經(jīng)臍單孔與三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床療效比較

黃居樸

(廣西平南縣第二人民醫(yī)院，平南縣 537307)

自1985年首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)實施以來［1］，LC不斷得以改進，以達到更好的微創(chuàng)療效，減少患者痛苦，加速患者術(shù)后恢復(fù)。目前，膽囊切除術(shù)已經(jīng)歷了由經(jīng)典的四孔法發(fā)展為三孔法，由兩孔向單孔過渡的階段［2］。由于單孔法技術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)時間短、術(shù)后美容效果好等優(yōu)點，已經(jīng)迅速推廣普及［3］。本研究中采用隨機對照的方法，對經(jīng)臍單孔與三孔法的療效進行對比研究，探討經(jīng)臍單孔法用于膽囊切除術(shù)的安全性與可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 將我院2009年7月至2012年2月收治的96例結(jié)石性或息肉性膽囊炎患者，隨機分為2組，分別采用經(jīng)臍單孔法(試驗組)與三孔法(對照組)進行膽囊切除。試驗組48例，其中男21例，女27例，年齡21～79歲，平均年齡(46.1±8.9)歲。膽囊結(jié)石39例，膽囊息肉9例;對照組48例，男20例，女28例，年齡23～76歲，平均年齡(45.8±7.4)歲。膽囊結(jié)石37例，膽囊息肉11例。兩組患者在年齡、性別比例與病因等因素方面基本均衡，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前禁食、禁飲，老年患者予以導(dǎo)尿，術(shù)前晚上與手術(shù)當天凌晨分別清潔觀察一次。所有患者給予氣管插管全身麻醉，患者采用頭高足底30°，略左傾位。

1.2.2 單孔組 根據(jù)肚臍與皺襞性狀，經(jīng)臍孔上緣做20～22 mm弧形切口，此切口內(nèi)做一弧形切口，逐層切開腹壁各層。由臍周皮膚刺入氣腹針，CO2氣腹壓力維持在10～12 mmHg。從切口正中穿刺置入10mm trocar，確定可以實施手術(shù)后，再分別于10mm trocar的兩側(cè)分別穿刺5 mm trocar，3個通道呈倒三角形“品”字形，插入0°腹腔鏡作為觀察孔，觀察膽囊與膽囊三角情況。左右兩側(cè)通道分別作為主副操作孔。經(jīng)腹腔鏡探查后，分別從左右側(cè)通道置入牽引鉗與彎曲電鉤，牽引膽囊底，解剖膽總管外側(cè)與后三角，再充分游離膽囊管與膽囊動脈，分清膽囊管和膽總管關(guān)系，于距膽總管0.5 cm處膽囊管夾2枚鈦鋏，剪斷膽囊管，近端留2枚鈦鋏，而后采用鈦鋏夾閉膽囊動脈，電凝離斷。沿膽囊床剝離膽囊，沖洗創(chuàng)面后徹底止血，吸凈沖洗液，拔除trocar，檢查切口無出血后，仔細縫合腹膜與皮下組織，膽囊標本送病理檢查。

1.2.3 三孔組 分別經(jīng)臍下緣、劍突下與右鎖骨中線肋緣下切口穿刺，置入腹腔鏡，牽引器與電鉤等，其余步驟同單孔組。

1.3 觀察指標 ①比較兩組的手術(shù)時間與住院時間;②比較兩組患者的術(shù)后疼痛評分與腹壁美容效果滿意度，其中疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)［4］(0～10分)，分值越高，代表疼痛程度越大;腹壁美容效果滿意度采用問卷調(diào)查(0～5分)，非常不滿意為1分，不滿意為2分，一般為3分，滿意為4分，非常滿意為5分;③對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析，計量資料組間采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間與住院時間比較 試驗組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 四組患者胰腸吻合時間與住院時間比較(±s)

表1 四組患者胰腸吻合時間與住院時間比較(±s)

組別n 手術(shù)時間(min)住院時間(d)試驗組48 60.35±8.54 3.05±0.53對照組 48 37.18±7.98 3.34±0.71 t組13.563 3.023 P組0.012 0.076

2.2 疼痛程度與術(shù)后腹壁美容滿意度 試驗組患者疼痛程度與腹壁美容滿意度均優(yōu)于三孔法患者(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者評分情況(分)

2.3 鎮(zhèn)痛藥與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 試驗組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥5例，對照組11例，兩組相比有差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。另外，術(shù)后對照組僅1例患者出現(xiàn)切口周圍血腫，而試驗組則無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

