宮腔鏡輔助子宮內(nèi)膜定位活檢在子宮內(nèi)膜癌診斷中的應(yīng)用體會

張琴

子宮內(nèi)膜癌為婦科惡性腫瘤之一，占生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的20% ～30%［1］。近年來子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，所以選擇一種有效快捷的早期診斷方法就顯得較為重要。本研究就2005年1月至2011年1月間宮腔鏡輔助子宮內(nèi)膜定位活檢936例，確診子宮內(nèi)膜癌43例，并對其相關(guān)診斷情況進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組行宮腔鏡檢查936例，年齡22～76歲，平均年齡(46.5±11.6)歲，其中＜30歲者168例(17.95%)，30～40歲者320例(34.19%)，40～50歲者343例(36.65%)，＞50歲 105例(11.22%)，平均孕次 3.16次，平均產(chǎn)次1.65次。936例宮腔鏡檢查中經(jīng)過宮腔鏡檢查并行內(nèi)膜活檢確診子宮內(nèi)膜癌者共43例，年齡35～72歲。絕經(jīng)28例，臨床均表現(xiàn)絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌22例中，有5例患有乳腺癌，已行乳腺切除及胸部淋巴結(jié)清除術(shù)。未絕經(jīng)15例，臨床表現(xiàn):月經(jīng)無規(guī)律，陰道淋滴流血，有7例伴有下腹墜痛。5例以功能性子宮出血病治療2 a，3例以子宮內(nèi)膜炎治療。

1.2 方法 ①宮腔鏡檢查:應(yīng)用日本Olympus公司生產(chǎn)的3 mm 30°的光學(xué)視管，4.5 mm外鞘連續(xù)灌流宮腔檢查鏡，直徑為3 mm的軟管型纖維宮腔鏡，5%葡萄糖液作為膨?qū)m介質(zhì)，宮腔壓力為100～150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，流速260～300 ml/min。檢查時間為無陰道流血后3～7 d，有持續(xù)陰道流血者選擇在陰道流血量少時檢查。患者取膀胱截石位，置入宮腔鏡探查宮頸管、宮腔內(nèi)情況，詳細(xì)記載宮腔形態(tài)、深度、黏膜色澤、厚度，如有內(nèi)膜息肉、肌瘤、內(nèi)膜增生、內(nèi)膜癌等，詳細(xì)記錄其部位、大小、形態(tài)、范圍等，根據(jù)宮腔鏡檢查情況，取內(nèi)膜進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。②將宮腔鏡檢查和內(nèi)膜病理檢查結(jié)果進(jìn)行綜合性分析。③經(jīng)臨床診斷有手術(shù)指征者收入院手術(shù)治療。將宮腔鏡檢查結(jié)果與臨床診斷及最后的診斷結(jié)果進(jìn)行比較，判斷診斷方法的敏感性，并分析宮腔鏡檢查對幾種常見宮內(nèi)病變診斷的準(zhǔn)確性。④對43例子宮內(nèi)膜癌的內(nèi)鏡下及相關(guān)資料進(jìn)行綜合分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗，以P＜0.05表示相比較的計數(shù)資料之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

936例宮腔鏡檢測中，臨床診斷624例，符合率66.67%;宮腔鏡診斷848例，符合率90.6%。經(jīng)配對χ2檢驗，兩診斷符合率有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=79.7635，P＜0.01)，具體情況見表1。宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜癌共43例，病理證實43例，宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確性為100%。43例子宮內(nèi)膜癌中，15例為彌漫型，表現(xiàn)病灶凹凸不平，表面有曲張異型血管。21例為局限型，鏡下表現(xiàn):病灶形態(tài)不規(guī)則，有曲張異型血管的子宮贅生物。有7例表現(xiàn)宮腔點狀出血灶，追蹤檢查，病理確診子宮內(nèi)膜癌。具體有10例表現(xiàn)為病灶隆起突出于宮腔，表面欠規(guī)則，富有曲張異型血管，病灶周圍為萎縮的子宮內(nèi)膜。18例為病灶呈多樹枝狀突起，長短不一，病變的游離端呈乳頭狀而基底部和鄰近突起有血管相通。有6例宮腔鏡下表現(xiàn)病灶凹凸不平，組織松脆，表面可見迂曲怒張的血管。有4例宮腔鏡下表現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉樣，但表面有豐富擴(kuò)張的血管，易出血，有2例宮腔鏡下表現(xiàn)組織松脆，但未見明顯異型擴(kuò)張血管。有3例宮腔鏡下見宮腔有大小不均的點狀出血灶，宮底部更為明顯?；颊哂邢赂共繅嬐矗瑢m腔鏡下取材子宮內(nèi)膜活檢，病理報告:子宮內(nèi)膜炎。進(jìn)行消炎、止血治療，下腹部墜痛消失，但仍有不規(guī)則陰道流血。進(jìn)行追蹤檢查，3個月后再次行宮腔鏡檢查，有1例宮底部出現(xiàn)約0.5 cm出血灶，表面形狀不規(guī)則，略突起，再次取材送檢，病理檢查確診子宮內(nèi)膜腺癌。另1例右宮底有0.2 cm出血灶，形狀規(guī)則，無明顯異型血管，其余點狀出血消失，宮腔鏡下取材送病檢，病理診斷子宮內(nèi)膜炎，繼續(xù)抗炎治療，3個月后再次行宮腔鏡檢查，右宮底0.3 cm點狀出血灶，形狀不規(guī)則，無明顯異型血管，再次宮腔鏡下取材送病檢，確診子宮內(nèi)膜腺癌。

