腹腔鏡技術(shù)在治療異位妊娠中的臨床運(yùn)用

段沁芳 仇愛(ài)武 楊建華

從1947年P(guān)almer腹腔鏡應(yīng)用于婦科臨床首次報(bào)道，至今只有60多年的歷史，已成為婦科最常規(guī)的操作技術(shù)之一。我院于2000年開(kāi)展婦科腹腔鏡手術(shù)，對(duì)異位妊娠腹腔鏡手術(shù)有較深的感受，現(xiàn)進(jìn)行一些回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 腹腔鏡組 選擇2010年10月至2011年9月異位妊娠腹腔鏡治療的病例20例，年齡22～45歲，平均29.4歲。

1.1.2 對(duì)照組 隨機(jī)抽取同期我院20例異位妊娠開(kāi)腹對(duì)照。

1.2 術(shù)前明確診斷 兩組40例病例采集臨床病史、體格檢查及血尿血β-HCG、B超、后穹隆穿刺等輔助檢查，均在術(shù)前明確診斷。

1.3 方法

1.3.1 開(kāi)腹對(duì)照手術(shù)組 患者實(shí)施連硬外/腰麻及常規(guī)監(jiān)護(hù)。體位:仰臥位。下腹正中切口，常規(guī)消毒鋪巾，逐層開(kāi)腹，進(jìn)入腹腔。常規(guī)盆腔探查，手術(shù)方式包括:宮角部分切除術(shù);輸卵管保守手術(shù);輸卵管切除術(shù);輸卵管開(kāi)窗術(shù)。常規(guī)送切除組織物病理檢查。

1.3.2 腹腔鏡手術(shù)組 實(shí)施全身麻醉，常規(guī)監(jiān)護(hù)。體位:仰臥位，放置導(dǎo)尿管。常規(guī)由臍部制造二氧化碳?xì)飧?選擇壓力12 mm Hg)。于臍下緣、左、右下腹部置入10 mm、5 mm、5 mm三個(gè)Trocar。取頭低臀高位。首先探查盆腔具體情況，探明病變部位和分型，吸允器吸凈盆腔積血塊和積血，手術(shù)方式包括:宮角部分切除:切開(kāi)妊娠宮角，取出絨毛組織，完善止血。行宮角部分切除后縫合。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)血β-HCG，血β-HCG一般在術(shù)后1～2周內(nèi)降至正常;輸卵管保守性手術(shù):術(shù)中探查病灶小或位于輸卵管峽部未破裂者。確認(rèn)妊娠部位，用7號(hào)長(zhǎng)穿刺針經(jīng)腹壁穿刺局部注入NS 5 ml+MTX 30 mg以破壞殘留的絨毛組織，不切開(kāi)輸卵管，行保守性手術(shù);輸卵管開(kāi)窗術(shù):對(duì)于要求保留生育功能的異位妊娠患者。術(shù)中確認(rèn)妊娠部位，于輸卵管妊娠部位中央薄弱區(qū)域縱行切開(kāi)，長(zhǎng)約1～2 cm，鉗清除妊娠組織，檢查有無(wú)絨毛組織，用沖洗鹽反復(fù)沖洗操作創(chuàng)面，完善止血，敞開(kāi)殘面;輸卵管部分切除術(shù):對(duì)于無(wú)生育要求的異位妊娠患者。自患側(cè)輸卵管傘端沿輸卵管系膜至宮角處切下患側(cè)輸卵管，完善止血，取出切除輸卵管。術(shù)中切除組織物常規(guī)送病理檢查。

1.4 觀(guān)察項(xiàng)目 手術(shù)時(shí)間、出血量、腸道功能恢復(fù)、鎮(zhèn)痛藥使用、切口感染、住院天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)定性資料采用率進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)或精確概率法進(jìn)行檢驗(yàn);對(duì)定量資料采用t檢驗(yàn)，α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡組患者與開(kāi)腹組患者相比較手術(shù)時(shí)間短、出血量少、腸道功能恢復(fù)快、鎮(zhèn)痛藥使用少、切口感染少、住院天數(shù)少，觀(guān)察項(xiàng)目上均有顯著性差異(P＜0.05)。觀(guān)察項(xiàng)目及結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者觀(guān)察項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表

表1 兩組患者觀(guān)察項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表

組別 例數(shù)n 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(ml) 腸道恢復(fù)(d) 鎮(zhèn)痛藥(n) 切口感染(n) 住院天數(shù)(d)腹腔鏡組＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.0520 30±8 10±5 1±0.5 0 0 3±1開(kāi)腹組 20 40±9 50±8 2±0.5 15 3 6±1 P值

