吸入和靜脈治療嬰幼兒喘息重度發(fā)作的效果比較

李世巧

(廣西隆安縣婦幼保健院兒科，隆安縣 532799)

支氣管哮喘是兒童常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，近十幾年來發(fā)病率呈上升的趨勢［1］，嚴重危害嬰幼兒的身心健康。支氣管哮喘表現(xiàn)為喘息反復發(fā)作，在我院門急診診治的呼吸道感染病例中，發(fā)現(xiàn)喘息發(fā)作的嬰幼兒高達20%以上，部分患兒由于不能規(guī)范治療最后發(fā)展為哮喘。由此可見，喘息在嬰幼兒呼吸道感染中是非常常見的臨床表現(xiàn)［2］，探討喘息急性重度發(fā)作的最佳控制方案是非常必要的。本研究使用吸入和靜脈給藥的治療方案進行對比，發(fā)現(xiàn)氧氣驅動吸入治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 喘息患兒90例來自于我院2008年1月至2011年1月就診的門急診患兒?；純耗挲g2～3歲，其中男50例，女40例。病情表現(xiàn):患兒呼吸急促，煩躁不安，大汗淋漓，口周發(fā)紺，喘憋明顯，出現(xiàn)三凹癥，聽診兩肺布滿哮鳴音，心率增快，心電監(jiān)護發(fā)現(xiàn)部分患兒血氧飽和度下降。除外合并心力衰竭、呼吸衰竭、意識障礙、需呼吸機輔助通氣的患兒。將患兒按隨機數(shù)字法分為實驗組和對照組各45例。

1.2 治療方法 兩組患兒根據(jù)病情給予抗病毒、抗感染、祛痰、給氧、糾正水電解質紊亂等常規(guī)治療措施。實驗組予布地奈德混懸液 0.5 mg、異丙托溴銨溶液0.5 mL、硫酸沙丁胺醇溶液0.25 mL三種聯(lián)合面罩氧氣持續(xù)驅動霧化吸入10min，氧流量4～6 L/min，8 h后重復使用，同時聯(lián)合靜脈使用氫化可的松琥珀酸鈉每次5 mg/kg，每8 h靜脈滴注1次;對照組給予氫化可的松琥珀酸鈉每次5 mg/kg，每8 h使用一次，氨茶堿每日4～5 mg/kg靜脈使用聯(lián)合治療，不進行霧化吸入。

1.3 療效判斷 ①治療后30min、60min分別判斷療效。顯效:哮喘發(fā)作較治療前明顯減輕，PEFR增加量范圍25%～35%;好轉:哮喘癥狀有所減輕，PEFR增加量15%～24%;無效:臨床癥狀和PEFR測定值無改善或反而加重。②治療3 d和8 d后再次觀察治療效果，哮喘癥狀完全緩解，PEFR增加量大于35%為臨床控制。

1.4 統(tǒng)計學方法 各種臨床指標比較采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包對資料進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 治療效果 觀察兩組患兒治療前后癥狀、體征變化，如咳喘、肺部哮鳴音變化、PEFR測定值改變及治療時間的對比。兩組療效比較，治療30min、60min差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，詳見表1和表2。

表1 治療后30min兩組臨床療效比較［n(%)］

治療3d再次評估，實驗組有效率為64.4%，對照組有效率66.7%，兩組比較，χ2=0.049，P=0.824(P＞0.05);8 d后實驗組有效率為93.3%，對照組有效率97.8%，兩組比較，χ2=1.047，P=0.306(P＞0.05)，差異均無統(tǒng)計學意義。

2.2 藥物不良反應 實驗組在霧化吸入過程未發(fā)現(xiàn)一過性缺氧現(xiàn)象，有聲音嘶啞1例、鵝口瘡2例、顏面潮紅2例，所有治療病例未因不良反應中斷治療;對照組鵝口瘡1例，煩躁哭鬧、解爛便5例，經(jīng)對癥處理后繼續(xù)按原方案治療。

3 討 論

喘息反復發(fā)作是機體接觸變應原、物理化學等刺激因素或感染時由嗜酸性粒細胞、中性粒細胞、T淋巴細胞等炎性細胞和上皮、氣道平滑肌等氣道結構細胞參與的氣道慢性炎癥性疾病。急性發(fā)作期的主要病理改變是炎性細胞浸潤、黏膜水腫、氣道基底膜平滑肌增厚，導致管腔狹窄，同時腺體分泌增加，阻塞氣道，導致缺氧和CO2潴留等表現(xiàn)［3］。急性重度發(fā)作時如果不及時控制，會出現(xiàn)嚴重缺氧、呼吸衰竭等。

