超聲內(nèi)鏡在診斷消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中的作用▲

張湘蓮 覃山羽 姜海行 唐國都 黃杰安 陳志敏(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530021)

胃腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(gastroentero-pancreatic neuroendocrine tumors，GEP-NETs)是涉及神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的一類特殊消化系統(tǒng)腫瘤，常見的發(fā)生部位為胰腺、直腸，其臨床表現(xiàn)因腫瘤的發(fā)生部位、生長速度及所分泌的激素不同而表現(xiàn)各異。此類疾病因發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)無特異性，瘤體體積大多較小，較易誤診、漏診。胰腺內(nèi)分泌腫瘤因胰腺位于腹膜后、周邊結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查難以清晰地顯示胰腺的結(jié)構(gòu)，發(fā)生病變時臨床也難以獲得胰腺的活檢組織;胃腸道內(nèi)分泌腫瘤也即類癌，內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為黏膜下隆起，有時難以與息肉或間質(zhì)瘤區(qū)分。超聲內(nèi)鏡(EUS)由于同時結(jié)合了內(nèi)鏡及超聲探查的雙重優(yōu)點，可近距離清楚顯示胃腸壁、胰腺及毗鄰結(jié)構(gòu)的病變。通過超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細針穿刺(EUS-FNA)可直接獲取病灶組織細胞，為臨床診斷提供病理依據(jù)，能進一步提高消化系神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的診斷率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀察研究對象為2002年12月至2012年12月在我院住院治療的16例患者，其中男性4例，女性12例，男女比為1∶3，年齡22～68歲，平均年齡47.2歲。術(shù)前常規(guī)行B超(16例)、螺旋CT(9例)、EUS檢查(16例)。術(shù)前6例擬診胰島細胞瘤，1例擬診血管活性腸肽瘤，8例擬診為類癌，1例擬診腎上腺占位性質(zhì)待查。10例行外科手術(shù)治療，6例經(jīng)內(nèi)鏡下治療。

1.2 儀器與設(shè)備 EUS采用Olympus EM-30型和OLYMPUSGF-UM230超聲內(nèi)鏡及GF-UMQ240超聲胃鏡。微超聲探頭采用Olympus UM-2 R型導(dǎo)管式超聲探頭，有效長度2 050mm，插入部最大外徑2.5 mm，探頭頻率12～20MHz，采用雙孔道胃鏡/腸鏡。應(yīng)用水囊直接接觸法或(和)水囊法加脫氣水充盈法。穿刺針為Wilson-COOK 22G穿刺針。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行上消化道檢查?；颊咝杩崭? h以上，行下消化道超聲內(nèi)鏡檢查的患者應(yīng)做好腸道清潔工作，行FNA的患者術(shù)前還應(yīng)備有近三天的凝血功能、血常規(guī)、電解質(zhì)等的檢查結(jié)果。FNA檢查前需準(zhǔn)備好用于病理檢查的必備物品，如載玻片、酒精燈、染色劑、顯微鏡等。

1.3.2 檢查方法 對于胃腸道的病變，先在鏡下直接觀察病灶情況，然后在EUS下觀察病灶管壁的層次結(jié)構(gòu)，判斷病灶的起源及有無浸潤。對胰腺等鄰近部位的病變，采用退鏡法觀察，首先進鏡至十二指腸降部，抽吸腸腔氣體后采用水囊或脫氣水充盈法，逐步探查整個胰腺及毗鄰結(jié)構(gòu)，觀察病灶大小、形態(tài)、位置、內(nèi)部回聲、與周邊血管的關(guān)系等。FNA時需與多普勒圖像結(jié)合，選擇與病變最貼近并避開血管的最佳穿刺路徑進行穿刺，每例穿刺1～3次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將EUS檢查結(jié)果與體表B超、螺旋CT檢查結(jié)果進行比較，以術(shù)中所見病灶大體表現(xiàn)和術(shù)后組織病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，用SPSS13.0進行確切概率法計算，P＜0.05視為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 診斷結(jié)果16例均經(jīng)病理證實為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，其中6例(37.5%，6/16)為胰島細胞瘤，1例(6.25%，1/16)為血管活性腸肽瘤，6例(37.5%，6/16)為直腸類癌，1例(6.25%，1/16)為胃類癌，1例(6.25%，1/16)為胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌(低分化型)，1例(6.25%，1/16)為腎上腺嗜鉻細胞瘤。

