門(mén)診條形碼靜脈給藥系統(tǒng)運(yùn)行中存在的問(wèn)題及改進(jìn)

■ 林郁清 蔣 瑩 史定妹

條形碼給藥系統(tǒng)（Bar Code Medication Administration system，BCMA）是數(shù)字化醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)院護(hù)理信息化建設(shè)的趨勢(shì)。護(hù)士應(yīng)用PDA掃描患者身份識(shí)別條碼和藥袋上的藥物條形碼，確定一致性，從而核對(duì)患者、藥物、濃度、時(shí)間、劑量和用法，能有效保證患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性[1]。但是條形碼給藥系統(tǒng)改變了原來(lái)的工作流程，增加了給藥的操作步驟，又因網(wǎng)絡(luò)問(wèn)題、護(hù)士工作繁忙、掃描儀數(shù)量和質(zhì)量等問(wèn)題，影響了護(hù)理人員掃描的依從性[2]。依據(jù)衛(wèi)生部2011年印發(fā)的加快醫(yī)院信息化建設(shè)的相關(guān)通知[3]，我院門(mén)診注射室聯(lián)合信息科，于2012年1月-12月對(duì)門(mén)診條形碼靜脈給藥系統(tǒng)運(yùn)行中出現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)行原因分析及改進(jìn)，取得了一定效果。

1 問(wèn)題分析

1.1 問(wèn)題及原因分析

1.1.1 部分患者未按號(hào)入座。我院是三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，日門(mén)診量6000余人次，門(mén)診日輸液患者近600人次，自2010年11月運(yùn)行條形碼給藥系統(tǒng)后，輸液座位由患者自主選擇變?yōu)橄到y(tǒng)安排座位。部分患者未按患者身份識(shí)別帶上的座位號(hào)入座或坐錯(cuò)位置，未能及時(shí)注射，易引發(fā)護(hù)患糾紛。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者未按號(hào)入座的原因是看錯(cuò)座位號(hào)上的字母或數(shù)字（22.2%）、座椅質(zhì)量問(wèn)題（21.1%）、初次就診（18.9%）、護(hù)士解釋不到位（10%）、環(huán)境因素等。

1.1.2 條形碼掃描操作中斷。護(hù)士在靜脈給藥前需用PDA掃描患者身份識(shí)別條碼和藥袋條形碼，如果PDA故障或兩個(gè)條形碼缺一，就將造成條形碼掃描中斷，無(wú)法完成給藥操作前的核對(duì)，護(hù)士來(lái)回奔走于補(bǔ)打印條形碼或更換PDA的途中, 降低了護(hù)士的工作效率和條形碼掃描的依從性[4]，直接影響條形碼給藥系統(tǒng)的效果，使安全隱患陡增。造成條形碼掃描中斷的原因?yàn)椋海?）患者因素?；颊叩群蜃⑸鋾r(shí)，保管不當(dāng)遺失身份識(shí)別條形碼；（2）護(hù)士因素。未規(guī)范粘貼條形碼，造成條形碼遺失或皺褶而無(wú)法掃描；（3）PDA因素。網(wǎng)絡(luò)信號(hào)不穩(wěn)定以及缺乏有效的保養(yǎng)，出現(xiàn)掉網(wǎng)、信號(hào)中斷和設(shè)備故障。

1.1.3 條形碼掃描準(zhǔn)確性低。打印藥物條形碼時(shí)攙雜著門(mén)診其他科室治療用的藥物（如婦科門(mén)診無(wú)痛人流的丙泊酚、芬太尼；內(nèi)鏡室無(wú)痛胃鏡用的林格、5%GS等溶媒）；藥物條形碼的打印張數(shù)比實(shí)際藥物數(shù)量少；同一患者的兩張?zhí)幏匠霈F(xiàn)兩張患者身份識(shí)別條碼，這些情況降低了條形碼給藥系統(tǒng)的準(zhǔn)確性。

1.2 評(píng)價(jià)方法

1.2.1 患者正確就座率?；颊叩恼_入座是患者及時(shí)得到注射治療和保證條形碼正確掃描核對(duì)的先決條件?；颊哒_就座率＝（當(dāng)天輸液總?cè)藬?shù)－未按號(hào)入座人數(shù)）/當(dāng)天輸液總?cè)藬?shù)×100%。

