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    順行自鎖髓內(nèi)釘與鎖定加壓鋼板治療肱骨干骨折的比較研究

    2013-06-02 02:49:14張震乾成本強(qiáng)陳友明鄧海棠孔志強(qiáng)龍朝儀
    中國實(shí)用醫(yī)藥 2013年10期
    關(guān)鍵詞:方法手術(shù)

    張震乾 成本強(qiáng) 陳友明 鄧海棠 孔志強(qiáng) 龍朝儀

    肱骨干骨折是骨科臨床常見的骨折之一,約占全身骨折的0.5~6.7%[1]。對(duì)肱骨不穩(wěn)定型骨折,雖然治療方法很多,但包括非手術(shù)方法如懸垂石膏、牽引、功能支架等和手術(shù)方法如鎖定加壓鋼板和自鎖髓內(nèi)釘?shù)?。究竟何種方法最佳,目前仍存在爭議[2]。為此,我們比較了順行自鎖髓內(nèi)釘與鎖定加壓鋼板治療肱骨1骨折的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2008年5月至2012年5月在我院骨科住院治療的肱骨干骨折患者150名。其中男性96例,女性54例,年齡(32.25±8.78)歲。根據(jù)手術(shù)方法分為兩組:順行自鎖髓內(nèi)釘組(A組)和鎖定加壓鋼板組(B組)。A組74例,其中男性48例,女性26例,年齡(33.17±7.24)歲,左側(cè)30例,右側(cè)44例;B組76例,其中男性48例,女性28例,年齡(32.05±9.13)歲,左側(cè)31例,右側(cè)45例。所有患者均為新鮮閉合性肱骨干骨折,骨折部位距離肱骨外科頸>3 cm,距尺骨鷹嘴至少5 cm,并且術(shù)前均未合并神經(jīng)血管損傷。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者及家屬均簽署知情同意書。

    1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均完善常規(guī)檢查,同時(shí)積極對(duì)伴有休克、出血患者進(jìn)行對(duì)癥處理。兩組均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)后兩組患者均給予抗生索抗感染等對(duì)癥治療,并積極進(jìn)行功能鍛煉。

    1.2.1 順行自鎖髓內(nèi)釘組(A組) 本組均采用順行插入技術(shù)。術(shù)前先測量肱骨大結(jié)節(jié)至鷹嘴窩上2 cm的距離,以及肱骨干中1/3髓腔大小,用來作為髓內(nèi)釘尺寸選擇的依據(jù)。患者取仰臥位,麻醉滿意后選擇肱骨大結(jié)節(jié)頂內(nèi)后側(cè)約0.5 cm,經(jīng)擴(kuò)髓后插入自鎖髓內(nèi)釘。要求盡量在C臂X線機(jī)下閉合復(fù)位,復(fù)位不滿意者則改用小切口切開復(fù)位,暴露骨折端,保護(hù)橈神經(jīng),大結(jié)節(jié)處切口,暴露大結(jié)節(jié)骨質(zhì),應(yīng)用開髓器想髓腔開口,選擇適當(dāng)長度和粗細(xì)髓內(nèi)釘順行擰入髓腔,至骨折處將骨折復(fù)位,持骨器固定后擰入,至鷹嘴窩上2 cm處,使針芯盡量分叉,利用外瞄準(zhǔn)器完成近端交鎖。髓內(nèi)釘置人后,術(shù)者需用手指觸及釘尾,被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。確保內(nèi)固定與肩峰無撞擊后,創(chuàng)口沖洗,修復(fù)肩袖,縫合創(chuàng)口。

