懸吊式與氣腹腹腔鏡手術(shù)治療老年結(jié)直腸癌的對(duì)比研究

傅 健，張建立，孫振青，王政坤，劉希春，邱志剛

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 青島，266061)

自1991年Jacobs等［1］報(bào)道首例腹腔鏡輔助結(jié)腸切除術(shù)以來(lái)，采用微創(chuàng)技術(shù)行惡性腫瘤根治手術(shù)的理念已在國(guó)內(nèi)外得到認(rèn)同。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已受到患者的廣泛關(guān)注與接受，腹腔鏡手術(shù)因具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在消化道腫瘤的治療中顯示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。但對(duì)于嚴(yán)重心肺功能障礙及合并特定基礎(chǔ)疾病的老年患者，由于氣腹可引發(fā)多種并發(fā)癥，氣腹腹腔鏡成為嚴(yán)重禁忌，限制了微創(chuàng)手術(shù)在老年高?；颊咧械膽?yīng)用。近年，懸吊式腹腔鏡手術(shù)逐漸成為日益關(guān)注的對(duì)象，實(shí)際應(yīng)用亦得到廣泛開(kāi)展。本文對(duì)比分析氣腹腹腔鏡及懸吊腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在老年患者中的手術(shù)療效，為手術(shù)方法的選擇提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 回顧研究2010年6月至2012年6月我科為40例老年結(jié)直腸癌患者行腹腔鏡手術(shù)的臨床資料。其中懸吊組20例，男8例，女12例;62～84歲，平均(75．5±4．3)歲;A期5例，B期9例，C1期4例，C2期2例;單純合并糖尿病4例、高血壓3例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)9例(其中5例心功能3～4級(jí))，合并高齡(84歲)、慢性支氣管炎、高血壓、陳舊性腦梗死1例，合并糖尿病、高血壓1例，同時(shí)合并冠心病、高血壓3例，嚴(yán)重肺功能不全3例。氣腹組20例，男14例，女6例;60～82歲，平均(74．3±4．5)歲;A期3例，B期12例，C1期5例，單純合并糖尿病3例、高血壓5例、冠心病4例(心功能2級(jí))、子宮頸癌術(shù)后1例，同時(shí)合并高血壓、糖尿病3例?；颊呔?jīng)過(guò)病理確診，由同一治療組及術(shù)者施術(shù)。

1．2 手術(shù)方法 術(shù)前3 d開(kāi)始口服抗生素、禁食，并行全消化道灌洗。均氣管插管全身麻醉，患者取截石位，術(shù)中根據(jù)需要調(diào)整體位。臍部穿刺Trocar，氣腹組充氣后置入腹腔鏡探查，確定切口位置，置入相應(yīng)器械操作;懸吊組提起腹壁，置入腹腔鏡探查，確定切口位置，放置懸吊裝置，應(yīng)用兩根皮下鋼針提起腹壁，根據(jù)病變位置確定標(biāo)本移出腹腔的位置，并做3 cm切口，放置保護(hù)帽。確定病變部位，距腫瘤15 cm處結(jié)扎腸管。解剖分離并結(jié)扎離斷主要供支血管，氣腹組使用可吸收夾、鈦夾結(jié)扎血管，懸吊組使用絲線結(jié)扎，用推結(jié)器或徒手經(jīng)保護(hù)帽通路操作。沿腸系膜根部充分游離，直腸腫瘤按全直腸系膜切除術(shù)原則，距腫瘤下緣至少5 cm離斷直腸。懸吊組放下腹壁，擴(kuò)大保護(hù)帽通路至5 cm，將腸管提出腹腔。結(jié)腸腫瘤遠(yuǎn)近端切除腸管不少于15 cm，直視下完成消化道重建并縫合系膜;直腸腫瘤按全直腸切除原則切除腸管，近端放置環(huán)形吻合器釘座，嚴(yán)格止血后置入腹腔，重新提起腹壁，在腔鏡監(jiān)視下由肛門放置環(huán)形吻合器與釘座相接，完成消化道重建。氣腹組先關(guān)閉氣腹，于腹壁近手術(shù)部位做切口，將預(yù)切除標(biāo)本移出腹腔，于腹腔外直視下完成操作，關(guān)閉腹腔重建氣腹，其余操作與懸吊組相同。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后完全清醒3 h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、術(shù)中意外損傷、術(shù)后并發(fā)癥等。1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)應(yīng)用t檢驗(yàn)和精確四格表檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

37例成功施行腹腔鏡手術(shù)，氣腹組中轉(zhuǎn)1例，懸吊組中轉(zhuǎn)2例。術(shù)中兩組各有1例損傷輸尿管;術(shù)后懸吊組發(fā)生術(shù)后陰道直腸漏1例，兩組各有1例出現(xiàn)吻合口漏。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清除淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分及并發(fā)癥情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較(±s)

