血管危象的發(fā)生。

1.2.9 對(duì)側(cè)乳房對(duì)稱性手術(shù)

若患者對(duì)側(cè)乳房過(guò)大或明顯下垂，可在手術(shù)同期或術(shù)后延期行對(duì)側(cè)乳房的縮乳提升術(shù)或乳房提升固定術(shù)，使雙乳更加對(duì)稱、美觀。

1.3 研究方法

收集接受游離腹部皮瓣乳房重建術(shù)的117例患者的資料，包括住院病歷、手術(shù)記錄、門診病歷、病理及其他輔助檢查結(jié)果，分析總結(jié)患者的手術(shù)情況、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得資料用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)(最小值-最大值)表示，采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2006年11月—2013年6月共開(kāi)展118例游離腹部皮瓣乳房重建術(shù)，累計(jì)開(kāi)展例數(shù)-時(shí)間曲線見(jiàn)圖3。

乳房平均重量為478.50g(220～1 102 g)，腹部皮瓣平均重量為593.60 g(277～1 130 g)。118例乳房重建術(shù)中，MS-0共3例，MS-1共3例，MS-2共59例，MS-3共53例。平均穿支總數(shù)3支，62例保留了雙排穿支，21例僅保留了外側(cè)穿支，25例僅保留了內(nèi)側(cè)穿支，另有10例早期的病歷記錄不詳。

圖 3 游離腹部皮瓣乳房重建術(shù)累計(jì)開(kāi)展例數(shù)-時(shí)間曲線Fig.3 Free abdominal flap breast reconstruction cases-time curve

共計(jì)85例選擇胸廓內(nèi)血管作為受區(qū)血管，其中同期行腋窩淋巴結(jié)清掃者共14例 (16.50%)，既往接受過(guò)腋窩清掃術(shù)者共8例(9.40%)；另有27例選擇肩胛下血管作為受區(qū)血管，其中同期行腋窩清掃者共20例(74.10%)，既往接受過(guò)腋窩清掃術(shù)者1例(3.70%)。除此之外，共有5例選擇了胸外側(cè)血管作為受區(qū)血管，1例選擇了胸背血管。術(shù)中因胸廓內(nèi)血管管徑太細(xì)而更換為肩胛下血管者共7例，其中3例同期行腋窩清掃術(shù)；更換為胸外側(cè)血管者2例，均未行腋窩清掃術(shù)。另有3例皮瓣因術(shù)中血管吻合后回流不暢，予雙靜脈引流。

118次乳房重建術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間為7.72 h(4.60～11.00 h)，平均熱缺血時(shí)間為78.74 min(44～130 min)，平均吻合血管時(shí)間為60.83 min(27～100 min)，平均總住院天數(shù)為20.04 d(10～39 d)，平均術(shù)后住院天數(shù)為10.73 d(4～24 d)。為了更好地對(duì)比在該術(shù)式開(kāi)展過(guò)程中術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線，現(xiàn)擬將118次以大規(guī)模開(kāi)展1年(2011.10)前后以及應(yīng)用血管吻合器(2013.04)前后作為不同的時(shí)間截點(diǎn)加以分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，3個(gè)時(shí)間段之間的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、熱缺血時(shí)間、吻合血管時(shí)間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(手術(shù)時(shí)長(zhǎng)：Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，P=0.014；熱缺血時(shí)間：t檢驗(yàn)，P=0.001；吻合血管時(shí)間：t檢驗(yàn)，P＜0.001)。2006年11月—2011年10月，平均熱缺血時(shí)間及吻合血管時(shí)間數(shù)據(jù)缺失(表1)。

表 1 分時(shí)段手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、吻合血管時(shí)間統(tǒng)計(jì)Tab. 1 Statistics for surgery time, ischemic time and anastomosis time

術(shù)后共有10例皮瓣因血管危象重返手術(shù)室，探查后發(fā)現(xiàn)均為靜脈危象，其中6例為靜脈血栓形成，4例為靜脈成角。4例靜脈血栓在術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生，其中2例改用雙靜脈引流，另外2例予取出血栓后重新吻合血管，最終2例靜脈血栓解救成功，1例全皮瓣壞死，1例部分皮瓣壞死；2例靜脈血栓在術(shù)后72 h后發(fā)生，其中1例行二次手術(shù)時(shí)皮瓣已壞死，1例予取出血栓后重新吻合血管，最終皮瓣仍全部壞死；4例靜脈成角均發(fā)生在術(shù)后72 h內(nèi)，其中1例改雙靜脈引流、1例重新吻合血管、2例予解除壓迫后皮瓣全部解救成功。118次皮瓣中共有3例發(fā)生全皮瓣壞死，分別發(fā)生在第4、26、40例，均為該術(shù)式開(kāi)展的前期(圖3)，皮瓣成功率為97.46%。

