慢性中耳炎患者改良乳突根治術(shù)后不干耳的術(shù)前因素分析

彭芮 駱文龍

慢性中耳炎患者改良乳突根治術(shù)后不干耳的術(shù)前因素分析

彭芮1駱文龍1

目的探討與改良乳突根治術(shù)后不干耳相關(guān)的術(shù)前影響因素。方法 回顧性分析2008年1月～2012年1月90例行改良乳突根治術(shù)的慢性化膿性中耳炎患者的臨床資料，應(yīng)用多自變量Logistic回歸分析法評(píng)估研究對(duì)象的年齡、病程、性別、藥物過敏史、吸煙史、中耳炎類型、鼻咽部炎癥情況以及致病菌等8個(gè)可能影響乳突根治術(shù)后不干耳的因素。結(jié)果 90例患者中術(shù)前有吸煙史、骨瘍型中耳炎及致病菌為真菌者術(shù)后不干耳的發(fā)生率分別為28.0%（7／25）、18.60%（8／43）和40.0%（6／15），分別高于術(shù)前無(wú)吸煙史（4.62%，3／65）、表皮樣瘤型中耳炎（4.26%，2／47）、致病菌為常見細(xì)菌（5.33%，4／75）者（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示吸煙、骨瘍型中耳炎、真菌感染為乳突根治術(shù)后不干耳的術(shù)前影響因素，OR值分別為7.638、7.937和10.637。結(jié)論 吸煙、骨瘍型中耳炎、真菌感染患者乳突根治術(shù)后不干耳的危險(xiǎn)性相對(duì)較高，為改善手術(shù)預(yù)后，需做好充分術(shù)前準(zhǔn)備。

中耳炎； 乳突根治術(shù)； 吸煙； 影響因素

乳突根治術(shù)為治療慢性化膿性中耳炎的常用手術(shù)，然而，術(shù)后不干耳、膽脂瘤殘留等常影響預(yù)后。為了預(yù)防術(shù)后不干耳，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量研究，Cho等［1］通過閱讀需行二次乳突根治術(shù)患者的顳骨CT片發(fā)現(xiàn)，乳突尖、鼓竇周圍、竇腦膜角、面神經(jīng)后、鼓室天蓋、迷路周圍氣房的病變組織殘留或復(fù)發(fā)，以及面神經(jīng)嵴過高均可影響手術(shù)效果，術(shù)中應(yīng)特別注意對(duì)這些結(jié)構(gòu)的處理；有學(xué)者提出在術(shù)中使用熒光標(biāo)記乳突氣房粘膜，區(qū)別面神經(jīng)骨管及半規(guī)管骨管，以便更加安全徹底地輪廓化乳突［2］。在手術(shù)材料方面，研究證實(shí)使用防粘連生物膜（含透明質(zhì)酸和羥甲基纖維素）覆蓋乳突根治術(shù)腔，可以預(yù)防術(shù)腔纖維組織的形成，并有助于術(shù)后乳突根治術(shù)腔保持良好的通氣［3］。慢性化膿性中耳炎的手術(shù)治療在保證手術(shù)精準(zhǔn)、徹底清除病變的同時(shí)，還應(yīng)重視術(shù)前的準(zhǔn)備工作。本研究旨在探討影響慢性中耳炎患者乳突根治術(shù)后不干耳的術(shù)前相關(guān)因素，為圍手術(shù)期準(zhǔn)備及臨床預(yù)測(cè)手術(shù)效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2008年1月～2012年1月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科接受改良乳突根治術(shù)、資料完整的慢性中耳炎患者90例（90耳）作為研究對(duì)象，其中，男42例，女48例；年齡7～74歲，平均42.21±15.85歲；病程8個(gè)月～62年，平均22.91±14.58年。所有患者既往均有長(zhǎng)期間斷患耳流膿史，此次入院時(shí)均為活動(dòng)性感染期，且均為首次單耳接受改良乳突根治術(shù)治療，手術(shù)由同一術(shù)者完成。納入病例均排除了貧血、免疫抑制、胃食管反流等全身因素。