*去除中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者;P＞0．05

組別 例數(shù)(n)年齡(歲)手術(shù)時(shí)間(t/min)術(shù)中出血量(V/ml)清除淋巴結(jié)數(shù)(n)術(shù)后排氣時(shí)間(t/h)術(shù)后疼痛評(píng)分*(分)懸吊組 20 75．5 ±4．3 267．50 ±10．90 410．55 ±20．30 13．40±1．05 32．60 ±5．56 3．45 ±0．22氣腹組 20 74．3 ±4．5 292．75 ±13．53 301．05 ±18．99 15．05±1．00 28．70 ±7．01 3．14 ±0．11

3 討論

3．1 結(jié)直腸腫瘤氣腹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小、康復(fù)快、疼痛輕、止血快、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、機(jī)體免疫功能影響小、住院時(shí)間短及美容效果佳等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)野清晰，對(duì)盆腔筋膜臟、壁兩層疏松結(jié)締組織間隙的判斷及入路選擇更為準(zhǔn)確，腹腔鏡可抵達(dá)狹窄的小骨盆并放大局部視野，對(duì)盆腔自主神經(jīng)叢的識(shí)別及保護(hù)作用更為確切。腹腔鏡手術(shù)大部分的操作是在密閉腹腔內(nèi)進(jìn)行，極大地減少了臟器漿膜面及腹膜的直接損傷，且滑石粉、微粒物質(zhì)進(jìn)入腹腔少，腹腔內(nèi)組織炎性反應(yīng)小，從而最大程度地減少了術(shù)后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生機(jī)會(huì)。腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)可更好地遵循“腫瘤非接觸原則”，減少腹腔及切口種植轉(zhuǎn)移。Nelson［2］報(bào)道205例腹腔鏡手術(shù)、203例開(kāi)腹手術(shù)，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式切除的標(biāo)本長(zhǎng)度、腸系膜切除長(zhǎng)度、近遠(yuǎn)端切緣距瘤體長(zhǎng)度及淋巴結(jié)數(shù)量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1996年Lord等［3］最早報(bào)道腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，平均清掃淋巴結(jié)8．15枚，距腫瘤切緣平均4．15 cm。與開(kāi)腹手術(shù)相比，兩者無(wú)明顯差別，腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)使結(jié)直腸癌的復(fù)發(fā)率由19% 6%，除術(shù)。

3．2 氣腹腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的局限性 目前較認(rèn)可的適應(yīng)證為:全身狀況尚可，無(wú)主要臟器嚴(yán)重疾病及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移國(guó)際臨床分期的0、1、2及部分3期患者。禁忌證包括:年齡較大、心肺功能差、嚴(yán)重?cái)⊙Y等無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間氣腹的患者。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，一般 3 h以上，本組最長(zhǎng)380 min，長(zhǎng)時(shí)間的CO2腹腔內(nèi)灌注可引發(fā)許多并發(fā)癥，如高碳酸血癥、酸中毒、心排出量下降、中心靜脈壓升高、外周血管阻力增大，以及少尿、肺水腫、氣體栓塞等。而CO2氣腹是否對(duì)腹腔腫瘤生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移擴(kuò)散產(chǎn)生影響，一直存有爭(zhēng)議。學(xué)者報(bào)道，CO2氣腹可明顯促進(jìn)直腸惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且隨著氣腹次數(shù)的增加轉(zhuǎn)移率升高，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示CO2氣腹對(duì)腹腔內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)具有促進(jìn)作用［4］。Evrard 等［5］發(fā)現(xiàn)，氣腹后CO2吸收可對(duì)淋巴細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用及直接抑制作用。Ziprin等［4］認(rèn)為，CO2造成了缺氧環(huán)境，使內(nèi)皮細(xì)胞間粘連分子表達(dá)增強(qiáng)，而這種作用可被抗單克隆抗體抑制。

