經(jīng)口氣管插管患者三種口腔護(hù)理方法的效果觀察與安全性探討

劉春香 韋涌初 祝立陽 黎冬梅 莫偉梅 林 琦

廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530031

經(jīng)口氣管插管患者三種口腔護(hù)理方法的效果觀察與安全性探討

劉春香 韋涌初 祝立陽 黎冬梅 莫偉梅 林 琦

廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530031

目的：探討三種口腔護(hù)理方法對經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理效果和安全性。方法：將符合入組的90例經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者隨機(jī)分為A、B、C三組，每組各30例。A組患者口腔用3%過氧化氫溶液棉球擦洗加生理鹽水沖洗；B組只用生理鹽水沖洗；C組按常規(guī)用生理鹽水棉球擦洗，均每日2次。觀察三組患者口咽部細(xì)菌數(shù)、口腔pH值和清潔度及口腔炎的發(fā)生率，以比較三種護(hù)理方法的效果和護(hù)理操作的安全性。結(jié)果：三種方法護(hù)理口腔后，三組口咽部細(xì)菌數(shù)均減少，以A組細(xì)菌數(shù)減少最明顯；口腔pH值以A組升高最明顯；口垢及口腔炎的發(fā)生率雖無差異，但口臭發(fā)生率有明顯差異 （P＜0.05），且以A組最低。三組患者均無導(dǎo)管移位、脫落及誤吸事件發(fā)生。結(jié)論：用3%過氧化氫溶液棉球擦洗＋生理鹽水沖洗更能去除患者口咽部細(xì)菌，只要操作得當(dāng)，經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理是安全的。

經(jīng)口氣管插管；口腔護(hù)理；口咽部細(xì)菌數(shù)

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2008年3月至2011年5月收住在心胸外科的經(jīng)口氣管插管留置時間＞24h、無口腔疾病、特異性口腔感染疾患 （霉菌性疾病等）和肺部感染，且無口腔外傷的患者90例，隨機(jī)分為A、B、C三組，每組30例，三組患者在年齡、性別等方面差異均無顯著意義 （P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會審批，并對獲得的患者資料保密。

1.2 口腔護(hù)理

1.2.1 方法 A組患者用3%過氧化氫溶液棉球擦洗＋生理鹽水沖洗口腔；B組只用生理鹽水沖洗；C組按常規(guī)用生理鹽水棉球擦洗。每次進(jìn)行口腔護(hù)理時，均由兩名護(hù)士協(xié)同完成，每日2次。

1.2.2 護(hù)理操作程序 ①護(hù)士備齊用物，推車到患者床旁，向清醒患者說明口腔護(hù)理目的，以取得患者的配合。護(hù)士抬高床頭30°～45°，協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，輔助護(hù)士解開導(dǎo)管、牙墊上的膠布，記錄導(dǎo)管距門齒刻度，檢查口腔情況，昏迷患者用開口器輔助張口。②操作護(hù)士在口腔護(hù)理前、后分別將pH試紙放入患者口腔唾液中浸泡10s，然后取出與pH試紙塊比對并記錄。同時，在口腔護(hù)理前、后用無菌棉簽擦拭患者口腔3遍，然后裝入有5ml無菌生理鹽水的無菌試管內(nèi)，振蕩后30min內(nèi)送作細(xì)菌培養(yǎng)。③操作護(hù)士檢測氣囊壓力，以確保氣囊與氣管壁密封，吸凈口腔與呼吸道的分泌物。④輔助護(hù)士將氣管導(dǎo)管及開口器推向口腔一側(cè)，并將其固定好。A組：操作護(hù)士手持止血鉗夾穩(wěn)3%過氧化氫溶液棉球，按口腔護(hù)理操作規(guī)程擦洗牙齦、牙齒、口腔及舌面，然后再將氣管導(dǎo)管及開口器推向口腔另側(cè)，同法擦洗口腔，最后用生理鹽水沖洗干凈和用吸痰管吸凈口腔內(nèi)的殘留液；B組：只用生理鹽水沖洗；C組：按常規(guī)用生理鹽水棉球擦洗。⑤操作全過程護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無嗆咳、嘔吐、缺氧等異常情況，以確保患者生命安全和呼吸機(jī)正常工作。⑥操作護(hù)士再次檢查導(dǎo)管刻度和檢測氣囊壓力，確認(rèn)無誤后將導(dǎo)管移回口唇中央，更換牙墊、膠布，用石蠟油涂抹嘴唇。⑦口腔護(hù)理及采樣均由固定護(hù)士實(shí)施操作，細(xì)菌培養(yǎng)及檢測也由專人實(shí)施，每次都由兩名護(hù)士協(xié)同完成，每日2次。