2.2 EUS特點16例神經(jīng)內(nèi)分泌瘤中，胰腺占位病變7例(43.7%，7/16)，均為實性占位，胰頭部2例(28.5%，2/7)，胰體部2例(28.5%，2/7)，胰尾部2例(28.5%，2/7)，胰腺頭部－體部交界處1例(14.5%，1/7);瘤體平均直徑為1.37cm(0.4～2.3cm)。腫塊表現(xiàn)為圓形或類圓形，特點是內(nèi)部回聲為均勻、邊界清楚的低回聲或中低回聲團塊，部分腫塊周邊可見暈影。其中1例EUS(圖1)示:胰頭見一稍低密度圓形影，周邊有暈影，邊界清，有包膜，大小約2.3cm×2.1cm，與門靜脈和下腔靜脈緊密相連。其FNA術(shù)過程順利，術(shù)后經(jīng)細胞塊和免疫組化診斷為血管活性腸肽瘤(圖2)。胃部病變2例(12.5%，2/16)，平均直徑為1.45cm(1.4～1.5cm)，病變表現(xiàn)為起源于黏膜或黏膜下層，回聲均勻或不均勻的腫物(圖3)。直腸病變6例(37.5%，6/16)，平均直徑0.76cm(0.2～1.5cm)，病灶表現(xiàn)為起源于黏膜或黏膜下層，回聲均勻的低或弱低回聲腫物(圖4)。腎上腺病變1例(圖5)，腫物大小約6.6cm×6.6cm，腫物表現(xiàn)為:左腎上腺有一回聲影，內(nèi)見分隔帶，壁厚，回聲較高;為明確腫物性質(zhì)，對該病例行FNA術(shù)，穿刺過程中，該患者血壓波動較大(從90/60mmHg至200/120mmHg)，高度疑為腎上腺嗜鉻細胞瘤，術(shù)后病理回報為嗜鉻細胞瘤(圖6)，EUS-FNA術(shù)后患者無不適反應(yīng)。