表2 宮腔鏡檢查診斷和臨床診斷符合率比較(例，%)

3 討論

子宮內(nèi)膜癌(Endometrial Carcinoma)是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，好發(fā)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性。子宮內(nèi)膜癌是最常見的女性生殖系統(tǒng)腫瘤之一，每年有接近20萬的新發(fā)病例，并是導(dǎo)致死亡的第三位常見婦科惡性腫瘤(僅次于卵巢癌和宮頸癌)。在我國，隨著社會的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)條件的改善，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率亦逐年升高，目前僅次于宮頸癌，居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位。宮腔鏡應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的診斷價值已被國內(nèi)外眾多的臨床研究證實，對于子宮內(nèi)膜癌結(jié)合直視下的定位活檢，能夠克服影像學(xué)檢查和盲目刮宮對子宮內(nèi)膜病變診斷的局限性［1］。子宮內(nèi)膜的病理學(xué)檢查是子宮內(nèi)膜癌的確診依據(jù)，宮腔鏡檢查及宮腔鏡下取內(nèi)膜活檢，正在逐漸替代盲目的診斷性刮宮，成為診斷子宮內(nèi)膜癌的重要手段。

宮腔鏡下可直接觀察宮腔及宮頸管有無癌灶存在，癌灶部位、大小、病變范圍，及宮頸管有否受累等;直視下對可疑病變?nèi)〔幕顧z，有助于發(fā)現(xiàn)較小的或較早期的病變，減少了對子宮內(nèi)膜癌的漏診率。宮腔鏡直視下活檢準(zhǔn)確率接近100%［1］。宮腔鏡檢查和分段診刮均有發(fā)生出血、感染、子宮穿孔、宮頸裂傷、人流綜合反應(yīng)等并發(fā)癥，宮腔鏡檢查尚有發(fā)生水中毒等風(fēng)險。對于宮腔鏡檢查是否可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌播散尚有爭議［2］，目前大部分研究認(rèn)為宮腔鏡檢查不會影響子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后［3］。本組936例宮腔鏡檢測中，臨床診斷624例，符合率66.67%;宮腔鏡診斷848例，符合率90.6%。本文宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜癌的敏感性為100%。

子宮內(nèi)膜癌的治療效果很大程度上取決于子宮內(nèi)膜癌的診斷，由于解剖學(xué)的特點，子宮內(nèi)膜癌的篩查和確診遠(yuǎn)不如子宮頸癌方便和可靠，目前尚無成熟、簡便、可靠的診斷方法。對有癥狀或疑診子宮內(nèi)膜癌的患者，傳統(tǒng)的診斷方法是通過分段診刮刮取子宮內(nèi)膜進(jìn)行病理檢查，但這種方法有一定的盲目性，易遺漏一些較小的局限性病灶。宮腔宮腔鏡檢查操作簡單，診斷準(zhǔn)確，已成為現(xiàn)代診斷子宮內(nèi)膜病變的金標(biāo)準(zhǔn)［4］。宮腔鏡檢查并行內(nèi)膜組織活檢，病理檢查是診斷子宮內(nèi)膜癌的有效、快捷的方法。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜癌分兩大類:彌漫型和局限型。本組15例為彌漫型，表現(xiàn)病灶凹凸不平，表面有曲張異型血管。21例為局限型，鏡下表現(xiàn):病灶形態(tài)不規(guī)則，有曲張異型血管的子宮贅生物。有7例表現(xiàn)宮腔點狀出血灶，追蹤檢查，病理確診子宮內(nèi)膜癌。

對宮腔鏡下的出血病灶特別是伴陰道不規(guī)則流血必須追蹤檢查，尤其是宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜炎要慎重，以防子宮內(nèi)膜癌的漏診［4，5］。一般認(rèn)為對于臨床癥狀明顯，通過單純的診斷性刮宮，病理檢查可確診的子宮內(nèi)膜癌，應(yīng)盡量避免行宮腔鏡檢查［6］。宮腔鏡檢查主要應(yīng)用于病灶小，診斷易漏診的病例［7］。

［1］李越，陳惠芳.子宮內(nèi)膜癌的宮腔鏡下診斷.中國內(nèi)鏡雜志，2006，12(3):255-257.

［2］劉筱東.子宮內(nèi)膜癌的宮腔鏡下診斷方法的探討.中國醫(yī)療前沿，2009，4(7):90-91.

［3］張健，章艷霞.宮腔鏡子宮內(nèi)膜定位活檢對早期子宮內(nèi)膜癌的診斷價值.中國婦幼保健，2008，23(28):4006-4007.

［4］孟躍進(jìn)，杜潔華.電視宮腔鏡技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌早期診斷中的應(yīng)用價值.生殖與避孕，2006，26(5):320-321.

［5］溫宏武.宮腔鏡用于診斷宮腔鏡早期子宮內(nèi)膜癌的價值及其對預(yù)后的影響.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2006，15(11):810-812.

［6］盧娜，鐘玲，胡麗娜.診斷性宮腔鏡對臨床Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者腹水細(xì)胞學(xué)及預(yù)后的影響.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006，31(3):408-410.

［7］王淑，王瓊.宮腔鏡檢查與子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞擴(kuò)散相關(guān)性探討.醫(yī)藥論壇雜志，2006，27(3):14-17.