老年糖尿病患者社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)分析

孔朝輝丁 明

1.江蘇省鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)辛豐鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，江蘇 鎮(zhèn)江 212141 2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001

老年糖尿病患者社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)分析

孔朝輝1丁 明2

1.江蘇省鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)辛豐鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，江蘇 鎮(zhèn)江 212141 2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001

糖尿?。夏?；獲得性肺炎；病原學(xué)

糖尿病是以慢性血糖增高為特征的代謝紊亂性疾病，在我國，隨著人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的變化，人口老齡化趨勢的發(fā)展，糖尿病患者逐年增加。糖尿病合并感染的幾率約32.7%～90.5%，感染也是糖尿病患者死亡的重要原因之一。約有10%的糖尿病患者死于感染，而其中又以肺部感染為主，約占糖尿病合并感染的45%，其病死率可達(dá)41%［1］。我們回顧性分析我院近兩年來糖尿病合并肺部感染患者的病原學(xué)資料，以探討其臨床特點(diǎn)及防治措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月至2011年1月于江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院院呼吸內(nèi)科及內(nèi)分泌科住院治療的196例老年糖尿病并發(fā)社區(qū)獲得性肺炎患者。糖尿病按WHO 1999年制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，肺炎診斷符合2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。156例患者中Ⅰ型糖尿病14例，Ⅱ型糖尿病142例（其中28例為新發(fā)病例）。

1.2 臨床表現(xiàn) 在156例患者中102例有不同程度的咳嗽、咳痰、氣急；34例有畏寒、發(fā)熱、體溫波動于37.8～38.9度；13例有胸痛；47例肺部可聞及濕性羅音且胸片表現(xiàn)為肺部有點(diǎn)、片狀浸潤陰影。

1.3 方法 患者均于入院后24～48h內(nèi)或使用抗生素前連續(xù)留痰3次，留痰前用清水漱口2～3次，輕咳出咽部分泌物，再用清水漱口，用力咳出深部痰液于培養(yǎng)皿中，立即送細(xì)菌室進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。藥敏實(shí)驗(yàn)采用K－B紙片擴(kuò)散法。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 156例患者共分離出致病菌89株（檢出率57.05%），其中G＋菌24株，占26.97%；G－菌51株，占57.30%；真菌11株，占12.36%；結(jié)核桿菌（抗酸染色陽性）3株，占3.37%。詳見表1。

表1 糖尿病患者社區(qū)獲得性肺炎主要致病菌分布

2.2 藥敏結(jié)果 從分離細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)來看，細(xì)菌對常用的抗生素有較高的耐藥率。革蘭氏陽性球菌中葡萄球菌對氨基糖甙類及喹諾酮類耐藥率＞70%；對頭孢菌素的耐藥率＞50%；對哌拉西林耐藥率較低僅為37.4%；鏈球菌除對氨基糖甙類有較高的耐藥率＞70%以外，喹諾酮類、頭孢菌素的耐藥率均低于50%。革蘭氏陰性桿菌中克雷伯桿菌對哌拉西林、氨基糖甙類及頭孢他啶較敏感，但對于喹諾酮類、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢哌酮的耐藥率達(dá)40%以上；銅綠假單胞菌對于哌拉西林、頭孢他啶、氨基糖甙類較為敏感，對于喹諾酮類藥物的耐藥率達(dá)50%以上，對于及頭孢哌酮、頭孢他啶的耐藥率在30%～40%之間。大腸埃希氏菌對于哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢他啶敏感，但對于喹諾酮類、頭孢噻肟有較高的耐藥性。本組所有患者未出現(xiàn)對碳青霉烯耐藥的致病菌株。主要致病菌對抗生素的耐藥率詳見表2。

表2 主要致病菌對抗生素的耐藥率（%）

3 討論

糖尿病合并肺部感染在糖尿病感染性疾病中占重要位置，糖尿病患者易發(fā)生肺部感染，肺部感染又可加重糖尿病病情。雖然抗生素在臨床廣泛應(yīng)用，但從本組資料來看，糖尿病患者社區(qū)獲得性肺炎中G－菌明顯增高（＞50%）；在G＋菌中除肺炎鏈球菌外，葡萄球菌屬的比例也約占11.24%，病原體對多數(shù)常用抗生素有較高的耐藥率。究其原因與糖尿病患者機(jī)體免疫功能低下密切相關(guān)［3］，同時高糖環(huán)境十分有利于細(xì)菌的繁殖，使中性粒細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞的趨化、黏附、吞噬作用及細(xì)胞內(nèi)殺傷作用減弱，免疫水平下降，因此糖尿病患者易發(fā)生肺部感染，且肺部感染的治療也相對比較困難。因此糖尿病患者發(fā)生肺部感染時，我們建議應(yīng)選擇涵蓋對革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素聯(lián)合抗感染治療，并及早積極留取病原學(xué)標(biāo)本以便根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用敏感抗生素進(jìn)行目標(biāo)性治療［4］。對于重癥患者推薦“降階梯治療策略”，即在取得細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果之前早期使用高效、廣譜、足量抗生素，以抑制革蘭氏陽性菌和陰性菌。其次使用胰島素有效的控制是肺部感染治療的重要措施［5］。高血糖不但是各種并發(fā)癥的主要原因，也是機(jī)體免疫功能降低的重要因素。最后要積極改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，改善各臟器功能，防治并發(fā)癥等是治療糖尿病合并肺部感染的關(guān)鍵。

值得注意的是糖尿病患者易出現(xiàn)結(jié)核菌感染，有報(bào)道其肺結(jié)核的發(fā)生率較非糖尿病患者高2～4倍，本組檢出5例，約占檢出病例的3.37%。由于糖尿病患者免疫功能紊亂及院外廣譜抗生素的應(yīng)用等因素，其真菌感染概率較正常人群高，對于高度可疑真菌感染而未檢出者，亦可經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。本組有4例雖未取得病原學(xué)依據(jù)，但給予經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療后取得良好效果。因此對于常規(guī)抗生素治療效果不佳的患者，除考慮細(xì)菌耐藥，更換或升級抗生素外，同時應(yīng)注意有無結(jié)核及真菌感染的可能，并行相關(guān)檢查，必要時可診斷性治療，以減少漏診或誤診從而失去最佳治療窗。

［1］陳萍，兀威.糖尿病合并肺部感染的診治［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志2004，24（6）：324－325.

［2］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：651－655.

［3］ZHAO S，MAO H.Research of hospital infection and risk factors of diabetes［J］.Chinese Journal of Nosoconmiology，2000，10（4）：266.Chinese.

［4］ZHANG JF，WANG GH，WU Y，et al.Insulin－signaling trans－mission and type 2 diabetesmellitus［J］.China Journal of ModernMedicine，2007，17（6）：693－696.Chinese.

［5］蕭正華，廖軍，刁學(xué)廉，等.糖尿病合并肺部感染時免疫功能改變及防治感染的重要性［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2000，5（15）：345－347.

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1007－8517（2013）02－0126－02

2012.11.29）