130株陰溝腸桿菌的分布及耐藥性趨勢分析

張乃丹，袁成良（四川省德陽市人民醫(yī)院檢驗科 618000）

陰溝腸桿菌屬腸桿菌科，革蘭陰性短粗桿菌，營養(yǎng)要求不高。醫(yī)學實驗室常用IMVIC進行鑒別，陰溝腸桿菌為－＋－＋。本菌為條件致病菌，廣泛分布于自然界，另外受污染各類醫(yī)療制品中均可檢測到該菌，能引起呼吸道、泌尿生殖道感染、菌血癥以及新生兒腦膜炎等疾病。近年來，由于廣譜抗生素濫用、臨床對病原菌檢測的重視程度欠缺，送檢標本數(shù)量少，標本采集不合格，門、急診醫(yī)生經(jīng)驗性用藥等因素而導致陰溝腸桿菌的某些菌株出現(xiàn)對β－內酰胺類藥物、碳青霉烯類、氨基糖苷類及喹諾酮類等臨床常見的抗生素廣泛耐藥[1]，使患者治療效果欠佳，住院時間增加，影響了患者對醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療條件的滿意度。綜合國內其余各三甲醫(yī)院的相關報道，均表明了陰溝腸桿菌不僅耐藥性高，尤其是社區(qū)感染人群呈逐年上升趨勢，被感染人群如不合理選擇抗生素則預后不佳。因此明確現(xiàn)階段本地區(qū)該菌的耐藥情況，有利于臨床醫(yī)生制訂合理的治療方案，對醫(yī)院感染管理的防控工作也具有重要的指導意義。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 130株陰溝腸桿菌來自本院臨床各科室2009～2012年送檢的痰、咽拭子、膿分泌物、尿液、血液等非糞便標本。標本由臨床醫(yī)生采集，各類開放式腔道均使用無菌生理鹽水清洗后采集，無菌部位使用無菌器械采集，取樣后立即送檢。

1.1.2 藥敏試驗紙片 嚴格按照2010年美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）藥敏試驗紙片擴散法推薦選擇Mueller－Hinton瓊脂培養(yǎng)基、測試用23種抗生素紙片以及8孔紙片擴散器均由Oxoid公司生產(chǎn)，且處于有效期。23種抗生素紙片分別為：氨芐西林（AMP）、哌拉西林（PRL）、氨芐西林/舒巴坦（SAM）、哌拉西林/他唑巴坦（TZP）、阿莫西林/克拉維酸（AMC）、頭孢西?。‵OX）、頭孢呋新鈉（CXM）、頭孢唑啉（KZ）、頭孢他啶（CAZ）、頭孢噻肟（CTX）、頭孢曲松（CRO）、頭孢吡肟（FEP）、氨曲南（ATM）、頭孢哌酮（CFP）、頭孢哌酮/舒巴坦（SCF）、慶大霉素（GN10）、阿米卡星（AK）、復方磺胺（SXT）、環(huán)丙沙星（CIP）、左氧氟沙星（LEV）、替卡西林/克拉維酸（TIM）、亞胺培南（IPM）、美洛培南（MEM）?？股剡x擇在參考2010年NCCLS抗生素篩選指南基礎上根據(jù)臨床醫(yī)生的要求加入部分種類本院常用的抗生素。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗方法 分析菌種采用Phionx－100全自動細菌分析儀鑒定到種，并使用紙片擴散法（K－B）檢測藥敏結果?？股孛舾性囼灢捎眉埰瑪U散法（K－B）結果判讀嚴格按照2010年NCCLS藥敏試驗紙片擴散法腸桿菌科檢驗結果的解釋進行。

1.2.2 藥敏紙片的室內質控 使用上述抗生素紙片前先檢測ATCC 25922，ATCC 35218和ATCC 27853的抑菌圈直徑，結果在NCCLS質控許可范圍內方可進行目標菌的藥敏結果測試，更換紙片擴散器或紙片批號時先測試紙片結果再進行藥敏試驗，于35℃置于普通培養(yǎng)箱24h讀取結果。

2 結 果

2.1 130株陰溝腸桿菌的藥敏試驗結果原始數(shù)據(jù) 見表1。結果顯示陰溝腸桿菌對FOX、CXM、KZ，AMC的耐藥率最高，分別為93.8%、92.3%和81.5%，抗生素敏感性前5位分別為MEM、IPM、AK、TZP、CP 和 LEV，分 別 為 1.5%、3.1%、4.6%、8.5%、9.2%?？梢婈帨夏c桿菌對各類抗生素的耐藥性差異有統(tǒng)計學意義。

表1 23種抗生素對130株陰溝腸桿菌的藥敏試驗結果[n（%）]