1.2.2 條形碼正確打印率。條形碼的正確打印能確保條形碼給藥系統(tǒng)核對(duì)藥物的準(zhǔn)確性。條形碼正確打印率＝（當(dāng)天輸液總?cè)藬?shù)－條形碼未正確打印人數(shù)）/當(dāng)天輸液總?cè)藬?shù)×100%。

1.2.3 條形碼補(bǔ)打印率。補(bǔ)打印患者或藥物條形碼，影響護(hù)士的工作效率，減低掃描的依從性。條形碼補(bǔ)打印率＝條形碼補(bǔ)打印人數(shù)/當(dāng)天輸液總?cè)藬?shù)×100%。

改進(jìn)前后收集一周數(shù)據(jù)，計(jì)算數(shù)據(jù)量最多的一天，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。計(jì)數(shù)資料的比較用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 管理方法

2.1 組建改進(jìn)小組

改進(jìn)小組共有14名成員,包括護(hù)士長(zhǎng)、總帶教護(hù)師和青年骨干護(hù)士，由護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，具體的工作內(nèi)容為總結(jié)、分析條形碼給藥系統(tǒng)運(yùn)行中存在的問(wèn)題及相關(guān)原因；制訂和負(fù)責(zé)實(shí)施改進(jìn)措施，對(duì)改進(jìn)后的效果進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)。

2.2 改善硬件環(huán)境

2.2.1 檢修輸液座椅及座位呼叫鈴。輸液座椅由于長(zhǎng)期使用后，出現(xiàn)座墊海綿塌陷、扶手上的呼叫鈴設(shè)施磨損、故障，針對(duì)部分患者（21.1%）因座椅質(zhì)量問(wèn)題而不愿按號(hào)入座的問(wèn)題，改進(jìn)小組成員對(duì)每個(gè)輸液座椅、呼叫鈴進(jìn)行質(zhì)量性能檢查，對(duì)損壞座椅和故障的呼叫鈴及時(shí)與信息科、物資采購(gòu)中心聯(lián)系維修，共檢查120個(gè)輸液座位和呼叫鈴，其中更換故障呼叫鈴8個(gè)，維修輸液座椅20個(gè)。

2.2.2 完善條形碼給藥系統(tǒng)的功能。國(guó)外PDA在臨床醫(yī)護(hù)方面的應(yīng)用已經(jīng)相對(duì)成熟，而國(guó)內(nèi)PDA的應(yīng)用還處于開(kāi)始階段，其功能有待于進(jìn)一步開(kāi)發(fā)和完善[5]。對(duì)于PDA網(wǎng)絡(luò)信號(hào)不穩(wěn)定現(xiàn)象，與信息科聯(lián)系后，增設(shè)網(wǎng)絡(luò)信號(hào)覆蓋點(diǎn)。對(duì)條形碼打印中出現(xiàn)的其他部門(mén)的注射信息和打印張數(shù)與實(shí)際藥物數(shù)量不符等問(wèn)題，在電子醫(yī)囑打印操作中增設(shè)組方、不參與組方、拆分等選擇鍵，并增設(shè)組號(hào)功能，使同一患者的兩張?zhí)幏娇梢院喜ⅰ?/p>

2.3 組織人員培訓(xùn)

2.3.1 強(qiáng)化患者按號(hào)入座的宣教。在接藥窗口和輸液區(qū)（兩個(gè)點(diǎn)）張貼明顯的按號(hào)入座標(biāo)識(shí)語(yǔ)。窗口接藥護(hù)士宣教患者按號(hào)入座及妥善保管條形碼，尤其是初次就診（18.9%）或溝通障礙的患者。對(duì)不熟悉或易看錯(cuò)座位號(hào)的患者（22.2%），由輸液區(qū)巡回、注射護(hù)士引導(dǎo)。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤就座的患者及時(shí)糾正，確保患者準(zhǔn)確輸液。

表1 條形碼給藥系統(tǒng)改進(jìn)前后比較

2.3.2 規(guī)范條形碼的粘貼要求。為防止因護(hù)士未規(guī)范粘貼條形碼而造成條形碼遺失或皺褶問(wèn)題引起的無(wú)法掃描，我們規(guī)定條碼粘貼的統(tǒng)一位置和質(zhì)量要求，如患者身份條形碼一律粘貼于滴管的上端，既方便掃描，又防止條碼遺失。條形碼粘貼時(shí)要求二維條碼區(qū)必須平整、無(wú)皺褶。