    1.2.2 鎖定加壓鋼板組(B組) 手術(shù)體位和麻醉方法均與髓內(nèi)釘組相同。在患者上臂外側(cè)作手術(shù)切口,切口以能暴露骨折端及橈神經(jīng)為準(zhǔn),避免切口過大。打開切口后,將皮下組織深筋膜切開,分離肱二頭肌及肱三頭肌,以顯露肱肌,然后將外側(cè)纖維組織切口,到達(dá)骨折部位時(shí)。暴露橈神經(jīng),并游離分開,予濕潤橡皮膜將橈神經(jīng)及周圍軟組織一起牽開并加以保護(hù),然后在直視下將骨折端復(fù)位,復(fù)位成功后,先予克氏針臨時(shí)固定后,用鎖定加壓鋼板進(jìn)行內(nèi)固定,并用3枚螺釘進(jìn)行固定,縫合切口。

    1.3 觀察指標(biāo) ①兩組骨折愈合情況的比較:比較兩組放射線骨折線消失時(shí)間(周)、臨床骨骼愈合時(shí)間(周),骨延遲愈合率(延遲愈合定義為內(nèi)固定一年后骨折線仍清晰可見)。②兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定:采用Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定手術(shù)療效[3]??偡譃?00分,包括疼痛35分,功能使用情況30分,活動(dòng)范圍25分,解剖位置10分??偡郑?0~100分為優(yōu),80~89分為良,70~79分為中,<70分為差。③兩組術(shù)后并發(fā)癥情況:比較兩組術(shù)后橈神經(jīng)麻痹、術(shù)后感染和患肢腫脹發(fā)生率。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組骨折愈合情況的比較 順行自鎖髓內(nèi)釘組患者放射線骨折線消失時(shí)間和放射線骨折線消失時(shí)間和均明顯短于鎖定加壓鋼板內(nèi)組(P<0.05),骨延遲愈合率也明顯少于鎖定加壓鋼板組(P<0.05)。

    2.2 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定 兩組術(shù)后Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。

    2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況 順行自鎖髓內(nèi)釘組患者術(shù)后橈神經(jīng)麻痹、患肢腫脹發(fā)生率均比鎖定加壓鋼板組明顯降低(P<0.05)。兩組術(shù)后感染發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。

    表1 兩組骨折愈合情況的比較()

    表1 兩組骨折愈合情況的比較()

    注:★兩組間比較 P<0.05

    總例數(shù) 放射線骨折線消失時(shí)間(周)臨床骨骼愈合時(shí)間(周)骨延遲愈合率(例,%)A組 74 9.05±1.84 12.35±2.35 1(1.35)B組 76 12.01±1.75★ 10.36±2.14★ 7(9.21)★

    表2 兩組術(shù)后Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較(例,%)

    表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況(例,%)

    3 討論

    隨著社會(huì)建設(shè)的不斷發(fā)展,各種創(chuàng)傷性骨折呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)。肱骨干骨折是臨床上最為常見的長骨骨折之一,對(duì)于此類骨折的治療大致可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。非手術(shù)療法包括懸垂石膏、牽引、功能支架等方法,一般適用于骨折無移位、骨折程度較輕等患者,但如果患者存在較嚴(yán)重的骨折移位和神經(jīng)血管損傷,則必須采用手術(shù)治療方法。目前的手術(shù)療法包括髓外鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)釘(交鎖髓內(nèi)釘與自鎖髓內(nèi)釘)固定。其中最為常見的方法就是鎖定加壓鋼板內(nèi)固定和自鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定兩者方法,然而,這兩種方法孰為優(yōu)劣,目前學(xué)界仍有爭議[4]。因此,進(jìn)一步探討兩者的療效和區(qū)別,對(duì)臨床的治療具有較大的意義。

