內(nèi)固定結(jié)合中藥熏洗治療第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折

鄒小剛 杭州市桐廬縣中醫(yī)院 杭州311500

內(nèi)固定結(jié)合中藥熏洗治療第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折

鄒小剛 杭州市桐廬縣中醫(yī)院 杭州311500

第5跖骨基底部骨折 內(nèi)固定 中藥 熏洗

第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折為粗隆部的撕脫性骨折，是臨床上常見的中足部損傷。對于無明顯移位骨折，可采用石膏制動保守治療。若骨折移位超過2mm或累及關(guān)節(jié)面超過30%，則多主張手術(shù)治療[1-3]。2009年2月—2012年8月筆者根據(jù)骨折的不同類型采用個體化內(nèi)固定結(jié)合術(shù)后中藥熏洗治療第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折28例，取得滿意療效，報道如下。

1 臨床資料

本組28例，男17例，女11例，年齡17～65歲，平均32.2歲；受傷原因：扭傷17例，車禍傷4例，重物壓傷7例；損傷部位：左足15例，右足13例；傷后至手術(shù)時間1～7天，平均3.2天；均為Dameron分型[4]I區(qū)骨折且骨折移位超過2mm或累及關(guān)節(jié)面超過30%。手術(shù)排除標準：①足部切口處皮膚軟組織條件差。②骨折無明顯移位。③患者合并嚴重心腦血管等疾病不能耐受手術(shù)。

2 治療方法

采用硬膜外麻醉成功后，取仰臥位，以第5跖骨粗隆部為中心作長約3cm縱行切口，逐層切開，顯露腓骨短肌腱附著點及骨折端，清除淤血塊及嵌入組織，術(shù)中注意保護切口附近的腓腸神經(jīng)。術(shù)中根據(jù)骨折類型及形態(tài)，選擇相應(yīng)的內(nèi)固定方式。本組16例骨塊較大且完整，骨質(zhì)好，巾鉗鉗夾復位骨塊后，以1枚導針從第五跖骨粗隆尖部斜向內(nèi)上穿透跖骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，空心鉆鉆孔后沿導針擰入直徑3.2mmBold螺釘，螺釘尾端埋入骨質(zhì)內(nèi)；9例為粗隆尖部骨折，骨塊小，骨塊復位后采用克氏針或克氏針張力帶鋼絲固定；3例骨折塊粉碎，骨塊過小行克氏針固定無法獲得滿意效果，術(shù)中選擇去除小骨片游離腓骨短肌腱后采用直徑2.5mm帶線錨釘植入基底部后縫合固定腓骨短肌腱止點。

術(shù)后常規(guī)抗感染治療，對于行克氏針張力帶及錨釘縫合固定者術(shù)后支具制動4～6周，待拆除外固定后行關(guān)節(jié)功能鍛煉。對行Bold螺釘固定者無需外固定，術(shù)后第2天開始行關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6周視骨折愈合情況扶拐負重行走。

術(shù)后2周去除外固定后予下肢洗方熏洗，外洗方組成：制乳香、制沒藥各15g，雞血藤、海桐皮各30g，伸筋草、透骨草、艾葉各15g，桂枝、細辛各10g，川草烏各10g，片姜黃12g，五加皮15g，徐長卿20g，三棱、莪術(shù)各15g，牛膝25g，續(xù)斷30g。加水1000～1500mL，煎煮30min左右，將患肢置于藥液上方15cm左右，毛巾覆蓋熏蒸，待藥液溫度適宜時，去藥渣，患足放入藥液浸泡20～30min，每天2～3次，7天為1個療程。

3 治療結(jié)果

本組28例中獲得隨訪27例，失訪1例，隨訪時間為6～25個月，平均8.2個月。傷口均Ⅰ期愈合，末次隨訪時X線片顯示骨折均愈合，未出現(xiàn)骨折不愈合和內(nèi)植物松動、斷裂等情況。骨折愈合時間為2.5～3.9個月，平均2.9個月。關(guān)節(jié)功能根據(jù)美國矯形足踝協(xié)會（AOFAS）評分系統(tǒng)[5]評定：本組優(yōu)17例，良8例，可2例，優(yōu)良率92.6%。典型病例見圖1。