所有患者均完成術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前均行全身和局部（耳部、鼻部、咽部）抗感染、抗過敏、改善咽鼓管功能以及清潔外耳道等治療，均無(wú)手術(shù)禁忌癥。術(shù)中采用耳后切口，徹底清除中耳及鼓竇、乳突腔病灶及病變組織，術(shù)后行抗感染治療，術(shù)后第7天傷口拆線，術(shù)后第10天抽出術(shù)腔填塞紗條，術(shù)腔定期換藥，每半年隨訪1次，連續(xù)隨訪2年。

1.2 研究方法 乳突根治術(shù)后第6個(gè)月術(shù)腔有炎性肉芽或持續(xù)有膿性分泌物者，診斷為術(shù)后不干耳［4］，據(jù)此將90例分為干耳組（80例）和不干耳組（10例）。分別統(tǒng)計(jì)兩組病例的如下資料：①年齡；②病程；③性別；④藥物過敏史；⑤吸煙史；⑥中耳炎類型：根據(jù)顳骨CT、電子耳內(nèi)鏡及術(shù)后病理檢查，分為表皮樣瘤型和骨瘍型［5］；⑦鼻咽部炎癥：根據(jù)體檢或電子鼻咽鏡檢查顯示鼻咽部有異常分泌物和／或CT檢查鼻咽部有軟組織增厚而確診；⑧致病菌：慢性化膿性中耳炎的常見致病菌為變形菌屬、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌，真菌感染也逐漸受到重視［6］，根據(jù)患者術(shù)前耳部分泌物培養(yǎng)以及手術(shù)標(biāo)本病理檢查（明確是否合并耳部真菌感染），發(fā)現(xiàn)上述三類細(xì)菌之一者的歸為常見細(xì)菌感染，發(fā)現(xiàn)真菌者歸為真菌感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件包完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中年齡及病程采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，其余數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的兩組變量運(yùn)用二元Logistic回歸得出OR值。

2 結(jié)果

所有患者隨訪時(shí)除不干耳外無(wú)其他相關(guān)并發(fā)癥，其余隨訪情況見表1。總體術(shù)后不干耳（不干耳組，10耳）的發(fā)生率為11.11%（10／90），干耳組（80耳，88.89%，80／90）患者平均年齡為42.03±15.74歲，不干耳組患者平均年齡為43.70±17.49歲，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干耳組患者平均病程為22.06±14.39年，不干耳組患者平均病程為29.70±15.10年，兩組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。有吸煙史較無(wú)吸煙史者、骨瘍型較表皮樣瘤型、真菌感染較常見細(xì)菌感染者不干耳發(fā)病率高（P＜0.05），經(jīng)二元Logistic回歸分析，OR值分別為7.638、7.937和10.637（表2），說(shuō)明吸煙、骨瘍型中耳炎、真菌感染為乳突根治術(shù)后不干耳的術(shù)前危險(xiǎn)因素。

3 討論

表1 干耳及不干耳組性別、藥物過敏史、吸煙史、中耳炎類型、鼻咽部炎癥及致病菌等因素的例數(shù)分布（例）

表2 乳突根治術(shù)后不干耳相關(guān)影響因素Logistic回歸分析

慢性化膿性中耳炎患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多方面因素都可能導(dǎo)致乳突根治術(shù)后不干耳，本研究著重分析術(shù)前影響因素，在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)對(duì)其他變量做了相應(yīng)的控制，以保證本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。但本研究并未對(duì)患者乳突氣房分型這一因素進(jìn)行研究，因?yàn)镾warts等［7］的最新研究結(jié)果表明，乳突氣房的容積受中耳病理變化影響，長(zhǎng)期中耳粘膜慢性炎癥病變及膽脂瘤形成可導(dǎo)致乳突氣房容積減小、發(fā)育異常。本研究中，患者中耳炎病程長(zhǎng)，平均達(dá)22.91年，對(duì)乳突氣房發(fā)育造成了一定影響，患者就診時(shí)做的顳骨CT顯示的是患者長(zhǎng)期患中耳炎后的乳突氣房情況，不一定能真實(shí)反映患病前的乳突氣房分型，故本研究未將乳突氣房分型納入研究。

