輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的研究進(jìn)展

羅登科 綜述，蔡揚(yáng)柏，容勛精，王 毅△ 審校

(1.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腎移植科，海南 ?？?570100；2.海南省人民醫(yī)院急診外科，海南 ?？?570100)

尿路結(jié)石也稱為尿石癥，是泌尿外科領(lǐng)域最常見疾病之一。我國成人尿石癥患病率為6.5%，其中單純上尿路結(jié)石占95.0%以上[1]。隨著人們生活方式、飲食條件的改善，結(jié)石發(fā)病率有增加趨勢。部分上尿路結(jié)石患者可無明顯癥狀，出現(xiàn)癥狀者主要有腎絞痛和血尿，可并發(fā)尿路感染、梗阻等，完全性梗阻會損害腎功能，嚴(yán)重感染會導(dǎo)致休克[2]。因此，上尿路結(jié)石不容忽視，需積極處理。外科干預(yù)仍是上尿路結(jié)石的主要治療方法。

目前，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)作為直徑大于20 mm上尿路結(jié)石的首選治療方案，但經(jīng)皮腎通道的質(zhì)量會影響結(jié)石清除率，且存在術(shù)中、術(shù)后腎臟血管出血的風(fēng)險[3]。體外沖擊波碎石(EWSL)適用于直徑小于20 mm的腎盂及腎上、中盞結(jié)石，對過硬的結(jié)石碎石效果差，多次碎石可能會引發(fā)周圍組織粘連和水腫[4]。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)常用于ESWL或輸尿管鏡治療失敗者,作為備選治療方案[5]。輸尿管硬鏡碎石術(shù)治療腎中、下盞結(jié)石具有一定的局限性,有時甚至無法對下盞結(jié)石進(jìn)行碎石處理。開放手術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷大，被認(rèn)為是最后的治療選擇。近年來，隨著微創(chuàng)理念的進(jìn)一步加深和腔鏡及其輔助設(shè)備的優(yōu)化升級，輸尿管軟鏡逐漸受到泌尿外科醫(yī)師的關(guān)注，輸尿管軟鏡碎石術(shù)(RIRS)逐步成為上尿路結(jié)石的主要治療手段之一。輸尿管軟鏡逆行于人體泌尿管道，在視頻直視下配合鈥激光進(jìn)行碎石，安全性高，療效較可靠[6]。為了解輸尿管軟鏡在治療上尿路結(jié)石方面的臨床應(yīng)用，現(xiàn)將輸尿管軟鏡的發(fā)展、分類、適應(yīng)證及臨床應(yīng)用等綜述如下。

1 輸尿管軟鏡的發(fā)展歷史

隨著科學(xué)家成功研制出光導(dǎo)纖維及內(nèi)鏡的不斷完善，1964年美國醫(yī)師在一次手術(shù)中首次使用被動彎曲的輸尿管軟鏡完成輸尿管鏡檢；其后日本學(xué)者TAKAGI等于1971年發(fā)明了世界上首條主動彎曲輸尿管軟鏡，但沒有操作通道和灌注通道；1980年后出現(xiàn)了具有里程碑意義的現(xiàn)代可彎曲輸尿管軟鏡，同時具有了工作通道和灌注通道；1995年鈥激光開始聯(lián)合輸尿管軟鏡進(jìn)行碎石，其碎石效率顯著提高；2006年電子輸尿管軟鏡問世，數(shù)字成像技術(shù)取代了光纖傳輸，成像質(zhì)量得以提高，操作視野更清晰[7]。近10多年來出現(xiàn)了可拆卸式組合型輸尿管軟鏡，創(chuàng)新點(diǎn)在于光學(xué)成像系統(tǒng)等核心部件可進(jìn)行拆卸，彌補(bǔ)了一體式輸尿管軟鏡核心部件易損壞的短板，降低了器械損耗率。2010年YINGHAO等[8]報道其發(fā)明的一種末端可彎性硬性輸尿管鏡，兼有輸尿管軟鏡可控彎曲的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和功能。后來的雙通道輸尿管軟鏡可同時使用激光和套石籃，減少對工作通道的損耗。2014年一項(xiàng)納入81例腎結(jié)石患者的機(jī)器人輔助RIRS臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，此技術(shù)可顯著降低術(shù)者操作疲勞度，輔助系統(tǒng)包括控制臺和軟鏡控制器2個組件[9]。隨著技術(shù)的不斷創(chuàng)新，輸尿管軟鏡使用壽命延長,在鏡體設(shè)計、可彎曲角度、工作通道、成像系統(tǒng)、灌注流量控制均有較大改善。