4 討論

第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折，多由足踝部受到強大內(nèi)收內(nèi)翻應(yīng)力時腓骨短肌腱的強烈收縮所致[6]。由于第5跖骨基底部是足外側(cè)縱弓和橫弓的重要組成部分，骨折移位后處理不當，易出現(xiàn)骨折不愈合或延遲愈合及跖痛癥等并發(fā)癥，將嚴重影響足的正常形態(tài)及生理功能。由于第4、5跖跗關(guān)節(jié)是lisfranc關(guān)節(jié)的外側(cè)柱重要組成且具有相對的活動度，加之腓骨短肌腱對近端骨折塊的牽拉，常影響到骨折的復位和穩(wěn)定，尤其是當骨折移位大于2mm或累及第五跖骨基底部、骰骨關(guān)節(jié)面超過30%時，單純石膏制動難以獲得滿意的骨折復位和堅強固定，而選擇手術(shù)治療則顯得更為合適。第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折類型及個體差異較大，因此如何正確選擇創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及固定堅強的固定方式則是獲得良好手術(shù)效果的關(guān)鍵，這就要求在選用內(nèi)固定時應(yīng)遵從個體化原則。臨床中第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折的常見類型為第5跖骨基底到第5跖骨-骰骨關(guān)節(jié)面的斜形骨折，骨塊大且多完整，我們首選Bold螺釘內(nèi)固定，該術(shù)式主要具有以下優(yōu)勢：①手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，骨折端血運干擾小，雙螺紋固定使骨折端能產(chǎn)生穩(wěn)定持續(xù)的加壓作用，有利于骨折愈合。②無螺帽，尾端全部埋入骨內(nèi)，對肌腱止點及局部皮膚軟組織干擾小，骨折愈合后無需再次取出，避免了二次手術(shù)損傷。③固定牢固，抗剪切力強，可行早期功能鍛煉，利于關(guān)節(jié)功能恢復。而對于粗隆尖部骨折，由于骨折塊往往較小，螺釘固定易導致骨塊碎裂，多選擇雙克氏針或克氏針張力帶固定。如果采用克氏針及螺釘均無法獲得滿意固定的粉碎性骨折時，術(shù)中選擇去除小骨片后游離腓骨短肌腱，采用直徑2.5mm帶線錨釘植入基底部后縫合固定，該術(shù)試具有操作簡單、固定牢固，剝離范圍小、無須二次手術(shù)等優(yōu)點。

圖1 Bold螺釘固定第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折手術(shù)前后X線片（術(shù)前：①、②，術(shù)后：③、④）

盡管采用個體化內(nèi)固定治療第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折手術(shù)效果肯定，但由于手術(shù)創(chuàng)傷及原始外傷的影響，患者仍存在不同程度關(guān)節(jié)周圍組織水腫及關(guān)節(jié)活動減少，易引起關(guān)節(jié)粘連、疼痛，影響關(guān)節(jié)功能康復，術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能鍛煉的基礎(chǔ)上配合中藥熏洗，對改善關(guān)節(jié)功能和消除關(guān)節(jié)腫痛方面療效肯定。

中藥熏洗具有理療和藥物治療的雙重作用，在熱力作用下使藥物滲透肌膚，通達筋骨關(guān)節(jié)，改善局部血液循環(huán)[7]，促進新陳代謝，松解粘連，促進炎癥吸收和軟組織損傷的修復，使筋骨關(guān)節(jié)恢復正常生理功能。中醫(yī)認為，該病病機為骨節(jié)失動，經(jīng)脈閉阻，運行不暢，筋骨關(guān)節(jié)失去氣血濡養(yǎng)，骨節(jié)凝滯，功能活動受限。下肢洗方中川草烏、細辛、桂枝、姜黃溫經(jīng)散寒止痛；制乳沒、三棱、莪術(shù)活血化瘀止痛、軟化粘連；雞血藤、五加皮、海桐皮、徐長卿、伸筋草、透骨草溫經(jīng)除濕、祛風止痛、舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)；續(xù)斷、牛膝補肝腎強筋骨。諸藥合用外洗，具有溫經(jīng)活血、強壯筋骨、舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)之功。綜上所述，筆者認為采用個體化內(nèi)固定結(jié)合中藥熏洗治療第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折效果確切，值得臨床借鑒。

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2013-02-20