2.3 EUS與 B超、CT對病灶敏感性的比較本組16例病例，與術(shù)后病灶大體對比，EUS發(fā)現(xiàn)病灶16例，診斷正確15例(93.7%，15/16)，腹部病變共10例，9例均行體表B超、腹部CT和EUS檢查，B超定位診斷正確3例(30%，3/10)，腹部CT診斷正確5例(50%，5/10)，EUS診斷正確10例(100%，10/10)。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗后，結(jié)果顯示腹部病變EUS和B超診斷正確率的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，EUS和CT診斷正確率的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 病理16例均獲得病理組織學(xué)檢查，病理標(biāo)本除行常規(guī)染色外，并行免疫組織化學(xué)檢查。FNA獲得的組織作常規(guī)細胞學(xué)涂片、液基細胞學(xué)涂片與細胞塊檢查。常規(guī)細胞學(xué)涂片:將FNA獲得的一部分組織放于載玻片上，經(jīng)在場的病理醫(yī)師現(xiàn)場直接涂片2張，迅速用95%乙醇固定、常規(guī)染色、封片，在顯微鏡下觀察做初步細胞學(xué)診斷。剩余的部分組織將其置于裝有細胞保存液的液基瓶中，作液基細胞學(xué)及細胞塊檢查。液基細胞學(xué)涂片:取部分液基瓶中的標(biāo)本，經(jīng)高精密度濾過膜過濾、分離標(biāo)本中的雜質(zhì)，使細胞薄層均勻地分布在載玻片上，經(jīng)固定后常規(guī)染色，在顯微鏡下觀察做細胞學(xué)診斷。細胞塊檢查:將液基瓶中的剩余標(biāo)本離心，棄上清液;加入10%中性甲醛，震蕩后再離心棄上清;常規(guī)進行脫水、透明、浸蠟后包埋，最后切片行HE染色及免疫組化染色，在鏡下做細胞塊診斷。本組2例行FNA檢查:1例胰腺頭部占位，細胞塊方法診斷為胰血管活性腸肽瘤(圖7～圖9)，而傳統(tǒng)的細胞學(xué)涂片結(jié)果僅能證明細胞為良性;1例腎上腺占位，細胞塊方法診斷為嗜鉻細胞瘤，而傳統(tǒng)的細胞學(xué)涂片結(jié)果僅能證明細胞為良性。主要免疫組化指標(biāo)為CgA、Syn、Ki-67等。全部病例的免疫組織化學(xué)染色結(jié)果:突觸素(synaptophysin，Syn)陽性率93.7%(15/16)，嗜鉻蛋白A(chromogranin A，CgA)陽性率87.5%(14/16);Ki-67指數(shù)作為分級標(biāo)準(zhǔn)近幾年才開展，所以本組只有3位患者被測，其中1例Ki-67為1%，為高級別G3;1例Ki-67約2%，為中低級別G1、G2;1例Ki-67＜5%，為中級別G2。

圖1 胰腺頭部可見一低回聲腫物，大小約 2.3cm×2.1 cm

圖2 胰腺EUS-FNA免疫組化檢測細胞切片內(nèi)CgA的表達邊界清，周圍有暈影

圖3 胃竇見一腫物起源于黏膜下層，低回聲，內(nèi)部回聲不均勻

圖4 直腸見一黏膜隆起病變，起源于黏膜下層，低回聲，回聲均勻

圖5 左腎上腺見一無回聲影，內(nèi)見分隔帶，壁厚，回聲較高

圖6 腎上腺瘤體組織(HE×200)

圖7 細胞塊組織切片免疫細胞組化SYN陽性表達

圖9 細胞塊組織切片免疫細胞組化ck8-18陽性表達

3 討 論

消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(Neuroendocrine tumor，NET)是一組罕見的異質(zhì)性腫瘤，發(fā)病率約占所有胃腸道惡性腫瘤的2%，估計全球年發(fā)病率為2.5～5例/10萬，女性較男性略多［1］。通常將發(fā)生在胃、腸、胰腺的NET統(tǒng)稱為胃腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(gastroentero-pancreatic neuroendocrine tumors，GEP-NETs)，按腫瘤來源分為類癌和胰腺內(nèi)分泌腫瘤(pNETs)。

由于胰腺為腹膜后器官，傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查方式受脂肪、腸道氣體等的影響，不能清晰地觀察胰腺，有報道稱CT和MRI對于直徑小于l cm的瘤體定位成功率不足10%，直徑1～3 cm的也在30%～40%［2］。EUS在消化管腔內(nèi)掃查，能夠有效避免腸道氣體的影響，通過高頻探頭超聲獲得清晰的胰腺二維B超圖像，可發(fā)現(xiàn)胰腺的細微病變及其毗鄰組織的病變。Ishikawa等［3］進行了EUS、CT和腹部超聲(US)對PNETs術(shù)前定位的比較，對于胰腺頭部的病變，EUS、CT、US定位準(zhǔn)確率分別為100.0%、86.3%和54.5%，對于胰腺體尾部的病變定位準(zhǔn)確率分別為92.5%、77.5%和40.0%。本組研究中，有2例患者B超和CT均未發(fā)現(xiàn)病灶，而EUS正確地顯示了病變的發(fā)生部位，進一步證實了EUS對病變的診斷率高于CT和US。本研究中EUS對胰腺的術(shù)前定位準(zhǔn)確率達100%，這與操作醫(yī)師的臨床經(jīng)驗及技術(shù)水平有很大關(guān)系。