其他成功完成游離腹部皮瓣乳房重建的患者中，術(shù)后共有8例發(fā)生傷口感染(7.00%)，5例皮下血腫(4.30%)，4例血清腫(3.50%)；8例傷口延遲愈合(7.00%)，3例傷口裂開(kāi)(2.60%)；4例出現(xiàn)下腹部膨隆(3.50%)，無(wú)腹壁疝發(fā)生；臍壞死1例(0.90%)；脂肪壞死31例(27.00%)；1例下肢靜脈栓塞(0.90%)。

術(shù)后60例患者接受重建術(shù)后輔助化療，首次化療距離手術(shù)的間隔中位時(shí)間為19 d(7～57 d)。在這60例患者中，有8例患者因術(shù)后傷口并發(fā)癥，包括傷口感染、延遲愈合、血腫等，首次化療距離手術(shù)的間隔中位時(shí)間為18 d(10～37 d)。術(shù)后傷口并發(fā)癥的出現(xiàn)并未延遲輔助化療的開(kāi)始時(shí)間。

中位隨訪12個(gè)月(1～80個(gè)月)，1例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。

3 討 論

游離腹部皮瓣乳房重建術(shù)自開(kāi)展以來(lái)便備受矚目，這與其自身的諸多優(yōu)點(diǎn)密不可分，具體包括［7］：①組織量充足、血供充沛；②盡可能少地切除腹直肌和前鞘，供區(qū)損傷及并發(fā)癥大大減少，術(shù)后康復(fù)時(shí)間縮短；③幾乎不攜帶腹直肌組織，術(shù)后皮瓣體積長(zhǎng)期不變，重建乳房形態(tài)穩(wěn)定；④在血管蒂游離過(guò)程中，肋間神經(jīng)得以保留，術(shù)后腹直肌失神經(jīng)萎縮減少；⑤位置隱蔽，更符合美學(xué)要求，對(duì)肥胖患者還可起到腹部整形和美容作用；⑥行即刻乳房重建時(shí)，供區(qū)和受區(qū)的手術(shù)可同時(shí)進(jìn)行，縮短了手術(shù)時(shí)間；⑦穿支血管從腹直肌內(nèi)分離出來(lái)，不同程度地延長(zhǎng)了血管蒂，皮瓣置入更為靈活。

盡管在國(guó)外，特別是美國(guó)，假體重建已日趨成為主要的乳房重建方式［8］，然而這與其對(duì)側(cè)或雙側(cè)乳房預(yù)防性切除比率上升有著密切關(guān)系［9］，假體更易取得雙側(cè)重建乳房的高對(duì)稱度，并避免了對(duì)自體組織供區(qū)的較大創(chuàng)傷。然而，目前中國(guó)國(guó)內(nèi)尚無(wú)遺傳突變檢測(cè)，因此預(yù)防性全乳切除的開(kāi)展尚不普遍；在單側(cè)乳房切除術(shù)后，自體組織重建的乳房與正常乳腺組織具有較高的相似度，手感、外形等均較假體自然，活動(dòng)度亦比假體好，部分重建的乳房可有一定程度的感覺(jué)恢復(fù)，再加上游離腹部皮瓣的諸多優(yōu)點(diǎn)，因此，在具備顯微外科手術(shù)條件的單位，對(duì)于早期乳腺癌、不適合保乳、重建乳房組織需要量較大、腹部脂肪量充足、既往無(wú)腹部抽脂史、既往腹部手術(shù)史未破壞腹壁下深血管及其穿支的患者，可考慮行游離腹部皮瓣乳房重建術(shù)。

對(duì)于游離腹部皮瓣乳房重建來(lái)說(shuō)，手術(shù)的難點(diǎn)在于評(píng)估、選擇穿支，評(píng)估是否需要切取穿支周圍肌肉，切取肌肉的量，從而在保護(hù)穿支免受分離過(guò)程中的損傷與最大限度降低對(duì)腹部供區(qū)的影響之間達(dá)到一個(gè)平衡點(diǎn)。在我中心開(kāi)展游離腹部皮瓣乳房重建術(shù)的初期，關(guān)注點(diǎn)較多地側(cè)重于如何在最大程度地降低對(duì)供區(qū)損傷的基礎(chǔ)上成功地完成每一例手術(shù)，因此更多地選用MS-3術(shù)式。在開(kāi)展后期，關(guān)注點(diǎn)則更多地側(cè)重于皮瓣血供的優(yōu)化，MS-2術(shù)式被更多地采用，力求減少解剖分離過(guò)程中對(duì)穿支的損傷。在隨訪過(guò)程中，117例患者無(wú)1例出現(xiàn)腹壁疝，下腹壁膨隆的發(fā)生率也僅為3.50%?；颊咝g(shù)后腹壁功能的隨訪和評(píng)估將會(huì)持續(xù)進(jìn)行，但目前已有的資料顯示，兩種術(shù)式對(duì)腹壁功能的影響均較小，故在此前提下，MS-2可實(shí)現(xiàn)皮瓣血供的最優(yōu)化。