2 輸尿管軟鏡的分類

目前，輸尿管軟鏡配套設(shè)備更新快，種類較多。按成像原理不同分為纖維鏡、電子鏡等，按是否重復(fù)使用分為一次性、可重復(fù)使用輸尿管軟鏡等，根據(jù)構(gòu)造分為一體式、組合式輸尿管軟鏡等。

3 輸尿管軟鏡相關(guān)輔助工具

輸尿管軟鏡配套的碎石取石工具包括輸尿管軟鏡輸送鞘、鈥激光光纖、抓石鉗、套石籃等。輸尿管輸送鞘縮短了軟鏡進(jìn)入腎盞腎盂所花的時間，同時調(diào)節(jié)灌注沖洗速度，降低了腎盂內(nèi)壓，減少了鏡體對輸尿管黏膜的損傷。鈥激光屬于脈沖式固體激光，波長為2 100 nm，瞬間峰值功率可達(dá)10 kW，不會對周圍組織造成嚴(yán)重的熱損傷，軟鏡所用的鈥激光光纖直徑為200、365 μm。抓石鉗、套石籃能夠取出、固定結(jié)石，避免出現(xiàn)結(jié)石移位從而影響碎石效果。

4 輸尿管軟鏡的適應(yīng)證和禁忌證

4.1適應(yīng)證 輸尿管軟鏡已成為治療上尿路結(jié)石的主要手段,其臨床適應(yīng)證主要包括：(1)不適合采取EWSL、PCNL的直徑小于20 mm的腎結(jié)石；(2)EWSL失敗或術(shù)后殘余的結(jié)石；(3)輸尿管上段結(jié)石；(4)特殊類型的腎結(jié)石，如腎下盞結(jié)石、腎盞憩室內(nèi)結(jié)石、合并腎盂旁囊腫的腎結(jié)石；(5)特殊類型的患者，如嚴(yán)重脊柱畸形、肥胖等。有專家共識指出，PCNL后殘留的結(jié)石也可采用輸尿管軟鏡處理[10]。近年來，輸尿管軟鏡的應(yīng)用范圍越來越廣，直徑為20～30 mm的腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石也適合進(jìn)行RIRS。歐洲泌尿外科學(xué)會指南指出，無論結(jié)石直徑是否小于20 mm,在PCNL、ESWL均不可行的情況下可選擇輸尿管軟鏡，但處理直徑大于20 mm的結(jié)石時術(shù)后需放置輸尿管支架。目前，大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師統(tǒng)一的觀點(diǎn)是輸尿管軟鏡是直徑小于20 mm的腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石患者的一線治療方案。對大于20 mm的腎結(jié)石，我國及歐美國家指南仍推薦PCNL作為首選治療方案，RIRS作為替代方案。在處理大于2 cm的上尿路結(jié)石時，在綜合分析患者結(jié)石的直徑大小、部位和集合系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)等因素后采取輸尿管軟鏡的療效與經(jīng)皮腎鏡相當(dāng)[11]。在輸尿管軟鏡和相關(guān)輔助設(shè)備，如鈥激光的性能提升，以及泌尿外科醫(yī)師腔鏡經(jīng)驗(yàn)增加后未來的指南會放寬輸尿管軟鏡的適應(yīng)證。

4.2禁忌證 術(shù)前需評估患者有無下列禁忌證：(1)難以糾正的嚴(yán)重全身出血性疾??；(2)合并嚴(yán)重心、肺等重要臟器功能不全；(3)機(jī)體無法耐受手術(shù)；(4)尿道嚴(yán)重狹窄，進(jìn)鏡困難；(5)某些脊柱疾病導(dǎo)致患者采取截石位困難。

