米索前列醇聯(lián)合宮術(shù)寧膠棒輔助剖宮產(chǎn)后子宮放置宮內(nèi)節(jié)育器的臨床效果觀察

秦坤 秦敏 朱會琴 朱麗娟 劉婷

宮內(nèi)節(jié)育器是我國育齡婦女主要的長效節(jié)育措施,近幾年剖宮產(chǎn)逐年上升，WHO統(tǒng)計顯示中國剖宮產(chǎn)率為 46.2%[1]。這些瘢痕子宮婦女產(chǎn)后如何避孕，IUD的放置無疑是一種經(jīng)濟(jì)方便、避孕效率高的選擇。放置IUD手術(shù)雖小,但由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕的形成，子宮形態(tài)常有不同程度改變，宮頸沒有經(jīng)過陰道分娩的充分?jǐn)U張，宮頸直徑小、宮頸內(nèi)口阻力大，增加了IUD放置的難度及風(fēng)險。為減少患者痛苦,提高計劃生育手術(shù)質(zhì)量及受術(shù)者的滿意度。筆者采用放置IUD術(shù)前陰道放置米索前列醇藥粉，術(shù)中宮頸管放置宮術(shù)寧膠棒的方法，達(dá)到有效擴(kuò)張宮頸、鎮(zhèn)痛，減少副作用和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月-2012年8月，在本站門診自愿要求放置IUD、無宮腔操作手術(shù)禁忌證和無使用IUD禁忌證的育齡婦女 600 例，均為剖宮產(chǎn)子宮，無陰道分娩史及中期妊娠引產(chǎn)史，平均年齡 20～35 歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年以上，哺乳期 310 例，其中哺乳期未轉(zhuǎn)經(jīng) 280 例，一次剖宮產(chǎn)史 410 例，兩次剖宮產(chǎn)史 190 例。隨機(jī)分為A、B、C 3 組，各組 200 人，3 組年齡，哺乳期人次，未轉(zhuǎn)經(jīng)人次等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05)，見表1。

表1 3 組對象一般情況及放置IUD種類比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)詢問病史，做婦科檢查及陰道分泌物，排除生殖系統(tǒng)炎癥，哺乳期閉經(jīng)者需做尿妊娠試驗(yàn)，排除妊娠。無放置IUD禁忌證及使用米索前列醇禁忌證。術(shù)前做好咨詢，受術(shù)者知情并簽署知情同意書。哺乳期術(shù)前需憋尿，常規(guī)B超引導(dǎo)下操作。

1.2.2 放置時間 剖宮產(chǎn)術(shù)后 6 個月，月經(jīng)干凈后 2～6 d。

1.2.3 手術(shù)方法 A組術(shù)前術(shù)中不做處理。B組術(shù)前 2～3 h將米索前列醇 400 μg敲碎，用一次性試管將米索前列醇粉放置陰道后穹窿，術(shù)中將宮術(shù)寧棒取出，退除外套筒，常規(guī)消毒外陰陰道后將宮術(shù)寧棒放入宮頸管內(nèi)，膠棒頂端要稍微超過宮頸內(nèi)口，放置 5 min后即可以繼續(xù)操作。C組單純術(shù)前 2～3 h陰道放置米索前列醇粉 400 μg。術(shù)后交待注意事項，給予預(yù)防感染和對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) 從受術(shù)者的宮頸軟化情況，疼痛強(qiáng)度、手術(shù)時間、心腦綜合征等不良反應(yīng)進(jìn)行觀察。宮口能順利通過 4.5 號擴(kuò)宮條為宮頸軟化良好。疼痛分級按WHO標(biāo)準(zhǔn)分級。0 級：無痛。1 級（輕度疼痛）：有疼痛感但不嚴(yán)重，可忍受。2 級（中度疼痛）：疼痛明顯，難忍受。3 級（重度疼痛）：疼痛劇烈，不能忍受。心腦綜合征標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中心率<60 次/min,或者心率下降超過 20 次/min，伴有惡心、嘔吐、頭暈、心慌，面色蒼白及出冷汗，上述條件達(dá)到 3 項即可確診。術(shù)中血壓<80/60 mmHg，或收縮壓下降 20 mmHg，且有全身反應(yīng)。手術(shù)時間為探測宮腔開始至放置IUD結(jié)束所需時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn),計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 B組C組較A組比較宮頸更松弛，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），B組與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)時間A組比B、C兩組時間長（P<0.05），B組C組無明顯差異（P>0.05）。A組放置IUD困難率明顯高于B、C兩組（P<0.05），IUD一次放置成功率A組明顯低于B組C組（P<0.05），術(shù)中出血量 3 組無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），術(shù)中術(shù)后心腦綜合征A組明顯多于B組C組（P<0.05），B組C組無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表2。

2.2 術(shù)中術(shù)后疼痛程度 A組患者疼痛明顯，在擴(kuò)宮時尤甚，B組 64%無明顯疼痛，C組大部分有輕微疼痛，3 組疼痛程度及各組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05)。見表3。

