小骨窗顯微手術(shù)與微創(chuàng)引流治療高血壓基底節(jié)出血對照分析

陳剛

高血壓基底節(jié)腦出血是原發(fā)性的非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，其發(fā)病率也在逐年增高，目前是中老年的常見及多發(fā)病，該病發(fā)病較急，死亡率、致殘率高［1］。目前，臨床上常采用外科手術(shù)治療，而手術(shù)方式較多，術(shù)后恢復(fù)情況差異較大，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，臨床上常應(yīng)用小骨窗顯微手術(shù)與微創(chuàng)引流術(shù)治療高血壓基底節(jié)出血，但兩種方法治療效果及差異如何少有報道，故應(yīng)用何種微創(chuàng)手術(shù)方式已成為神經(jīng)外科領(lǐng)域一個重要的課題［2］，本研究對小骨窗顯微手術(shù)與微創(chuàng)引流治療高血壓基底節(jié)出血進(jìn)行臨床應(yīng)用比較，旨在尋找一種更好的手術(shù)方式，提高治愈率，降低病死率，減少患者及家屬帶來巨大的痛苦和負(fù)擔(dān)［3］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2012年12月我院神經(jīng)外科科收治的高血壓基底節(jié)出血患者80例，年齡38～81歲，平均66.7歲，男48例、女32例，所有入組患者均伴有高血壓病史，均行頭顱CT檢查定位為高血壓基底節(jié)腦出血，符合1995年全國第四屆腦血管病會議腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。CT掃描中最大的血腫層面，出血量按多田氏公式計算:20～40 ml，20例，40 ～60 ml，25 例，60 ～80 ml，20 例。 ＞80 ml，15 例，中線移位＞1 cm者50例。發(fā)病距手術(shù)時限2 h～3 d，其中出現(xiàn)應(yīng)激性出血20例，入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow)6～13分。排除其他疾病所致腦血管疾病及破入腦室患者，對照組40例(采用微創(chuàng)引流術(shù))，觀察組40例(采用小骨窗顯微手術(shù))。兩組患者年齡、性別、患病程度等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均給于降顱壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)、清除氧自由基等藥物治療。對照組采用微創(chuàng)引流術(shù)根據(jù)顱腦CT定位，選擇穿刺點，避開顱內(nèi)功能區(qū)及重要血管，最好以最近血腫部位為進(jìn)針點。將一次性顱內(nèi)血腫穿刺針穿入血腫內(nèi)，將清除顱內(nèi)血腫的通道迅速建立。反復(fù)沖洗抽吸置換，對于血腫破入腦室系統(tǒng)可選擇同時行腦室外引流術(shù)。觀察組采用小骨窗顯微手術(shù)。所有患者均在全麻下手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行血腫定位，作一橫跨血腫的縱形直切口“S”形切口，長約6～8 cm，逐層切開，撐開器撐開頭皮顯露顱骨后，用銑刀做一個小骨窗，直徑一般2.5 cm大小，用腦針確定血腫的位置及深度后，應(yīng)先對中央凝血塊清除，再對四周血凝塊清除，粘連牢固的小血塊不必清除，為避免腦組織的損傷或新的出血。生理鹽水反復(fù)沖洗，小棉片吸盡沖洗液，放置引流管，隨后逐層縫合。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，使用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后Glasgow評分、ADL分級、血腫清除量比較 見表1

表1 兩組患者治療后Glasgow評分、ADL分級、血腫清除量比較()

表1 兩組患者治療后Glasgow評分、ADL分級、血腫清除量比較()

注:兩組患者治療后Glasgow評分、ADL分級、血腫清除量比較(t=5.12、5.34，P ＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義)。