    鋼板內(nèi)固定適合各種類型的肱骨折,尤其在粉碎性骨折及遠(yuǎn)端骨折中有著不可替代的作用,且手術(shù)操作在直視下進(jìn)行,具有復(fù)位效果好、固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)。鎖定加壓鋼板的主要特征是鋼板上預(yù)制的凹螺紋和帶有凸螺紋的螺釘頭在螺釘擰緊時(shí)呈鎖定的狀態(tài)。鎖定的螺釘和接骨板可作為一個(gè)完整的力學(xué)支架,它聯(lián)合使用了圓錐形螺紋孔和動(dòng)力加壓孔,既可用作鎖定的內(nèi)固定支架,也可用作加壓接骨板產(chǎn)生軸向加壓,因此與傳統(tǒng)鋼板螺釘內(nèi)固定比較,骨折端血供破壞減輕,骨折延遲愈合或不愈合發(fā)生率下降,創(chuàng)傷也更小。然而,由于鎖定加壓鋼板仍存在切口過大,肌肉等軟組織損傷較多,多數(shù)手術(shù)時(shí)需廣泛剝離骨膜,故手術(shù)會(huì)對(duì)血管及軟組織帶來一定損傷,使血供受損,從而影響骨痂的形成。

    髓內(nèi)釘是一種利用軸心固定的材料,具有良好的抗旋轉(zhuǎn)性、抗壓縮性,應(yīng)力遮擋小;通過中心軸線固定,有效避免了剪應(yīng)力及扭力,固定穩(wěn)定可靠,因而更符合生物學(xué)原理[5]。另外,順行自鎖髓內(nèi)釘尤其是閉合復(fù)位,不會(huì)損傷骨膜組織,從而滿足了軟組織的血液供應(yīng),使骨痂盡快形成,利于骨折的愈合。我們的研究結(jié)果證實(shí)了這一點(diǎn),順行自鎖髓內(nèi)釘組患者在骨折愈合方面均優(yōu)于鎖定鋼板內(nèi)固定組;另外,我們還發(fā)現(xiàn)自鎖髓內(nèi)釘組術(shù)后橈神經(jīng)麻痹、患肢腫脹發(fā)生率均比鎖定加壓鋼板組明顯降低,分析原因,可能是因?yàn)?髓內(nèi)釘內(nèi)固定在復(fù)位時(shí)對(duì)軟組織血運(yùn)干擾較小,在促進(jìn)骨折愈合的同時(shí),因而并發(fā)癥也相對(duì)較少。

    另外,對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的影響方面。動(dòng)力加壓鋼板固定本身并不影響肩關(guān)節(jié)功能,但由于長時(shí)間外固定可使肩關(guān)節(jié)的功能受到一定的影響。而帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定對(duì)肩關(guān)節(jié)功能有部分影響,肩關(guān)節(jié)僵硬和疼痛在順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定中發(fā)生率略高,這可能與髓內(nèi)釘?shù)牟迦胍约敖随i釘造成肩袖、三角肌下囊和三角肌的損傷有關(guān)。在本研究中,我們發(fā)現(xiàn)兩組對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與我們合理選擇切口、術(shù)中注意保護(hù)肩袖和術(shù)后肩袖的細(xì)致修補(bǔ)有關(guān)。

    總之,順行自鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨干骨折與鎖定加壓鋼板相比,具有療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),可作為目前治療肱骨干骨折的一種較好的內(nèi)固定材料,值得臨床上大力推廣。

    [1]尉俊民.肱骨骨折的治療進(jìn)展.中華限定外科學(xué)雜志,2009,6(1):32-33.

    [2]李維民,鄒育才,杜建業(yè),等.小切口自鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折32例.廣東醫(yī)學(xué),2012,33(4):476-477.

    [3]蔣競杭,李衡山,謝友明,等.逆行交鎖髓內(nèi)釘與鎖定加壓鋼板治療肱骨干骨折的療效比較.中國實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(10):9-10.

    [4]常曉,張保中,邱貴興,等.接骨板螺釘與髓內(nèi)釘固定在肱骨干骨折中的應(yīng)用.中國骨與關(guān)節(jié)外科,2010,3(3):220-223.

    [5]徐賢,李旭,吳韋.自鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折.實(shí)用骨科雜志,2010,16(1):52-54.

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