2.3 不良反應(yīng) B組術(shù)前陰道放置米索前列醇后手心瘙癢 3 例，下腹墜脹 11 例，陰道少許出血 6 例；C組全身瘙癢 1 例，手心瘙癢 3 例，下腹墜脹 10 例，陰道少許出血 5 例，以上不適未經(jīng)特殊處理，自動緩解。A組術(shù)中因?yàn)閿U(kuò)宮刺激迷走神經(jīng)引起心腦綜合征 21 例，19 例經(jīng)舌下含化阿托品，給氧后好轉(zhuǎn)，2 例反應(yīng)明顯，放棄手術(shù)，肌肉注射阿托品后好轉(zhuǎn)。A組術(shù)后暈厥 11 例，C組 2 例，監(jiān)測生命體征的前提下，經(jīng)平臥給氧后好轉(zhuǎn)。術(shù)后腹痛明顯，不能忍受者經(jīng)直腸放置雙氯芬酸鈉后 15 min左右明顯緩解。

表2 3 組術(shù)中情況比較

表3 3 組對象術(shù)中術(shù)后疼痛程度比較[n（%）]

3 討論

IUD具有安全、有效、簡便、可逆、長效、不影響生育等優(yōu)點(diǎn)，已成為我國農(nóng)村已婚育齡婦女最主要的避孕方法[2-4]。近幾年剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢，剖宮產(chǎn)分娩宮頸未經(jīng)充分?jǐn)U張，所以宮頸內(nèi)口緊；子宮瘢痕與周圍組織粘連使子宮解剖位置和形態(tài)特征發(fā)生變化[5]。剖宮產(chǎn)術(shù)后形成瘢痕子宮,一般 2年內(nèi)不宜妊娠生育,而妊娠后人工流產(chǎn)也有一定的風(fēng)險,尤其對剖宮產(chǎn)術(shù)后 6 個月內(nèi)、哺乳期的婦女[6],同時瘢痕子宮還存在再孕子宮破裂、切口瘢痕處妊娠等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[7]。因此剖宮產(chǎn)婦女采取長效避孕措施尤為重要，而放置IUD是使用最普遍的長效避孕方法。而瘢痕子宮擴(kuò)宮時阻力大，容易發(fā)生子宮穿孔、心腦綜合征等并發(fā)癥，甚至造成放置IUD失敗，增加了非意愿妊娠的發(fā)生，所以瘢痕子宮放置IUD更需要有效的鎮(zhèn)痛技術(shù)。

米索前醇屬于合成的前列腺素（PGE1)衍生物，可激活膠原酶和彈力蛋白酶，使宮頸纖維組織軟化，膠原降解，有宮頸成熟軟化及擴(kuò)張宮頸的作用[8]。經(jīng)陰道后穹隆放置藥物，通過陰道黏膜直接吸收，其生物利用度是口服給藥的 3 倍[9]，而且可以避免胃腸道的刺激。不足之處是部分患者可出現(xiàn)下腹墜脹不適、陰道少許出血等，一般不需要特殊處理。將米索前列醇片敲碎后放置，利于陰道粘膜的吸收。宮術(shù)寧膠棒由硬質(zhì)膠棒芯，軟硅膠套管以及均勻附著于套管外的含地卡因和山莨菪堿的凝膠組成。地卡因親脂性高，穿透力強(qiáng)，易吸收入血，具有強(qiáng)效表面麻醉作用。山莨菪堿為阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥，可使宮頸平滑肌明顯松弛并有解除迷走神經(jīng)反射，并有解痙鎮(zhèn)痛作用，減少心腦綜合征的發(fā)生。

目前應(yīng)用的IUD送環(huán)器均為塑料，比較柔軟。送環(huán)器不能像園鈍的金屬探針、擴(kuò)宮條一樣通過宮頸內(nèi)口，像安舒環(huán)，活性r環(huán)，送環(huán)器的頂端比其他類型的送環(huán)器要寬，呈橫鈍型，要在充分?jǐn)U張宮頸的前提下才能順利放置。剖宮產(chǎn)子宮沒有經(jīng)過陰道分娩的充分?jǐn)U張，宮頸直徑小，術(shù)中反復(fù)擴(kuò)宮，延長了手術(shù)時間，增加受術(shù)者的痛苦，心腦綜合征的發(fā)生。A組 73%需要擴(kuò)宮，手術(shù)時間長，62.5%有中度以上疼痛，術(shù)后離開手術(shù)床后有 11 例暈厥，主要是由于疼痛和緊張心理造成。術(shù)前使用米索前列醇后，宮頸軟化亦明顯，也增加了一次性放置IUD成功率。雖然米索前列醇聯(lián)合宮術(shù)寧膠棒在軟化宮頸方面和單純使用米索前列醇沒有差異，但是在鎮(zhèn)痛方面要明顯優(yōu)于單純使用米索前列醇，二者合用有明顯的協(xié)同作用。

經(jīng)門診調(diào)查大多數(shù)婦女對放置IUD存在恐懼和心理壓力，雖然現(xiàn)在無痛放置IUD已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但是手術(shù)費(fèi)高，不容易被農(nóng)村婦女接受。米索前列醇和宮術(shù)寧膠棒聯(lián)合應(yīng)用有明顯松弛宮頸，鎮(zhèn)痛作用，術(shù)中不增加出血量，縮短手術(shù)時間，避免了反復(fù)擴(kuò)宮，減少了受術(shù)者的痛苦和并發(fā)癥，提高了一次放置IUD成功率，提高了受術(shù)者滿意度，有效地緩解和解除了育齡婦女放置IUD時的痛苦，有利于育齡婦女的身心健康，而且具有操作簡單，安全性高，值得臨床推廣使用。

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