喘息發(fā)作的治療原則是:快速緩解癥狀，包括平喘、抗炎治療。本治療方案中實驗組藥物原理如下:(1)吸入型沙丁胺醇是短效β2受體激動劑，是最有效、臨床應用最廣泛的緩解喘息急性癥狀的速效支氣管舒張藥物，其藥理主要是通過興奮氣道平滑肌細胞表面的β2受體，緩解氣道阻塞，舒張氣道平滑肌，抑制支氣管痙攣，減少炎癥介質釋放［4］，減少滲漏，減輕水腫。同時增加上皮細胞纖毛功能，降低微血管通透性，緩解喘息癥狀，達到平喘目的，療效可維持4～6 h。(2)吸入型異丙托溴銨是抗膽堿能藥物，可阻斷迷走神經(jīng)傳出支，降低神經(jīng)張力，舒張支氣管，長期使用不易產(chǎn)生耐藥，與β2受體激動劑合用，能達到使支氣管舒張增強并持久的作用。(3)布地奈德是吸入型糖皮質激素，脂溶性較高，加壓吸入后，藥物沉積在呼吸道黏膜，穿過細胞膜與糖皮質激素受體結合，使受體激活，激活的類固醇－受體復合物二聚體與轉錄因子直接作用是形成抗感染作用的關鍵機制［5］。其局部抗炎作用為糖皮質激素的1 000倍，肝臟首過效應較強，如果經(jīng)吞咽進入體內也會迅速滅活，不良反應少。當異丙托溴銨、硫酸沙丁胺醇、布地奈德聯(lián)合使用，可以達到平喘、抗炎的目的。氧氣驅動霧化吸入可避免一過性低氧血癥發(fā)生。本觀察中患兒30min、60min吸入組顯效率高于單純靜脈用藥的對照組，源于局部吸入實驗組的硫酸沙丁胺醇藥物活性強、解痙效果迅速，5 min內立即產(chǎn)生作用。但缺點是維持時間短，4～6 h必需再次使用。糖皮質激素氫化可的松琥珀酸鈉靜脈給藥一般經(jīng)過3～4 h方可顯效。由此可見短時間內吸入藥物的平喘效果明顯優(yōu)于靜脈給藥。再次評估第3天、第8天臨床控制效果無明顯差異。對于反復發(fā)作的喘息患兒，當接觸變應原、冷空氣、呼吸道病毒感染時會突然急性發(fā)作，糖皮質激素抗炎的同時有免疫抑制劑的作用，長期靜脈全身給藥會抑制生長和發(fā)育，應權衡利弊使用，急性重度發(fā)作時靜脈用藥，當病情緩解后即停止靜脈使用，改為吸入用藥。對照組方案中氨茶堿的血藥濃度與臨床效果、副作用及毒性相關，且血藥濃度的個體差異大，因此必須進行血藥濃度的監(jiān)測。當血藥濃度超過20μg/mL時，發(fā)生毒性反應較多，嚴重者可有心動過速、心律失常、發(fā)熱、譫妄、精神失常、肢體顫抖、嘔吐、驚厥、昏迷等癥狀，甚至呼吸、心跳停止致死。靜脈用藥過程中速度不可過快，否則可引起心悸而致猝死。同時嬰幼兒治療量和中毒量比較接近，在無血藥濃度監(jiān)測的條件下使用有一定的風險。從上述療效和毒副作用比較，嬰幼兒喘息急性重度發(fā)作選擇吸入治療途徑優(yōu)于單純靜脈用藥，因為局部給藥能獲得相對更高的局部抗炎作用，較對照組藥物氨茶堿的安全性高。由于80%以上的哮喘起始于3歲以下的嬰幼兒，表現(xiàn)為喘息反復發(fā)作，最后發(fā)展為持續(xù)性哮喘，增加了學齡前兒童肺功能損害的危險，所以對兒童支氣管哮喘診斷與防治指南［2］提出的治療方案是:嬰幼兒如在過去1年喘息≥4次，哮喘預測指數(shù)陽性，可疑哮喘者，建議按哮喘規(guī)范治療。盡管存在過度治療的可能性，但與使用抗生素相比，吸入性抗哮喘藥物治療能明顯減輕學齡前兒童喘息發(fā)作的嚴重程度和縮短喘息時間。

在基層臨床治療中，往往由于治療上舊的觀念及習慣等因素，當出現(xiàn)咳嗽、氣喘、呼吸困難等喘息發(fā)作時，平喘處理首選靜脈使用糖皮質激素和氨茶堿仍占多數(shù)，一旦癥狀緩解即停止治療，致使喘息反復發(fā)作，肺功能進行性減退。吸入性激素的規(guī)范治療方法，使哮喘患兒減輕了喘息發(fā)作癥狀、次數(shù)，預防了不可逆性氣道阻塞的發(fā)生，維持正常肺功能。因此，加強對基層醫(yī)師哮喘知識的更新培訓工作是很重要的。

綜上所述，在喘息重度急性發(fā)作時選擇局部霧化吸入聯(lián)合靜脈給藥是一種快速有效的治療方法，而且設備簡單，操作方便，便于護理，對基層醫(yī)院非常適用。

［1］徐鳳嬌，周 萍，孫一勤.兒童哮喘家庭管理系統(tǒng)的內容構建及評估探討［J］.中華兒科雜志，2012，50(2):103－105.

［2］中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南［J］.中華兒科雜志，2008，46(10):745－753.

［3］王慕狄.兒科學［M］.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:175－178.

［4］楊曉娟，谷 麗，何 凡.博利康尼及普米克令舒霧化吸人治療急性哮喘發(fā)作的療效觀察［J］.同濟大學學報:醫(yī)學版，2004，25(2):128－129.

［5］張國秀，陳小文，張亦楠.布地奈德混懸液與硫酸特布他林霧化液聯(lián)合治療兒童哮喘急性發(fā)作［J］.實用兒科臨床雜志，2006，21(6):1099－1100.