3．3 懸吊式腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用CO2氣腹建立手術(shù)操作空間。CO2氣腹引起，增加，肺順應(yīng)性下降，可引起心肺功能障礙，有時(shí)發(fā)生嚴(yán)重的心律失常。CO2吸收入血可導(dǎo)致高碳酸血癥，從而造成機(jī)體代謝、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)內(nèi)分泌及血液動(dòng)力學(xué)紊亂等一系列嚴(yán)重不良反應(yīng)，如空氣栓塞、心肺功能障礙、血流淤滯等。Demyttenaere等［6］證實(shí)了氣腹與非氣腹?fàn)顟B(tài)下體循環(huán)及腎血流的改變，應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)弱與氣腹時(shí)間長(zhǎng)短及氣腹PaCO2程度有關(guān)，氣腹時(shí)間愈長(zhǎng)、PaCO2愈高則應(yīng)激反應(yīng)愈強(qiáng)。本研究中20例懸吊式腹腔鏡手術(shù)亦證實(shí)了其優(yōu)勢(shì)。懸吊組患者多有合并癥，年齡最大84歲，同時(shí)合并慢性支氣管炎、高血壓、陳舊性腦梗死，2例合并嚴(yán)重冠心病，以往均為氣腹腹腔鏡手術(shù)禁忌證。本研究中，兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)中意外損傷、術(shù)后疼痛無(wú)明顯差異，表明懸吊式腹腔鏡手術(shù)保留了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，避免了CO2氣腹對(duì)全身的不利影響。因此，有呼吸、循環(huán)功能障礙的老年患者尤其適于懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)。此外，放置保護(hù)套的切口相當(dāng)于氣腹手術(shù)取出標(biāo)本切口的先行開(kāi)放，不增加額外切口，先行開(kāi)放切口可供術(shù)者將手伸入腹腔進(jìn)行探查定位、確定動(dòng)脈血管根部、行淋巴結(jié)清掃及協(xié)助游離較隱蔽的腸管，恢復(fù)了手的觸覺(jué)功能，可配合腹腔鏡器械較好、較快地完成手術(shù);常規(guī)手術(shù)器械通過(guò)此切口自由操作，如縫合、游離、結(jié)扎等，對(duì)重要血管可徒手用絲線打結(jié)，安全、經(jīng)濟(jì)，并可及時(shí)吸出術(shù)野的煙霧、出血，保持了術(shù)野清晰;同時(shí)免用氣腹裝置及價(jià)格昂貴的自動(dòng)縫合切割器、結(jié)扎器等一次性材料，降低了手術(shù)費(fèi)用;尤其Miles手術(shù)，可有效利用此切口進(jìn)行造瘺，避免增加創(chuàng)傷，利于術(shù)后康復(fù)。從腫瘤根治效果而言，切除腸管長(zhǎng)度、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、腫瘤上下緣距腸管切緣均達(dá)到了結(jié)直腸癌手術(shù)的切除要求，兩種術(shù)式相比無(wú)明顯差異，表明免氣腹懸吊式腹腔鏡手術(shù)完全符合腫瘤根治原則的要求。

3．4 懸吊式腹腔鏡手術(shù)的局限性 (1)術(shù)野顯露不均衡。由于上腹部重要臟器較多，使結(jié)腸肝曲、脾曲的分離及顯露較困難;而盆腔因有骨盆骨性結(jié)構(gòu)的支持，膀胱采用導(dǎo)尿排空，子宮采用懸吊或器械舉宮，增加了操作空間，效果較好。(2)操作受限。外置的皮下鋼針及其懸吊裝置在完成懸吊腹壁的同時(shí)，作為障礙物影響了術(shù)者的腹壁外操作空間。安置懸吊裝置時(shí)，調(diào)整懸吊臂高度，選擇合適位置可減少對(duì)操作的影響。(3)脹氣腸管對(duì)腹腔空間的占據(jù)，給術(shù)野顯露增加了難度。(4)腹壁皮下氣腫及損傷疼痛。由于過(guò)度提拉腹壁造成組織分離，適度牽拉腹壁可減輕其損傷，尤其過(guò)度肥胖患者，由于皮下組織厚重，懸吊及顯露空間困難，容易過(guò)度提拉腹壁。懸吊組2例患者因肥胖而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，氣腹組1例;兩組各1例術(shù)后發(fā)生吻合口漏，經(jīng)精確四格表檢驗(yàn)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們體會(huì)從術(shù)野顯露方面而言，下腹部手術(shù)且非過(guò)度肥胖患者較上腹部或肥胖患者更適于懸吊式腹腔鏡手術(shù)。

綜上所述，懸吊式腹腔鏡輔助結(jié)直腸手術(shù)消除了持續(xù)CO2腹腔灌注及相對(duì)較高的腹腔壓力對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響，在減少機(jī)體損傷的同時(shí)，相對(duì)擴(kuò)大了氣腹腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，是心肺功能較差、不能耐受氣腹的老年結(jié)直腸腫瘤患者較安全的微創(chuàng)術(shù)式。但由于術(shù)野顯露等問(wèn)題使其發(fā)展受到一定限制，相信隨著顯露裝置的不斷改進(jìn)與完善，懸吊式腹腔鏡技術(shù)將獲得繼續(xù)發(fā)展、普及。

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