受區(qū)血管的選擇方面，胸廓內(nèi)血管因距離心臟更近，胸腔內(nèi)負(fù)壓有利于靜脈更好的引流，且其管徑與腹壁下深血管更為匹配，所在位置便于顯微外科操作，故成為了受區(qū)血管的首選。然而當(dāng)其過(guò)細(xì)，或者在同期行腋窩淋巴結(jié)清掃的患者中，若肩胛下血管或胸外側(cè)血管已分離完整，則也可取其為受區(qū)血管。在此次分析的118例重建手術(shù)中，同期行腋窩淋巴結(jié)清掃者共36例，選擇肩胛下血管、胸外側(cè)血管、胸背血管作為受區(qū)血管者共22例，占61.10%。

隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，從該術(shù)式開(kāi)展至今，手術(shù)時(shí)間逐步縮短，皮瓣的熱缺血時(shí)間亦有所縮短。近期得益于靜脈血管吻合器的應(yīng)用，吻合血管的時(shí)間出現(xiàn)大幅縮短。Gacto等［10］的研究表明，皮瓣熱缺血時(shí)間＞60 min以及總手術(shù)時(shí)間＞500 min的患者，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著升高(前者：OR=19.20，95%CI：2.38～154.45；后者：OR=11.00，95%CI：2.31～52.27)。因此，隨著學(xué)習(xí)曲線的延伸，手術(shù)技巧的進(jìn)一步熟稔，相信不僅手術(shù)時(shí)間將會(huì)在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進(jìn)一步縮短，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率亦會(huì)有所降低。

對(duì)于游離腹部皮瓣乳房重建術(shù)而言，全部皮瓣壞死最終將導(dǎo)致手術(shù)失敗。為了避免這種狀況發(fā)生，要求術(shù)者必須熟練掌握該術(shù)式的手術(shù)技巧；與此同時(shí)，一個(gè)高效、責(zé)任心強(qiáng)的術(shù)后監(jiān)測(cè)團(tuán)隊(duì)亦是不可或缺的。回顧我中心70%的血管危象解救成功，得益于早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，盡快處理干預(yù)；3個(gè)全部皮瓣壞死的病例，皆因術(shù)后靜脈血栓形成、再次手術(shù)后仍無(wú)法解救而終以失敗告終，其中2例發(fā)生在術(shù)后72 h以后。Repez等［11］的研究表明，僅10%的血管栓塞在術(shù)后72 h后出現(xiàn)，且目前尚無(wú)后期發(fā)生血管危象的皮瓣解救成功的記錄。有鑒于此，目前我中心術(shù)后皮瓣的監(jiān)測(cè)方法擬定為：術(shù)后72 h內(nèi)每小時(shí)檢查皮瓣1次，72 h后每3小時(shí)1次，1周后8小時(shí)1次。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括皮瓣顏色、溫度、按壓后的毛細(xì)血管充盈時(shí)間、手執(zhí)超聲多普勒監(jiān)測(cè)血管搏動(dòng)情況。

自2012年8月以來(lái)，皮瓣監(jiān)測(cè)另輔以術(shù)后36 h內(nèi)近紅外組織血氧參數(shù)無(wú)損監(jiān)測(cè)儀的實(shí)時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)，該監(jiān)測(cè)儀在監(jiān)測(cè)過(guò)程中表現(xiàn)出獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。在應(yīng)用該儀器監(jiān)測(cè)的皮瓣中，有1例皮瓣因靜脈成角，在兩次臨床觀察間隔期間內(nèi)迅速淤血變紫。儀器實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)顯示30 min內(nèi)皮瓣氧飽和度從64.20%下降到36.70%，組織血容量從0.86上升至1.25(圖4)，均已達(dá)到皮瓣出現(xiàn)血管危象的預(yù)警值［6,11-12］，且該變化早于臨床所觀察到的變化。待后續(xù)儀器更新，加入報(bào)警機(jī)制后，相信該儀器將會(huì)在術(shù)后皮瓣監(jiān)測(cè)中體現(xiàn)出更大的優(yōu)勢(shì)，從而更早、更及時(shí)地預(yù)警血管危象的產(chǎn)生，提高皮瓣解救率。