Swarts等［7］還指出，乳突氣房與中耳粘膜炎性病變之間是相互作用的，其結(jié)果是導(dǎo)致膽脂瘤的產(chǎn)生或骨質(zhì)破壞，從而加重中耳病變。由此可見，中耳炎類型才是這一相互影響關(guān)系的最終結(jié)果，是疾病嚴(yán)重程度最直觀的體現(xiàn)，故本研究將中耳炎類型納入影響因素之一。本研究結(jié)果顯示，與表皮樣瘤型中耳炎患者相比，骨瘍型中耳炎患者術(shù)后更易發(fā)生不干耳，這是由于表皮樣瘤型中耳炎患者的乳突骨質(zhì)大多呈硬化型，乳突氣化不良導(dǎo)致病灶相對(duì)集中，同時(shí)膽脂瘤為有完整被膜的病變組織，手術(shù)時(shí)病變易于清除，術(shù)腔易于輪廓化，而骨瘍型中耳炎患者的乳突骨質(zhì)多為板障型或混合型，這種結(jié)構(gòu)使病變不易于術(shù)中徹底清除［8］。因此，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀患者的耳內(nèi)鏡、顳骨CT等相關(guān)資料，全面了解患者的耳部解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，充分估計(jì)病變部位；術(shù)中徹底清除病變，尤其是清除乳突面神經(jīng)周圍、竇腦膜角、乳突尖等部位的病變，有利于有效避免術(shù)后不干耳。

咽鼓管的功能障礙與慢性化膿性中耳炎的發(fā)生、發(fā)展以及治療效果都密切相關(guān)，鼻咽部的炎癥可影響咽鼓管功能，若患者術(shù)前存在鼻咽部炎癥，術(shù)后一旦發(fā)生上呼吸道感染，病原體易通過咽鼓管累及術(shù)腔，且術(shù)腔分泌物不易排出，造成患者術(shù)后中耳反復(fù)感染、不干耳［9］。但本研究結(jié)果提示術(shù)前是否合并鼻咽部炎癥與術(shù)后不干耳無(wú)明顯相關(guān)，可能與術(shù)前對(duì)患者的咽鼓管功能進(jìn)行了詳細(xì)評(píng)估，重視局部抗感染且療程足，并積極予以粘液溶解性祛痰類藥物促進(jìn)分泌物排泄，鼻咽部炎癥得以控制有關(guān)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，10%～20%慢性化膿性中耳炎系真菌感染所致［10］。本研究結(jié)果證實(shí)真菌感染是術(shù)后不干耳的影響因素，分析其主要原因是術(shù)前未能有效控制真菌感染，導(dǎo)致術(shù)后真菌感染持續(xù)存在，并與中耳黏膜慢性炎性病變之間相互影響——中耳黏膜的慢性增生性炎癥病變?yōu)檎婢敝程峁I(yíng)養(yǎng)，而感染的真菌又進(jìn)一步作用于中耳黏膜和外耳道皮膚，引起黏膜纖維化及息肉樣變，最終造成炎癥遷延不愈［6，11］。因此，應(yīng)對(duì)慢性化膿性中耳炎患者術(shù)前患耳分泌物、手術(shù)標(biāo)本及術(shù)后不干耳患耳的分泌物及時(shí)行病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果合理選擇敏感抗生素。對(duì)于術(shù)前已確診為真菌感染的患者，應(yīng)積極予以抗真菌治療，以達(dá)到患耳有效抑菌殺菌［12］。

Dornhoffer［13］曾統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，吸煙者行乳突根治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比不吸煙者高5倍，本研究結(jié)果顯示吸煙者術(shù)后不干耳的發(fā)生率明顯高于不吸煙者（P＜0.05），也說(shuō)明吸煙與術(shù)后不干耳有關(guān)。研究表明，吸煙對(duì)中耳環(huán)境及咽鼓管的危害是多方面的［14］，香煙中的有害物質(zhì)可以影響中耳粘膜纖毛系統(tǒng)的功能，造成咽鼓管阻塞，其中的化學(xué)致敏成分及免疫抑制成分還可以導(dǎo)致感染反復(fù)發(fā)作。因此提示應(yīng)重視對(duì)慢性化膿性中耳炎患者個(gè)人史的采集，鼓勵(lì)有吸煙史的患者戒煙，以進(jìn)一步保證手術(shù)效果，預(yù)防感染復(fù)發(fā)。

當(dāng)然，慢性中耳炎患者乳突根治術(shù)后不干耳的因素除本文分析的術(shù)前相關(guān)因素外，選擇外科手術(shù)的術(shù)者技巧、手術(shù)適應(yīng)癥選擇及圍手術(shù)期治療亦十分重要。

1 Cho YS，Hong SD，Chung KW，et al.Revision surgery for chronic otitis media：Characteristics and outcomes in comparison with primary surgery［J］.Auris Nasus Larynx，2010，37：18.