外科手術(shù)微創(chuàng)化是當今醫(yī)學(xué)臨床發(fā)展的主流趨勢，膽囊切除術(shù)已經(jīng)歷了由經(jīng)典的四孔法到三孔法、二孔法、單孔法等階段。由于經(jīng)臍單孔技術(shù)減少了對腹壁的穿刺，盡可能地降低了對患者的創(chuàng)傷，將唯一的皮膚切口隱藏于臍部皺襞內(nèi)，使術(shù)后瘢痕得到遮蓋，提高了術(shù)后切口瘢痕的美觀，也更符合患者生理和心理的需求［5］，在國內(nèi)部分醫(yī)院中正逐步得到推廣。但該方法本身也有一定的缺點，如由于在操作過程中直視操作，平面變窄，亮度變暗，視野不足，使手術(shù)風(fēng)險增加［6］。在手術(shù)過程中適當顯露膽總管與肝總管右側(cè)及膽囊三角是手術(shù)成功的關(guān)鍵。近幾年來，隨著人們對單孔法優(yōu)越性的認識與對該技術(shù)的不斷改良，國內(nèi)關(guān)于單孔法在膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用已逐漸增加。

在本研究中，我們采用以下措施協(xié)助手術(shù)的實施［7～9］:①借助體外3個trocar形成的倒三角位置，在臍下還原丟失的操作三角，擴張手術(shù)視野。另外，trocar之間由深筋膜與肌肉及腹膜層隔開，可達到防漏氣的效果。②利用體位的變化，充分暴露膽囊三角，若暴露欠佳，則采用穿刺的方法協(xié)助排除膽汁。③在手術(shù)過程中，找到以Rouviere溝延長線與膽系組織相交點為解剖膽囊三角的安全點，以此為界，以上部分為安全操作區(qū)，以下部分則為操作禁區(qū)。由安全區(qū)內(nèi)打開膽囊三角不易造成重要血管的損傷，可降低術(shù)中出血量。④術(shù)中耐心操作，不斷調(diào)整器械與腹腔鏡頭的位置，保證操作的順利進行。

經(jīng)臍單孔與三孔法相比，在膽囊切除術(shù)中具有以下優(yōu)勢［10］:①經(jīng)臍單孔法利用人體生理特征，將切口隱藏于臍部皺襞內(nèi)，術(shù)后腹壁美容效果良好，與三孔法比較，患者術(shù)后腹壁美容滿意度由(3.24±0.61)分上升至(4.45±0.73)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。②術(shù)后患者疼痛程度減輕，且術(shù)后服用鎮(zhèn)痛藥的患者比例較三孔法相比大大減少。這主要由于經(jīng)臍單孔法減少了在腹壁上的損傷，同時微創(chuàng)美觀技術(shù)對患者也有一定的心理暗示作用。與三孔法相比，經(jīng)臍單孔的手術(shù)時間大大延長，可能與以下因素有關(guān):①單孔法腹腔鏡膽囊切除手術(shù)入路的建立過程中，通道與手術(shù)器械之間相互平行，術(shù)中容易造成干擾，特別是操作器械與鏡身以及手柄之間的相互影響，不利于操作的靈活性。同時，術(shù)者和助手之間同樣也存在沖突。②操作方向與習(xí)慣的操作方向不同，給解剖膽囊三角以及鈦鋏夾閉膽囊管與膽囊動脈等操作造成了很大的影響，導(dǎo)致手術(shù)時間較大程度的延長。③操作距離的延伸使手術(shù)難度系數(shù)增加，從而手術(shù)時間延長。但隨著經(jīng)驗的積累，兩者之間的手術(shù)時間差異將逐步減小。

綜上所述，經(jīng)臍單孔法雖然增加了手術(shù)難度，但隨著醫(yī)療器械的不斷改進，醫(yī)生操作技能的不斷積累，經(jīng)臍單孔法可達到與三孔法相近的臨床療效。同時，由于其在降低術(shù)后切口疼痛與腹壁美觀方面更具優(yōu)勢，單孔法在膽囊切除中將占據(jù)主導(dǎo)地位，使更多患者享受安全與美容并舉的良好療效。

［1］張忠濤，韓 威，李建設(shè)，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)1例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2008，13(4):314.

［2］易自力，魏 敏.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療萎縮性膽囊炎40例體會［J］.成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，5(1):64.

［3］Romanelli JR，Earle DB.Single-port laparoscopic surgery:an overview［J］.Surg Endosc，2009，23(7):1419－1427.

［4］周曉娜，張忠濤.經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀和展望［J］.中國實用外科雜志，2009，29(1):42.

［5］張震波，蔡立東，鐘 岳，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(4):303.

［6］Podolsky ER，Curcillo IIPG，Rottman SJ，et al.Single port access(SPA)surgery initial experience of a novel minimal access approach applied across surgical specialties［J］.Surg Endosc，2008，22(Suppl):172.

［7］周 群，王克成，高建宏.腹腔鏡膽囊切除術(shù)及其并發(fā)癥防治［M］.西安:陜西人民出版社，2008:148.

［8］Edwards C，Bradshaw A，Aheame P，et al.Single incision laparoscopic cholecystectomy is feasible:initial experience with80cases［J］.Surg Endosc，2010，24(9):2241－2247.

［9］周 群，吳 寧，劉海亮，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)265例臨床觀察［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(3):215.

［10］Erbella JJr，Bunch GM.Single-incision laparoscopic cholecystectomy:the first100outpatients［J］.Surg Endosc，2010，24(8):1958－1961.