1.3 評價指標(biāo)［3－4］患者插管期間，每日在口腔護(hù)理前、后監(jiān)測口腔pH值和口咽部細(xì)菌采樣培養(yǎng)各1次，且觀察與記錄有無口臭、口垢、血跡及口腔炎癥，時間3～7d。目前評價口腔衛(wèi)生狀況的有主觀指標(biāo) （如口腔清潔、無異味）和客觀指標(biāo) （如口腔菌落計數(shù)和菌種鑒定）。本研究采用綜合評價指標(biāo)，即比較三組患者1周內(nèi)口腔護(hù)理前、后口咽部細(xì)菌數(shù)、pH值和口腔清潔度和口腔炎的發(fā)生率。

1.3.1 細(xì)菌培養(yǎng) 在口腔護(hù)理前、后，對患者采用咽拭子取樣作細(xì)菌培養(yǎng)。

1.3.2 pH值 在口腔護(hù)理前、后，將pH試紙放入患者唾液中浸泡10s，然后取出與pH試紙色塊比較。

1.3.3 口腔清潔度 是以口腔無殘?jiān)愇?，氣管插管及牙墊周圍無附著物，且固定氣管插管及牙墊的膠布清潔者為口腔清潔度良好。

1.3.4 口腔炎 每次護(hù)理前后注意觀察口腔黏膜有無破潰、出血、水腫、糜爛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用單因素方差分析、配對t檢驗(yàn)和單樣本t檢驗(yàn)分析。計量資料采用配對χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 三種方法護(hù)理前、后口咽部細(xì)菌培養(yǎng)（表1）。

表1 三種方法護(hù)理前、后口咽部細(xì)菌數(shù)（cfu／平皿）

表1顯示：患者口腔護(hù)理前、后細(xì)菌數(shù)的方差齊性分析各組總體方差均等，相伴概率分別為0.846和0.079（P＜0.05），差異有顯著意義。采用配對t檢驗(yàn)對各組患者口腔護(hù)理前、后口咽部細(xì)菌數(shù)進(jìn)行比較，口腔護(hù)理后細(xì)菌數(shù)均減少，但以A組最明顯。

2.2 三種方法護(hù)理前、后口腔的pH值（表2）。

表2 三種方法護(hù)理前、后口腔的pH值

表2顯示：患者口腔護(hù)理前三組pH值總體方差均等，方差檢驗(yàn)F＝0.378，相伴概率為0.686，說明三組間差異無顯著意義。采用配對t檢驗(yàn)對患者口腔護(hù)理前、后口腔pH值變化進(jìn)行比較，三種方法護(hù)理后口腔pH值均升高，且差異有顯著意義，但pH值均在正常6.6～7.1之間。結(jié)合均數(shù)及方差分析，認(rèn)為A組升高最明顯。

2.3 三種方法護(hù)理前、后口腔清潔度及口腔炎的發(fā)生率（表3）。表3顯示：三組患者口腔護(hù)理前各組間口腔清潔度及口腔炎的發(fā)生率差異無顯著意義；經(jīng)口腔護(hù)理后三組間口臭發(fā)生率有明顯差異，且以A組最低，而口垢及口腔炎的發(fā)生率差異無顯著意義，這與觀察時間短有關(guān)。