圖 4 皮瓣吻合靜脈成角后氧飽和度及組織血容量的變化曲線圖Fig. 4 Variation curves of tissue oxygen saturation and tissue blood volume after the vein was compressed

游離腹部皮瓣乳房重建術(shù)因其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，在乳腺癌術(shù)后乳房重建領(lǐng)域扮演著重要的角色。然而，這一術(shù)式的手術(shù)難度高，要求具備顯微外科手術(shù)條件，對(duì)術(shù)者要求高，同時(shí)術(shù)后皮瓣監(jiān)測(cè)需要一整個(gè)高效、責(zé)任心強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)支持。為了提高該重建術(shù)的成功率，越來(lái)越多的術(shù)前穿支評(píng)估手段［13］、術(shù)后皮瓣監(jiān)測(cè)技術(shù)被廣泛應(yīng)用，包括運(yùn)用術(shù)前多普勒超聲［14］、CTA［11,15-16］、MRA［17］評(píng)估腹壁穿支的數(shù)量、位置及走行，力求在術(shù)前提供給術(shù)者更多的關(guān)于皮瓣的信息，減輕術(shù)者的壓力，縮短皮瓣獲取時(shí)間；術(shù)后皮瓣監(jiān)測(cè)則包含了植入式多普勒超聲、鐳射多普勒超聲、微透析、近紅外組織血氧參數(shù)監(jiān)測(cè)儀等輔助儀器的參與［18］，以期在臨床觀察發(fā)現(xiàn)異常之前預(yù)警血管危象的發(fā)生，減輕術(shù)后皮瓣觀察者的壓力，更早、更及時(shí)地甄別出血管危象并盡早干預(yù)，提高皮瓣的存活率。相信在越來(lái)越多的醫(yī)務(wù)人員的共同努力下，游離腹部皮瓣乳房重建術(shù)將更好地應(yīng)用于乳腺癌患者，促進(jìn)其術(shù)后生活質(zhì)量的提高。

志 謝

感謝徐舸先生的科研基金資助。感謝John Miller醫(yī)生、Pierre Chevray醫(yī)生對(duì)本課題的指導(dǎo)和幫助。

［參 考 文 獻(xiàn)］

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Single-center report of 118 cases of free abdominal flaps for breast reconstruction

CHEN Ying1,CHEN Jia-ying1, LI Lin1, CHEN Jia-jian1, YANG Ben-long1, HUANG Xiao-yan1, CHEN Can-ming1, HU Zhen1, LIU Guang-yu1, SHEN Zhen-zhou1, SHAO Zhi-min1, YU Pei-rong2, WU Jiong1(1.Department of Breast Surgery, Fudan University Shanghai Cancer Center, Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China; 2.Department of Plastic Surgery, the University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston Texas 77030, America)

WU Jiong E-mail: wujiong1122@vip.sina.com

Background and purpose: Along with the development of diagnosis and treatment technology, the disease free survival and overall survival of breast cancer have been extended. In order to improve the quality of life after mastectomy, more and more breast reconstructions were applied in breast cancer patients. We retrospectively reviewed 118 cases of free abdominal flaps for breast reconstruction performed in Fudan University Shanghai Cancer Center. Clinical outcomes, reconstructive techniques and experiences are discussed. Methods: From November, 2006 to June, 2013, we used free abdominal flaps to perform 118 cases of breast reconstruction on 117 female patients after mastectomy. We observed the surgery, complications and safety of this technic. Results: We performed 118 cases of flaps based on deep inferior epigastric vessels. The average operation time was 7.72 h. The average time of ischemia was 78.74min. The average anastomosis time was 60.83min. The average number of perforators included in the flap was 3. The internal thoracic vessels were preferred recipient vessels. Ten cases of vessel crisis occurred and 6 of them were venous thrombosis and 4 cases were venous kink. Seven of them were salvaged, and the other 3 failed, the success rate was 97.46%. Postoperative infection rate was 7.00%. Abdominal bulge occurred in 3.50% of patients. None of the patients developed abdominal hernia. The median interval between surgery and the first cycle of adjuvant chemotherapy was 19 days. The median follow-up time was 12 months. One case of distant metastasis, but no local recurrence was observed. Conclusion: Although free abdominal flap breast reconstruction requires complicated microsurgical techniques, and the learning curve does exist, free abdominal flap breast reconstruction has a high success rate with oncological safety and few complications.

Breast cancer; Breast reconstruction; Free abdominal flap; Microsurgery

10.3969/j.issn.1007-3969.2013.08.003

R737.9

：A

：1007-3639(2013)08-0576-08

2013-07-15）

吳炅 E-mail:wujiong1122@vip.sina.com