上了支架不等于上了保險

楊昆

“這次我差點就走了！”十年老病號丁先生說。丁先生今年67歲，患有冠心病十多年，3年前因心肌梗死接受了急診支架植入術。術后最初一年還能堅持吃藥，后來因為所有的癥狀都消失了就放松了服藥，最近半年多，干脆連阿司匹林都不吃了。今年2月下旬，丁先生得了感冒，當時不以為然，不想3月1日突然出現(xiàn)胸悶、胸痛，服用速效救心丸也不管用，被家人送到醫(yī)院搶救。通過冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)，丁先生心臟的冠狀動脈又都出現(xiàn)了堵塞，狹窄度超過80%，只得再次進行支架植入術以挽救生命。

冠心病被稱作“人類健康第一殺手”，發(fā)病率呈逐年上升并年輕化的趨勢。心臟支架手術的開展，使瀕臨阻塞的生命通道再次流動起生命的血液，給眾多冠心病患者帶來新生。現(xiàn)在全世界每年增加170萬“支架人”，中國每年新增約33萬“支架人”。不少“支架人”認為做了心臟支架手術，心臟就相當于上了“雙保險”。中科院院士、復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科主任葛均波教授指出，心臟放完支架后并不意味著就可以一勞永逸了，目前不少人對于心臟支架手術認識上還存在一些誤區(qū)。

支架可以挽救冠心病人生命

“如果把一個微小的球囊放進血管，把狹窄的部位撐開，血管就會重新暢通了。”1976年，德國醫(yī)生安德里亞·格隆茨戈提出的這個近乎“天真”的設想，在美國心臟學會大會上招致一片懷疑聲。然而一年以后，格隆茨戈大膽地把自制的球囊放進一個病人的冠狀動脈，并使血管的狹窄處得到了擴張。這位年輕的德國醫(yī)生是開辟了治療冠心病冠狀動脈狹窄一個新紀元。他當年在自家廚房里研制出來的器械，如今已經(jīng)挽救了無數(shù)冠心病患者的寶貴生命。

然而，大約半數(shù)病人在手術后半年會發(fā)生“撐開”地方的再狹窄，并且，如果球囊過大或者血管太脆會發(fā)生血管的破裂和急性閉塞。因此，在球囊擴張術誕生10年后由另外幾個醫(yī)生提出把一個不銹鋼做成的管狀支撐植入球囊擴張的部位，這就是所謂的心臟支架術?！靶呐K支架”是“冠心病介入治療”的俗稱。一枚小小的支架，直徑2～4毫米，重量不足萬分之一克。這枚小小的支架，就像一把小雨傘，通過從大腿的股動脈或者手腕的橈動脈處插入一根導管，在X光的指引下，移動到狹窄部位，把小傘撐開，以使狹窄部分得到擴張，從而保證了血流的順利通過。

以前，冠心病人解除病痛的一個希望就是冠狀動脈搭橋術。這種手術可以說是外科手術中最復雜、最昂貴的手術之一?？墒牵詮挠辛藙用}支架，大部分病人無需打開胸腔，僅僅通過從外周動脈插入的一根導管，把支架送到狹窄的冠狀動脈，就可以解決問題。接受這種心臟導管檢查、治療的病人甚至無需住院，當天就可以回家休息。

“植入支架對于緩解冠心病和心絞痛、提高生活質(zhì)量、改善預后很有效，而且安全，可多次重復治療?！备鹁ㄔ菏咳缡钦f。

放完支架不等于一勞永逸

“有不少患者做完支架手術后就認為沒事了，其實這是個很大的誤區(qū)?！备鹁ㄔ菏空f，放人支架只能表明這條血管的堵塞和狹窄的問題解決了，但是別的血管也可能發(fā)生堵塞和狹窄。另外即使放入了支架，也可能再次發(fā)生狹窄。普通支架植入術后再狹窄率在6個月時為30%左右，這是指對一個病變血管參考直徑在3毫米，并且用一個支架可以覆蓋的病變。如果病變血管較長，血管較小或者糖尿病病人放入了多個支架，發(fā)生再狹窄的幾率還會增加。目前普遍使用的藥物洗脫支架再狹窄率要低一些，僅有10%以下，但畢竟還是有一定風險的。所以手術后必須注意支架維護，要長期吃抗血小板藥，還要控制好血糖、血壓，否則易形成血栓。一般來講，患者手術后6～9個月需要到醫(yī)院復查一次，以便及時發(fā)現(xiàn)異常情況。