5 輸尿管軟鏡在上尿路結(jié)石中的應(yīng)用

5.1輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的安全性 鈥激光屬于脈沖式激光，較少損傷結(jié)石周圍的腎組織，常用輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光治療上尿路結(jié)石。RIRS治療需盡可能清除結(jié)石、解除梗阻、控制感染和保護(hù)腎功能。輸尿管軟鏡體前端具有可彎性，能到達(dá)腎下盞，幾乎對所有直徑小于20 mm的腎上、中、下盞結(jié)石均具有很高的結(jié)石清除率，且安全、可靠、并發(fā)癥少[12-13]。對大于20 mm的結(jié)石RIRS可能是有效的，分期多次行RIRS能達(dá)到較為理想的結(jié)石清除率,且微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快[14-15]。輸尿管軟鏡在利用自然尿路逆行至腎盞腎盂，對腎功能損害小，還有利于改善腎功能[16]。RIRS同期治療腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石，術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，腰痛等癥狀明顯緩解或消失，術(shù)后隨訪未見囊腫復(fù)發(fā)[17-18]。

5.2輸尿管軟鏡治療輸尿管結(jié)石的安全性 輸尿管結(jié)石多繼發(fā)于腎結(jié)石，其中以輸尿管上段結(jié)石最為常見。許多指南明確RIRS是輸尿管上段結(jié)石的一線治療選擇。輸尿管軟鏡處理輸尿管上段小于2 cm結(jié)石較微通道經(jīng)皮腎鏡更安全、微創(chuàng)，且患者術(shù)后恢復(fù)快[19]。2項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石能縮短患者住院時間，但結(jié)石清除率不如PCNL，可能與局部解剖結(jié)構(gòu)對輸尿管軟鏡處理輸尿管上段結(jié)石的影響較經(jīng)皮腎鏡大有關(guān)[20-21]。輸尿管上段結(jié)石易嵌頓，導(dǎo)致輸尿管梗阻，引起患者腎絞痛，可造成一側(cè)腎功能損害。處理嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的方法一直存在爭議。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，采用RIRS、PCNL、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的結(jié)石清除率均在90%以上，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)時間分別為58.1、84.6、89.4 min，術(shù)后住院時間分別為2.7、4.7、5.3 d，RIRS組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均明顯少于另外2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)[22]。輸尿管硬鏡和軟鏡均可有效處理輸尿管中上段結(jié)石,雖然軟鏡手術(shù)費(fèi)用高，但軟鏡在結(jié)石清除率、手術(shù)并發(fā)癥、住院時間等方面均優(yōu)于硬鏡[23]。

5.3輸尿管軟鏡治療特殊人群上尿路結(jié)石的安全性 特殊人群包括兒童、妊娠期婦女、雙側(cè)上尿路結(jié)石、孤立腎結(jié)石、過度肥胖患者等，這類結(jié)石患者由于手術(shù)耐受性較差，采取PCNL可能造成較大的創(chuàng)傷。輸尿管軟鏡安全、微創(chuàng)等優(yōu)勢令其在這些特殊人群上尿路結(jié)石的治療中具有一定的應(yīng)用價值。

5.3.1兒童上尿路結(jié)石 其較成人復(fù)雜，輸尿管軟鏡管徑小、靈活彎曲已廣泛用于小兒上尿路結(jié)石的治療。有研究對69例上尿路結(jié)石兒童進(jìn)行的EWSL與RIRS的對比分析發(fā)現(xiàn)，RIRS的無結(jié)石率明顯高于EWSL，且RIRS不會增加兒童術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[24]。一項(xiàng)回顧性研究利用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療100例兒童上尿路結(jié)石，單次手術(shù)總體無結(jié)石率為89%，未見輸尿管穿孔、黏膜撕脫等手術(shù)并發(fā)癥[25]。RIRS是一種可用于治療嬰兒上尿路結(jié)石的手術(shù)選擇，效率高、侵襲性小、重復(fù)性好，且能提高嬰兒術(shù)后快速康復(fù)率[26]。