表3 三種方法護(hù)理前、后口腔清潔度及口腔炎的發(fā)生率比較例 （%）

3 討論

3.1 做好經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理的重要性

經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣后患者的口腔因處于持續(xù)開放狀態(tài)，口腔黏膜干燥、唾液減少，加上口腔有氣管插管和牙墊的阻礙，傳統(tǒng)的口腔護(hù)理無法有效清除口腔內(nèi)污物，再加上患者病情危重、機(jī)體抵抗力降低、口腔自凈能力減弱、黏膜保護(hù)作用和pH值均下降等因素影響，為氣管插管后口腔內(nèi)細(xì)菌的繁殖及牙菌斑的聚積創(chuàng)造了條件，增加了口腔感染和并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會［5－6］。所以，做好患者的口腔護(hù)理顯得尤其重要。從本研究三種口腔護(hù)理后的數(shù)據(jù)表明，A組患者采用3%過氧化氫溶液棉球擦洗加生理鹽水沖洗口腔，與B組只用生理鹽水沖洗和C組的傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法進(jìn)行比較，A組能明顯有效地清除患者口腔中的污物和口咽部細(xì)菌的黏附，維持口腔正常pH值，并能有效地抑制細(xì)菌繁殖，從而減少口臭和口腔感染，預(yù)防VAP等感染性并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 經(jīng)口氣管插管患者用不同口腔護(hù)理方法的效果 口腔護(hù)理的目的是清除口內(nèi)牙菌斑、微生物和維持口腔pH值正常。本研究表1～3的統(tǒng)計數(shù)據(jù)已表明，A組經(jīng)口氣管插管患者先用3%過氧化氫溶液棉球擦洗口腔，是利用過氧化氫溶液在接觸口腔內(nèi)組織液、分泌物和痰液時，可釋放出新生態(tài)氧，形成氧化作用很強(qiáng)的自由基即可殺滅細(xì)菌、病毒、芽胞和真菌的作用，并維持口腔pH值在正常范圍內(nèi)［7］，從而有效去除牙菌斑和清除口腔、牙縫及舌面上的污物及壞死組織，再加用生理鹽水沖洗至干凈。由于液體不斷地循環(huán)流動、振蕩與沖擊，從而使附著的微生物脫落而隨著沖洗液被吸出，達(dá)到更有效、更徹底地清除患者口腔、牙縫及舌面上的污物及壞死組織，并抑制細(xì)菌生長，大大減少口咽部的細(xì)菌數(shù)量，降低病菌沿氣管導(dǎo)管進(jìn)入下呼吸道的數(shù)量和幾率。A組方法已證實(shí)了這一點(diǎn)。即A組患者在改善經(jīng)口氣管插管患者口腔清潔度和降低口腔感染發(fā)生率方面，特別是預(yù)防VAP方面明顯優(yōu)于B、C兩組。

3.3 經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理有脫管、移位甚至誤吸的風(fēng)險 經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理具有一定難度與危險性。首先是導(dǎo)管和牙墊阻礙了護(hù)士對患者口腔狀況的評估和護(hù)理操作，若護(hù)士操作前未向清醒患者說明目的，操作中出現(xiàn)患者不配合、躁動不安時，易發(fā)生氣管導(dǎo)管脫管、移位甚至誤吸的危險［8］。其次是護(hù)士對插管患者口腔護(hù)理干預(yù)的重要性認(rèn)知不足，認(rèn)為護(hù)理干預(yù)對改善患者的預(yù)后作用不大，加上護(hù)士又缺乏該項(xiàng)技能系統(tǒng)培訓(xùn)和應(yīng)急事件處置能力差。再次是至今對氣管插管患者的口腔護(hù)理國內(nèi)尚無統(tǒng)一、認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)與指南，盡管各醫(yī)院有各自的操作規(guī)范，但實(shí)施過程因不同護(hù)士又存在有差異等，上述多方因素對氣管插管患者的口腔護(hù)理質(zhì)量及其安全性均有影響。我們?yōu)榉婪犊谇蛔o(hù)理過程發(fā)生意外，操作前科主任、護(hù)士長組織科室護(hù)士進(jìn)行專項(xiàng)技能培訓(xùn)和意外應(yīng)急處置培訓(xùn)，要求護(hù)士加強(qiáng)對患者宣教指導(dǎo)，以取得患者配合?？剖遗嘤?xùn)后再進(jìn)行專項(xiàng)操作考核評價，最后選擇4名護(hù)士從事此項(xiàng)護(hù)理操作，故本研究報道的90例患者無一例發(fā)生脫管、移位或誤吸等意外情況。