組別 例數(shù) Glasgow評分ADL分級比較血腫清除量(ml)40 11±2 80±10 45±1040 9±2 60±10 30±15觀察組對照組

2.2 兩組死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2

表2 兩組死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

3 討論

高血壓所致基底節(jié)腦出血多為短暫性的出血，6 h以內(nèi)可出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，尤其是3 h以內(nèi)更為嚴(yán)重［4］。血細(xì)胞可起引腦水腫是繼發(fā)性的腦水腫，對腦組織損傷極大，造成組織變性、壞死，使患者出現(xiàn)三偏體征(病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和偏盲等)。大量出血可出現(xiàn)意識障礙，也可穿破腦組織進(jìn)入腦室，出現(xiàn)血性腦脊液，直接穿破皮質(zhì)者不常見［5］。本病的治療常以手術(shù)為其主要治療方法，其指征是腦出血患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓的體征，小腦半球血腫量≥10 ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者，重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水［6］。目前在微創(chuàng)理念引導(dǎo)下臨床已很少應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)，多選擇最佳手術(shù)入路的微創(chuàng)手術(shù)，來減輕手術(shù)本身對腦組織的再次損傷［7］。微創(chuàng)手術(shù)更注重患者的心理、疼痛、生活質(zhì)量的改善與康復(fù)，最大程度減少患者痛苦，短時間內(nèi)完成治療全過程。降低了傳統(tǒng)手術(shù)對腦組織的損害，具有腦組織損傷恢復(fù)快的優(yōu)越性。臨床上常用手術(shù)方式有小骨窗顯微手術(shù)與微創(chuàng)引流手術(shù)，但兩者優(yōu)與劣很少有研究報道，本研究對兩者進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示兩組患者治療后Glasgow評分、ADL分級、血腫清除量比較(t=5.12、5.34、5.66，P ＜0.05，具有顯著性差異);兩組死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率比較(χ2=2.12、3.11，P＞0.05，無顯著性差異)。由此得出小骨窗顯微手術(shù)與微創(chuàng)引流同樣具有創(chuàng)傷小術(shù)后并發(fā)癥少的特點，但小骨窗顯微手術(shù)顯露更為滿意，止血更為可靠，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)更為良好。小骨窗顯微手術(shù)是常稱的“鎖孔”技術(shù)，它是能根據(jù)病變位置，設(shè)計入路，在顯微器械引導(dǎo)下，利用有限的空間，充分地清除血凝塊引流出血，精準(zhǔn)的控制出血，從而使腦組織損傷最小化［8］。它的優(yōu)點在于顯微鏡下直接在血腫最大、最接近的層面切開血腫腔，可使手術(shù)通路縮短;減少手術(shù)造成的神經(jīng)功能缺失，不損傷相應(yīng)血管，手術(shù)時間短，腦組織損傷小，生理干擾少［9］。同樣微創(chuàng)引流術(shù)能夠起到微創(chuàng)、清除血腫、引流等作用，對組織損傷小是其特點，但是視覺不直觀、手術(shù)操作均在影像學(xué)指導(dǎo)下進(jìn)行具有一定的盲目性［10］，可能會給患者造成一定的副損傷，而且兩者在死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率研究中無顯著性差異，因此建議臨床醫(yī)生還是盡量選擇同樣具有微創(chuàng)特點的的小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血。

［1］Velasco M，Israili Z.Hypertension:from epidemiology to therapeutics.Int J Hypertens，2012，17(3):908-909.

［2］吳全理，湯華，鄧峰，等.超早期微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(1):9-11.

［3］Saribekian A S，Ponomarev V A，Poliakova L N，et al.Mortality after surgical treatment of patients with hypertensive intracerebral hematomas.Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko，2009，10(1):3-11.

［4］Ramnarayan R，Anto D，Anilkumar TV，et al.Deeompressive hemieranieetomy in large putaminal hematomas:an Indian experience.JStroke Cerebrovasc Dis，2009，18(1):1-10.

［5］Shirnamura N，Munakata A，Naraoka M，et al.Deeompressive hemi-craniectomy is not necessary to rescue supratentorial hypertensive in-tracerebral hemorrhage patients:consecutive single-center experience.Acta Neurochir Suppl，2011，111(1):415-419.

［6］只達(dá)石.實用臨床神經(jīng)外科學(xué).北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2009:559-567.

［7］張帆，游潮.高血壓腦出血手術(shù)治療的研究進(jìn)展.中國腦血管病雜志，2010，7(4):210-214.

［8］王凱，潘秀平，雪亮.腦出血手術(shù)方法探討與治療進(jìn)展.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13(12):764-766.

［9］王振宇，黃光富，李志立，等.經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)出血48例臨床效果觀察.實用醫(yī)院臨床雜志，2011，11，8(6):136-138.

［10］沈建康.腦血管病的神經(jīng)外科研究十年進(jìn)展.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2010，10(1):92-102.