3 討論

異位妊娠在婦科急腹癥中居首位，其發(fā)生率約占妊娠總數(shù)的2%，但病死率約占孕產(chǎn)婦死亡率總數(shù)的9% ～10%，近20年來(lái)，異位妊娠發(fā)生率已增加4倍［1］。目前臨床主要以手術(shù)治療為主。但常規(guī)開(kāi)腹術(shù)式患者較痛苦，腹腔鏡治療異位妊娠已逐漸被世界大多數(shù)同行視為最佳選擇，其操作在完全封閉的環(huán)境中，避免了臟器在空氣中暴露和手套及紗布對(duì)它的損傷，出血減少，可減少術(shù)后粘連的發(fā)生，尤宜用于有生育要求的患者［2］。國(guó)外學(xué)者報(bào)道腹鏡診斷異位妊娠的準(zhǔn)確性達(dá)99%以上，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于異位妊娠的確診和治療具有準(zhǔn)確性高、治療及時(shí)的特點(diǎn)［3］。異位妊娠行腹腔鏡手術(shù)的術(shù)式選擇是醫(yī)生和患者均比較關(guān)心的問(wèn)題，我們認(rèn)為首先是要根據(jù)患者是否有生育要求，輸卵管妊娠是否破裂，以及對(duì)側(cè)輸卵管功能是否正常等綜合情況來(lái)決定具體的術(shù)式，并患者和家屬進(jìn)行詳細(xì)的溝通，這點(diǎn)至關(guān)重要。目前大家一致公認(rèn)腔鏡微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，有利于術(shù)后生育能力的恢復(fù)，也很好的降低了術(shù)后盆腔粘連而導(dǎo)致的各項(xiàng)并發(fā)癥。以往大家都會(huì)認(rèn)為異位妊娠合并腹腔出血、血壓降低并伴有休克癥狀時(shí)是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，其實(shí)不然，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和開(kāi)展，經(jīng)驗(yàn)累積，有效操作的不斷提高，熟練的腹腔鏡醫(yī)師對(duì)于此類(lèi)疾病應(yīng)用腹腔鏡治療早已經(jīng)不是禁忌證。很多文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于異位妊娠大出血并休克患者采用腹腔鏡治療是安全可行的。國(guó)內(nèi)也有很多有關(guān)腹腔鏡在伴失血性休克的異位妊娠應(yīng)用的具體研究和報(bào)道［4，5］。有學(xué)者認(rèn)為在全麻下行腹腔鏡手術(shù)，更有助于患者的搶救與恢復(fù)，在縮短了麻醉時(shí)間的基礎(chǔ)上盡快控制出血上比剖腹手術(shù)更快。對(duì)于需要手術(shù)的患者，盡快的完善手術(shù)準(zhǔn)備和做好手術(shù)銜接時(shí)，有此類(lèi)條件的醫(yī)院均可以積極果斷地選擇腹腔鏡手術(shù)［6］。腹腔鏡即可在直視下暴露病變，又能及早行手術(shù)治療，是異位妊娠早期治療的首選［7］。

我們?cè)陂_(kāi)展腹腔鏡治療異位妊娠手術(shù)的過(guò)程中認(rèn)識(shí)到:手術(shù)的開(kāi)展和術(shù)者個(gè)人的能力是息息相關(guān)的，患者的條件也是重要的因素。并不是所有的異位妊娠或在所有的時(shí)間都要做腹腔鏡手術(shù);術(shù)中采取何種術(shù)式應(yīng)根據(jù)病情和患者進(jìn)行詳細(xì)有效的溝通，并取得患者及家屬的認(rèn)可，并不是所有的手術(shù)均能夠在腹腔鏡下順利完成，同樣有一定的幾率中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，這些都要在術(shù)前做好溝通;腹腔鏡下局部注射化療與全身用藥效果相同，雖然目前很多學(xué)者都傾向于局部治療并闡述了局部治療優(yōu)于全省用藥的觀(guān)點(diǎn)，但對(duì)于遠(yuǎn)期的療效觀(guān)察還缺少相關(guān)的報(bào)道，開(kāi)展腹腔鏡下局部注射手術(shù)需認(rèn)真考慮。對(duì)早期疑似異位妊娠患者，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察，不建議立即行腹腔鏡探查，臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)部分孕卵進(jìn)入宮腔較晚，有可能為宮內(nèi)妊娠;對(duì)部分適合的早期異位妊娠患者，MTX單次肌肉注射仍不失為一種有效方法。治療無(wú)效時(shí)再考慮采用腹腔鏡手術(shù)治療［8］。

總而言之，盡管目前仍以開(kāi)腹手術(shù)占多數(shù)，腹腔鏡手術(shù)在診斷治療異位妊娠中有肯定的臨床價(jià)值，安全性較高。并且腹腔鏡手術(shù)具有傷口愈合快、手術(shù)遺留瘢痕小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、手術(shù)后腹腔粘連少等優(yōu)點(diǎn)，醫(yī)患雙方都能夠接受。這里特別提出的是雖然保守性手術(shù)治療異位妊娠為部分要求保留生育患者創(chuàng)造了條件，但術(shù)后隨訪(fǎng)血β-HCG非常重要，否則可能出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠的情況;術(shù)后相關(guān)的輔助治療也同樣重要，特別是通液檢查時(shí)輸卵管不通暢者建議暫時(shí)避孕，以減少重復(fù)性異位妊娠的發(fā)生。并發(fā)大出血、休克的異位妊娠并非腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，在有積極治療休克的同事急診腹腔鏡手術(shù)治療是安全的，值得在基層醫(yī)療單位推廣使用。

［1］歐俊，吳效科.異位妊娠的治療現(xiàn)狀.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(5):309.

［2］莫桂艷，江素珍.腹腔鏡與剖腹行宮外孕手術(shù)的臨床對(duì)照分析.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，9(2):135-36.

［3］Yao M.Current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancyJ.Fertil Steril，1997，67(3):421-422.

［4］羅麗莉，左緒磊.異位妊娠大出血的腹腔鏡手術(shù)處理.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2000，7(3):50.

［5］張?zhí)旆?，廖蒔，許可可，等.異位妊娠所至失血性休克的電視腹腔鏡處理.中國(guó)內(nèi)鏡雜志.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003，9(4):44.

［6］羅國(guó)林.輸卵管妊娠的腹腔鏡手術(shù).實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2002，18(2):70.

［7］張建芳.應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療異位妊娠148例臨床體會(huì).臨床軍醫(yī)雜志，2008，36(4):511.

［8］陳國(guó)英，史淑蘭，王霈，等.腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療宮外孕的比較.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2007，5(11):60-62.