隨著醫(yī)療設(shè)備及搶救技術(shù)的快速發(fā)展，由于經(jīng)口氣管插管具有操作簡捷、損傷小、排痰容易和并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，因而已是臨床搶救危重患者的首選措施［9－10］。因人口咽部有大量需氧和厭氧的正常菌群混雜生長，置管侵襲性操作破壞了上呼吸道屏障，改變了口腔內(nèi)微環(huán)境，削弱了纖毛清除運(yùn)動和咳嗽反射功能，加上導(dǎo)管和牙墊的阻礙和插管后口腔長期處于持續(xù)開放狀態(tài)等原因，無法有效清潔口腔，牙菌斑大量聚積，因而增加了細(xì)菌繁殖和感染的機(jī)會［11－13］。研究表明［13］，積極有效的口腔護(hù)理干預(yù)可有效抑制牙菌斑形成，減少口咽部定植菌數(shù)量，從而使VAP的發(fā)生率降低33.3%。我們的研究體會：用3%過氧化氫溶液棉球擦洗＋生理鹽水沖洗可有效去除口腔內(nèi)的污物，減少口咽部細(xì)菌和病原菌進(jìn)入下呼吸道，最終降低了VAP的發(fā)生率；盡管經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理有一定的難度和危險性，但是，只要物品準(zhǔn)備齊全、培訓(xùn)到位、操作得當(dāng)和患者配合，經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理還是安全的。

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Observation on the effect and exploration for the safety of the threemethods of nursing care for oral cavities of the patients w ith orotracheal intubation

Chun－xiang LIU，Yong－chu WEI，Li－yang ZHU，Dong－mei LI，Wei－meiMO，Qi LIN
（The Third Affiliated Hospital of GuangxiMedical University，Nanning，Guangxi530031）

ObjectiveTo explore the effect and safety of the threemethods of nursing care for oral cavities of the patients with orotracheal intubation.Methods Ninety patientswith orotracheal intubation formechanical ventilation whowere qualified for this study were randomly divided into three groups，Group A，Group B and Group C，30 patients in each group.The patients in Group A were washed with cotton balls soaked by 3%hydrogen peroxide solution and rinsed with normal saline；the patients in Group B were rinsed with normal saline alone；the patients in Group Cwerewashed conventionally with cotton balls soaked by normal saline.The oral care was conducted twice daily in each group.The bacterial number in pharyngo－oral cavities，the pH values，the clean degrees of oral cavities and the incidence of stomatitiswere observed comparing the effect and the safety of nursingmanipulation of these threemethods.Results After oral care in threeways，the bacterial number in pharyngo－oral cavities of the patients in all these three groups decreased，and the decrease in bacterial number in Group A wasmost significant.The oral pH values of the patients in Group A were found to risemostmarkedly.Although the incidence of oral filth and that of stomatitis did not show significant difference，the incidence of halitosis showed significant difference（P＜0.05）.The incidence of halitosis in the patients in Group A was lowest.In the three groups，the endotracheal tubeswere not found to have shifted or falling from tracheas，the polluted water was not sucked into the lungs of the patients.Conclusion Washing oral cavities with cotton balls soaked by 3%hydrogen peroxide solution plus rinsing with normal saline canmore effectively eliminate the bacteria in pharyngo－oral cavities of the patients.The nursing care for oral cavities of the patients with orotracheal intubation is safe provided if it is properly operated.

Orotracheal intubation；Nursing care for oral cavities；Bacteria numbers in pharyngo－oral cavities為經(jīng)口氣管插管患者實(shí)施口腔護(hù)理是保持口腔清潔和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 （VAP）的有效措施，由于氣管導(dǎo)管和牙墊的阻礙，經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理一直是棘手的護(hù)理問題，至今仍未得到一致認(rèn)可且規(guī)范的方法。研究提示［1］，67%下呼吸道細(xì)菌的培養(yǎng)菌株與口咽細(xì)菌培養(yǎng)的相同，且是引起VAP的重要原因。鄧潔等［2］認(rèn)為，對經(jīng)口氣管插管患者單用口腔擦洗或口腔沖洗是無法有效去除牙菌斑或?qū)谘什窟M(jìn)行徹底清潔的。為此，自2008年3月至2011年5月我院心胸外科對經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸的患者采用不同的口腔護(hù)理方法，并進(jìn)行效果監(jiān)測，旨在探索插管患者口腔護(hù)理的效果與安全性，以降低VAP的發(fā)生率和氣管導(dǎo)管脫管、移位和患者誤吸的風(fēng)險。

R473.78

A

1007－8517（2013）17－0129－03

2013.07.11）

為南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃項(xiàng)目，編號：ZC200809C。

劉春香（1962－），女，湖南祁陽，本科，副主任護(hù)師。E－mail：weiliuchunxiang＠163.com