當然在生活上也要注意。葛均波院士提醒說，要多吃蔬菜，少吃鹽，禁止吸煙。同時還要根據(jù)醫(yī)生的指導，進行適量運動。

安全和經(jīng)濟都很重要

支架越貴越好，是很多需要進行支架手術的患者或者其家人的普遍看法。然而貴的支架就一定好嗎？葛均波院士指出，中國人在治病就醫(yī)方面，大多推崇“價高質(zhì)優(yōu)”論，其實這是一種誤解。看病講究的是個體化治療，藥物洗脫支架比較貴，但它不適合所有的冠心病患者。比如對于血管粗大或者年齡在80歲以上的老年患者就不適用，而應該用價格相對較低的裸支架。因為患者在植入藥物洗脫支架后必須終身服用抗血小板藥物，有可能導致患者腦出血或者腦中風。而裸支架不僅便宜安全，手術后也只需服用4個星期的抗血小板藥物就可以恢復正常了。

國人往往有這樣的心理，心臟支架一定要放進口的才“踏實”。葛均波院士說，2004年以前我國醫(yī)院使用的是進口支架，價格近4萬元，非常貴。之后，我國自行研制了國產(chǎn)支架，質(zhì)量差不多，價格才1萬多元，使得國外公司不得不降價。高潤霖院士組織了國產(chǎn)支架的臨床觀察研究，根據(jù)目前的臨床隨訪情況來看，國產(chǎn)支架與進口支架有效性和安全性相仿，因為國產(chǎn)支架的臨床試驗對象是中國人，這就避免了因體質(zhì)差異帶來的各種誤差。

有時需要選擇搭橋手術

近年來，支架手術發(fā)展很快，以往一些不適合或不能夠用支架治療的病變，正成為支架治療研究的新方向。但是，任何技術都有它自己的優(yōu)勢與缺陷，病人又有自己的特殊情況。如果心臟栓塞特別嚴重，最好選擇“搭橋手術”，即人造一個血管的新“路”，讓血液繞過堵塞的部位，達到流通的目的。

“嚴格來講開展心臟支架手術并沒有年齡限制，但是這并不意味著任何人都可以做這項手術。”葛均波院士說，心臟支架植入手術具有一定的風險性，而且這種風險與年齡的增長成正比。對于一些高齡患者而言，為了避免手術風險和術后長期服藥所帶來的副作用，保守治療也是一個不錯的選擇。

另外也需要考慮手術的費用問題，畢竟支架和抗血小板藥物的價格比較高。所以醫(yī)生在給患者手術前必須綜合考慮，平衡利弊，將得失全部告訴患者及其家屬，讓他們做到心知肚明。

葛均波院士表示，支架在減少創(chuàng)傷方面毫無疑問要勝于搭橋，手術風險上也小于搭橋。而與支架相比，搭橋則可以做到完全血管化，而且在降低再狹窄率方面也略勝一籌，因此在多支血管病變、合并糖尿病、前降支近端血管病變、小血管病變等方面有著得天獨厚的優(yōu)勢。

改變生活方式是根本

無論是介入支架手術還是外科搭橋手術，這些治療方法只是“治標不治本”，并非一勞永逸！它們?nèi)缤粋€“管道修理工”，通過“清淤”或者“架橋”，暫時疏通了血管，恢復了血液供應，改善了病人的癥狀。若手術后仍不注意改變不良生活習慣這一“炸彈制造廠”，新的炸彈還會不斷產(chǎn)生，管道還會淤積，我們的心臟又將出現(xiàn)新的問題。

“許多人由于缺乏對心血管病的全面了解和對冠心病高復發(fā)率的重視，即使已經(jīng)在治療，但經(jīng)過一段時間的治療后，往往自我感覺還不錯，就擅自停藥，造成急性復發(fā)。冠心病是一種進展性的慢性疾病，具有高復發(fā)性的疾病特征。一旦復發(fā)，就將給健康乃至生活帶來更大的威脅，其后果不堪設想?！备鹁ㄔ菏空f。

為了避免冠心病的復發(fā)，葛均波院士建議大家粗茶淡飯，管住嘴，動起腿，每天散散步，不要吃太多動物脂肪。