2 Gragnaniello C，Kamel M，Al-Mefty O.Utilization of fluorescein for identification and preservation of the facial nerve and semicircular canals for safe mastoidectomy：a poof of concept laboratory cadaveric study［J］.Concepts and lnnovations，2010，66：204.

3 Caylan R，Bektas D.Preservation of the mastoid aeration and prevention of mastoid dimpling in chronic otitis media with cholesteatoma surgery using hyaluronate-based bioresorbable membrane（Sepra Wlm）［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2007，264：377.

4 田保悅.乳突根治術(shù)不干耳原因及處理［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2009，17：221.

5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編.臨床診療指南耳鼻咽喉頭頸外科分冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.343～344.

6 喬宇光，許為青.慢性化膿性中耳炎病原菌分析及抗菌藥物的合理應(yīng)用［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，46：1 073.

7 Swarts JD，F(xiàn)oley S，Alper CM，et al.Mastoid geometry in a cross-section of humans from infancy through early adulthood with a confirmed history of otitis media［J］.International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology，2012，76：137.

8 薛柯凡，范崇盛，李英.從手術(shù)角度分析乳突根治術(shù)后不干耳原因［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2003，13：106.

9 崔志漢，劉晶.乳突根治術(shù)后不干耳298例原因分析［J］.人民軍醫(yī)，2005，48：160.

10 朱普堂，李謹(jǐn)，張群.乳突根治術(shù)后長(zhǎng)期感染與真菌感染關(guān)系的探討［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2010，4：1 422.

11 Vennewald I，Sch?nlebe J，Klemm E.Mycological and histological investigations in humans with middle ear infections［J］.Mycoses，2003，46：12.

12 胡旭武.慢性化膿性中耳炎合并真菌感染的臨床分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21：1 790.

13 Dornhoffer J.Retrograde mastoidectomy［J］.Otolaryngol Clin N Am，2006，39：1 115.

14 Becvarovski Z，Kartush JM.Smoking and tympanoplasty：implications for prognosis and the middle ear risk index（MERI）［J］. Laryngoscope，2001，111：1 806.

（2013-01-10收稿）

（本文編輯 周濤）

A Study on the Risk Factors for Otorrhea after Modified Radical Mastoidectomy

Peng Rui，Luo Wenlong
（Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery，the 2ndAffiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing，400010，China）Corresponding Author：Luo Wenlong，professor，doctoral tutor，Email：luowenlong163＠163.com

Objective To study the possible preoperative risk factors for otorrhea in patients underwent radical mastoidectomy.Methods This was a retrospective study carried out among 90 patients with chronic suppurative otitis media（CSOM），who had underwent modified radical mastoidectomy during January 2008 to January 2012.Total of 8 possible risk factors such as age，course of disease，sex，allergic history，smoking history，CSOM type，nasopharynx condition and pathogenic bacteria were studied.The data were analyzed and multi-variable logistic regression analysis was applied.Results χ2test showed differences in smoking history group，CSOM type group and pathogenic bacteria group（P＝0.002，0.030，0.000）.Logistic regression analysis confirmed the interrelation between those factors and otorrhea.Conclusion Smoking，CSOM and fungous infection are the risk factors for otorrhea in patients underwent radical mastoidectomy.

Otitis media； Radical mastoidectomy； Smoking； Risk factors

10.3969／j.issn.1006-7299.2013.04.014

時(shí)間：2013-7-3 16：55

R764.9+2

A

1006-7299（2013）04-0372-03

1 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（重慶 400010）作者簡(jiǎn)介：彭芮，女，四川人，碩士，主要研究方向?yàn)橹卸椎闹委熂邦A(yù)防。

駱文龍（Email：luowenlong163＠163.com）

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20130703.1655.006.html