FNA可以術(shù)前提供病理診斷，近年來已經(jīng)成為診斷PNETs的重要方法［4］。通過EUS-FNA可直接獲得病灶部位的組織，為診斷提供病理學(xué)依據(jù)。而EUS-FNA細胞學(xué)檢查中不同的細胞學(xué)方法，其診斷結(jié)果可能會存在差別［5］。這里，我們將液基細胞學(xué)(liquid-based cytology，LBC)和細胞塊(cell block，CB)技術(shù)運用于EUS-FNA的病理檢查中，其診斷準(zhǔn)確性、敏感性及特異度均較常規(guī)涂片細胞學(xué)高。TCT因獲得組織后立即將其置入細胞保存液中，最大程度地保留了穿刺針獲得的標(biāo)本，及時固定細胞，使細胞不易固縮變形，異常的細胞容易被發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)細胞學(xué)涂片相比，涂片更均勻、更薄，避免了細胞丟失、涂片太厚、細胞重疊等問題，大大提高了涂片陽性檢出率［6］。而細胞塊的應(yīng)用彌補了傳統(tǒng)細胞學(xué)涂片單一的缺點，使細胞標(biāo)本得到很好的保存，不僅能夠顯示細胞排列和組織結(jié)構(gòu)，而且可以連續(xù)切片做多種抗體染色及免疫細胞化學(xué)檢測［7］。細胞塊聯(lián)合免疫組化可確定腫瘤的組織學(xué)類型及排除診斷，使細胞塊診斷準(zhǔn)確率提高，高于細胞學(xué)涂片的診斷符合率。本組中2例病例，傳統(tǒng)細胞學(xué)只能從形態(tài)學(xué)上診斷為良性病變，通過細胞塊和組織切片免疫組化才得以進一步明確腫瘤的類型。孫思予等［8］認(rèn)為，在內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下行細針穿刺對左腎上腺病變的診斷有明顯優(yōu)勢，由于左腎上腺距胃壁較近，內(nèi)鏡超聲采用較高的超聲頻率以最近的距離對病灶進行掃描，不僅對左腎上腺疾病的影像顯示效果明顯優(yōu)于體表超聲，而且穿刺路徑短，定位準(zhǔn)確。本研究中成功穿刺1例左腎上腺占位，并通過FNA抽吸組織的細胞，獲得細胞塊和免疫組化結(jié)果，在手術(shù)前作出了準(zhǔn)確的診斷。

類癌起源于神經(jīng)外胚層，能攝取胺和胺前體物質(zhì)，并在細胞內(nèi)脫羧產(chǎn)生肽或胺類激素的細胞系統(tǒng)，約60%發(fā)生在胃腸道，直腸約占胃腸道類癌的20%～55%［9］。類癌因在臨床上無特異性臨床癥狀，普通內(nèi)鏡下呈黏膜隆起性變，有時難以與間質(zhì)瘤或息肉進行鑒別。而EUS檢查能清楚顯示消化管壁的層次結(jié)構(gòu)和病變起源部位、大小、浸潤深度，以及周圍淋巴結(jié)有無腫大等，可以指導(dǎo)臨床治療方案，避免盲目內(nèi)鏡下治療或手術(shù)切除。故類癌術(shù)前的影像學(xué)診斷十分重要，可直接決定切除病灶的手術(shù)方式，對位于黏膜肌層及黏膜下層的腫物，其固有肌層完整者可直接通過內(nèi)鏡EMR切除［10］。病灶性質(zhì)難以鑒別時，還可通過EUS引導(dǎo)下穿刺活檢獲得病灶組織行病理檢查。金捷等［11］認(rèn)為直腸良性類癌常≤10mm，EUS示黏膜下層完整，無淋巴結(jié)血管浸潤，惡性類癌多≥20mm，EUS可見累及固有肌層或周圍探及淋巴結(jié)血管。以往認(rèn)為手術(shù)切除是治療類癌唯一有效的手段，近年來對≤10mm直腸類癌的內(nèi)鏡下治療報道不斷增多［12，13］。本組6例直腸類癌病灶5例均≤10mm，超聲示未累及固有肌層，均(100%，5/5)成功實施內(nèi)鏡下治療;1例直徑約1.5cm，超聲示均未浸潤固有肌層，擬行ESD，因術(shù)中抬起征不明顯后轉(zhuǎn)手術(shù)治療，術(shù)后病理示良性類癌，所有病例術(shù)后病理切緣均未見癌，證實類癌病灶較小時可行內(nèi)鏡下治療。