2.2 感染來源分布 由表2可以看出，陰溝腸桿菌感染部位中以下呼吸道、泌尿生殖道、手術部位感染居前3位，分別感染總數(shù)的39.2%、27.7%和22.3%，而上呼吸道和血液感染率較低，分別為6.9%和3.9%。說明陰溝腸桿菌感染機體與各類炎癥，人工介入操作具有一定的相關性，具體實驗數(shù)據(jù)整理見表2。

表2 130株陰溝腸桿菌的感染來源分布

3 討 論

結合國內外近10年來現(xiàn)有資料回顧性分析本院2009～2012年住院患者細菌培養(yǎng)標本中陰溝腸桿菌的感染情況，總結如下：（1）陰溝腸桿菌對β－內酰胺類藥物明顯耐藥，陰溝腸桿菌對第1、2代頭孢菌素已經(jīng)基本耐藥，第3、4代頭孢菌素的耐藥范圍10.8%～26.2%，其中對FOX、CXM、KZ，AMC的耐藥率最高，據(jù)此特性也可使用常規(guī)藥敏試驗紙片擴散法印證菌株鑒定。（2）本實驗中碳青霉烯類抗生素（以亞胺培南和美洛培南為例）對陰溝腸桿菌的藥敏試驗表現(xiàn)出較高的敏感性，耐藥率僅為3.1%和1.5%，與文獻[3] 相符。雖然碳青霉烯類藥物抗菌譜廣，敏感性強，但易導致二重感染，表現(xiàn)在使用亞胺培南抗感染的危重患者中，出現(xiàn)耐藥菌和真菌發(fā)生率高達3.2%和8.0%[4]。有相關報道表明，IPM是陰溝腸桿菌2型β－內酰胺酶的良好誘導劑，可導致β－內酰胺類抗生素的抗菌活性明顯降低[4]。一旦使用此類抗生素，治療過程中應密切觀察患者病情，反復多次送檢監(jiān)測陰溝腸桿菌的耐藥性。（3）本次試驗中氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗生素對陰溝腸桿菌表現(xiàn)出較強抗菌活性，耐藥率范圍4.6%～13.1%，其中GN10的耐藥率最高，為13.1%，AK耐藥率僅為4.6%，而國內報道過對阿米卡星耐藥的菌株對其他氨基糖苷類抗生素也交叉耐藥[5－6]。因而治療上建議首選氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗生素。（4）臨床試驗中使用手工分離鑒定該菌一定要注意分析純度，尤其是在混合感染中。本院呼吸科曾接收過一位縣醫(yī)院轉診的慢性支氣管炎患者，當?shù)蒯t(yī)院診斷為對碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌，而后作者再次對患者痰液分析發(fā)現(xiàn)該患者為肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌混合感染，在長期反復使用抗生素后肺炎克雷伯菌產(chǎn)生了產(chǎn)超廣譜β－內酰胺酶，而陰溝腸桿菌可出現(xiàn)對β－內酰胺酶抑制劑如舒巴坦、克拉維酸等較高耐藥性。因而出現(xiàn)所謂的“超級細菌”。因此根據(jù)菌株的來源檢測病原菌應當引起檢驗工作者的重視。（5）本次研究結果表明，陰溝腸桿菌在本院已經(jīng)出現(xiàn)對β－內酰胺類抗生素的多重耐藥，其發(fā)展趨勢對基層醫(yī)院尤為重要。

本院臨床醫(yī)生未將病原學培養(yǎng)作為對具有感染指征的患者的常規(guī)篩選試驗，往往是在經(jīng)驗性治療不見好轉后進行病原菌的檢測，因而試驗數(shù)量尚需進一步增加，這需要檢驗工作者加強與臨床科室的溝通。

[1] 王輝，趙春江.2010年CMSS對革蘭陰性桿菌耐藥性監(jiān)測報告[J].中華檢驗醫(yī)學雜志，2011，34（5）：897－904.

[2] 康梅.陰溝腸桿菌對β－內酰胺類抗生素耐藥的機制[J].國外醫(yī)學：微生物學分冊，1997，20（3）：21.

[3] 周潔，郭曉云，莫曾南，等.上尿路結石術后陰溝腸桿菌感染臨床特點分析及意義[J].中國綜合臨床，2007，23（10）：940－942.

[4] 李荔，高哲平，祖麗媛，等.重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染目標檢測的探討[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2004，14（8）：860－862.

[5] 王玉春，石青峰，歐陽清.陰溝腸桿菌感染后臨床妥布及耐藥狀況分析[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2010，7（8）：734－735.

[6] 談華，王惠云，遲富麗，等.98株陰溝腸桿菌的藥敏結果分析[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2009，6（13）：1084－1085.