2.3.3 學(xué)習(xí)正確的條碼打印操作。為提高條形碼輸液給藥的準(zhǔn)確性，與信息科有關(guān)人員聯(lián)系，對(duì)系統(tǒng)界面重新調(diào)整，保證藥物條形碼打印準(zhǔn)確性。我們制作了如何正確打印條形碼的PPT素材，組織科室全體護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)有不合理打印的人員，及時(shí)糾正。將條形碼正確打印操作制作成科室中標(biāo)準(zhǔn)化文件，作為新入科護(hù)士培訓(xùn)學(xué)習(xí)的資料。

2.4 優(yōu)化工作流程

建立PDA保養(yǎng)檢修流程，做到班班交接登記、每班使用登記。即建立PDA交接使用登記本，每班清點(diǎn)數(shù)量簽名，使用前后登記本班使用的PDA號(hào)碼，檢查電量、功能裝置，用后及時(shí)歸位充電，發(fā)生故障維修及時(shí)匯報(bào)登記，保持PDA機(jī)身清潔干凈，及時(shí)用無(wú)水酒精擦拭。為此，我們建立了PDA的使用保養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化文件，以供新入科護(hù)士學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。

2.5 控制質(zhì)量方法

定期召開(kāi)改進(jìn)小組會(huì)議，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行討論，擬定的改進(jìn)措施按可行性、重要性和科室的實(shí)際能力進(jìn)行評(píng)估，從中選出合適的措施，組織科室全體人員學(xué)習(xí)。為保障改進(jìn)工作順利展開(kāi)，改進(jìn)小組負(fù)責(zé)對(duì)措施實(shí)施后的效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)匯總分析，對(duì)執(zhí)行不佳的護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)找其交流溝通，糾正鼓勵(lì)其執(zhí)行正確的條形碼掃描操作。每季度對(duì)正確使用條形碼掃描情況進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，以持續(xù)改進(jìn)效果。

3 效果分析

經(jīng)過(guò)近1年的改進(jìn)后，門(mén)診條形碼靜脈給藥系統(tǒng)有了改善（見(jiàn)表1），其中藥物條形碼的正確打印率上升至99.20%，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；條形碼補(bǔ)打印率下降至0.35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而患者的正確入座率改善不明顯，分析原因?yàn)榭剖已b修在即而未更新輸液座位，影響患者的入座率。為體現(xiàn)人性化的科學(xué)管理，裝修后的輸液座位將變?yōu)橛苫颊咴陔娔X觸摸屏上自主選擇座位，將進(jìn)一步提高患者的入座意愿。

條形碼給藥技術(shù)是減少護(hù)士給藥差錯(cuò)的有效方法，但有研究[4]顯示，掃描依從性低是實(shí)施條形碼給藥系統(tǒng)中的普遍問(wèn)題，它改變了護(hù)士習(xí)慣的工作流程，增加了PDA掃描操作的步驟，在實(shí)施中，網(wǎng)絡(luò)信號(hào)不穩(wěn)定、掃描儀故障、條形碼遺失或無(wú)法讀取信息、患者不配合等任何造成條形碼掃描無(wú)法順利進(jìn)行的因素，都將制約條形碼掃描的效果和護(hù)士的工作效率。

條形碼給藥技術(shù)在臨床一線(xiàn)的成功開(kāi)展，必須依托各工作團(tuán)隊(duì)的相互合作，善于發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)運(yùn)行中的問(wèn)題，不斷調(diào)整和完善條形碼給藥系統(tǒng)，培訓(xùn)相關(guān)工作人員，優(yōu)化工作流程，建立標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)文件，定期質(zhì)量監(jiān)測(cè)追蹤效果。

[1]程鳳敏,陳海嘯,郎云琴,等.降低病區(qū)護(hù)理給藥前患者身份識(shí)別缺陷率的實(shí)踐與效果[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(1):52-54.

[2]Early C,Riha C,Martin J,et al.Scanning for safety:an integrated approach to improved bar-code medication administration[J].CIN,2011,29(4):45-52.

[3]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的通知 [EB/OL].(2011-11-03)[2012-09-28]. http://www.moh.gov.cn/public files/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201111/53274.htm.

[4]陸秀文,徐紅,樓建華.提高條形碼給藥系統(tǒng)掃描依從性的實(shí)踐及效果[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(10):908-909.

[5]張丹靖.PDA在臨床護(hù)理中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)護(hù)理管理,2009,9(3):38-39.