綜上所述，EUS對消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的診斷價值明顯優(yōu)于傳統(tǒng)影像檢查方法，通過EUS-FNA的細胞塊技術(shù)結(jié)合免疫組織化學(xué)檢查，可以大大提高神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的診斷率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］Massironi B，Sciola V，Peracchi M，et al.Neuroendocrine tumors of the gastro-entero-pancreatic System［J］.World J Gastro.enterol，2008，14(35):5377－5384.

［2］wen NJ，Sohaib SA，Peppereom PD，et al.MRI of pancreatic neuroendocrine lumours［J］.Br JRadiol，2001，74(886):968－973.

［3］Ishikawa T，Itoh A，Ka was hima H，et al.Usefulness of EUS combined with contrast.enhancement in the differentialdiagnosis of malignant versus benign and preoperative localization of panereatic endocrine tumors［J］.Gastmintest Endosc，2010，71(6):951－959.

［4］Gines A，Vazquez·Sequeiros E，S of ia MT，et al.Usefulness of EUS-gui(kxt fine necxlle aspiration(EUS-FNA)in the diagnosis of functioning neuroemlocrine tumors［J］.Gastmintest Endosc，2002，56(2):291，296.

［5］Ardengh JC，Lopes CV，de Lima LF，et al.Cell block technique and cytological smears for the differential diagnosis of pancreatic neoplasms after endosonography-guided fine-needle aspiration［J］.Acta Gastroenterol Latinoam，2008，38(4):246－251.

［6］趙 航，湛先保，李兆申，等.內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細針穿刺抽吸術(shù)不同處理標(biāo)本方法對診斷結(jié)果的影響［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2009，26(7):344－347.

［7］Kopelman Y，Marmor S，Ashkenazi I，et al.Value of EUSFNA cytological preparations compared with cell block sections in the diagnosis of pancreatic solid tumours［J］.Cytopathology，2011，22(3):174－178.

［8］孫思予，王孟春，王彩霞，等.內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢對左腎上腺無功能腫塊的診斷價值［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2002，11(7):676－678.

［9］Modlin IM，Kidd M，Hinoue T，et al.Molecelar strategies and111 in-labelled somatostatin analogues in defining the management of neuroendocrine tumour disease:a new paradigm for surgicalmanagement［J］.The surgeon:journal of Royal Colleges of Surgeons of Edinburgh and Ireland，2003，1(3):137－143.

［10］郭 文，張亞歷，張振書，等.內(nèi)鏡超聲檢查對大腸隆起性病變的診斷價值［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2001，10(7):396－398.

［11］金 捷，潘 杰，翁冬蘭，等.超聲內(nèi)鏡診斷和指導(dǎo)治療直腸類癌的價值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22(4):604－605.

［12］宗 曄，冀 明，俞 力，等.內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治療直腸類癌的價值評價［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27(7):353－355.

［13］Lee DS，Jeon SW，Park SY，et al.The feasibility of endoscopic submucosal dissection for rectal carcinoid tumors:comparison with endosc opicmucosal resection［J］.Endoscopy，2010，42(8):647－651.