5.3.2妊娠合并尿路結(jié)石 其較少見，發(fā)病率不足0.1%，多見于妊娠中晚期。妊娠是ESWL的絕對禁忌證，行PCNL安全風(fēng)險較大。由于妊娠期隨著性激素的變化，輸尿管是擴(kuò)張的，因此，RIRS是安全、有效的，適用于妊娠的任何階段。對有癥狀的合并輸尿管結(jié)石的孕婦采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)的治療方法有效且安全，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可接受[27]。部分妊娠期合并輸尿管結(jié)石患者行D-J管植入術(shù)后癥狀可緩解，待妊娠期或哺乳期結(jié)束后復(fù)查仍見結(jié)石者可采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療[28]。

5.3.3過度肥胖患者 PCNL需先定位建立腎臟通道，過度肥胖會影響PCNL術(shù)中定位，增加了成功建立穿刺通道的難度，此外，通道長度的增加會影響碎石的排出，延長手術(shù)時間。進(jìn)行ESWL過程中需超聲定位，過度肥胖會影響結(jié)石定位。RIRS通常采取截石位，降低麻醉風(fēng)險，且軟鏡能直視定位結(jié)石，但脂肪組織壓迫輸尿管可致軟鏡進(jìn)鏡困難，甚至失敗。XU等[29]比較了輸尿管軟鏡和超微型經(jīng)皮腎鏡治療肥胖患者20～30 mm腎結(jié)石的有效性和安全性，結(jié)果顯示，2種術(shù)式均可獲得滿意的療效，但輸尿管軟鏡具有低并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)勢。

5.3.4雙側(cè)上尿路結(jié)石 PCNL治療雙側(cè)上尿路結(jié)石往往采取分期的方法，先治療一側(cè)結(jié)石，擇期治療對側(cè)。輸尿管軟鏡可經(jīng)雙側(cè)輸尿管尋找結(jié)石，同期行RIRS治療雙側(cè)上尿路結(jié)石療效顯著，無結(jié)石率較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，但要嚴(yán)格把握適應(yīng)證,防止雙側(cè)輸尿管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[30-31]。

5.3.5孤立腎結(jié)石 孤立腎患者僅有一個有功能的腎臟，其腎結(jié)石的治療較為棘手，既要解除梗阻、改善腎功能，又要減少并發(fā)癥、保護(hù)孤立腎。輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡治療孤立腎腎結(jié)石療效相似，前者術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小,具有微創(chuàng)優(yōu)勢；后者更適用于孤立腎鑄型結(jié)石患者[32]。

5.3.6馬蹄腎 其是較為常見的先天性腎臟畸形病變，因其解剖異常容易合并尿路感染、尿路結(jié)石等。輸尿管軟鏡視野效果更好，能克服解剖異常結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的限制,在不損害腎實(shí)質(zhì)的情況下容易到達(dá)腎盂、腎盞。DING等[33]回顧性分析了輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療16例馬蹄腎結(jié)石的臨床療效，結(jié)果顯示，其中10例患者在一次治療后達(dá)到無結(jié)石狀態(tài)，4例患者在2次治療后達(dá)到無結(jié)石狀態(tài)，且沒有發(fā)生重大并發(fā)癥，其認(rèn)為輸尿管軟鏡可安全、有效地治療小于30 mm的馬蹄腎結(jié)石。

5.3.7異位腎 其是指腎臟不出現(xiàn)在正常的位置而出現(xiàn)在其他位置，如髂腰部、盆腔等。PCNL可用于治療異位腎結(jié)石，但難度相對較大，在經(jīng)腹腹腔鏡輔助下可提高手術(shù)成功率。輸尿管軟鏡對機(jī)體損傷小，輔助取石工具是不可少的。阮遠(yuǎn)等[34]觀察到用輸尿管軟鏡與腹腔鏡輔助PCNL治療盆腔異位腎結(jié)石均具有較高的安全性，前者在微創(chuàng)、住院時間等方面具有優(yōu)勢。

6 影響輸尿管軟鏡碎石的因素

6.1結(jié)石因素 結(jié)石的負(fù)荷、數(shù)目、位置、成分對結(jié)石清除率均會產(chǎn)生很大的影響。結(jié)石負(fù)荷屬于影響結(jié)石清除率的主要影響因素，常用的幾種測量指標(biāo)包括結(jié)石最大直徑、結(jié)石累積最大直徑、結(jié)石截面面積、結(jié)石體積等。結(jié)石負(fù)荷越大輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石清除率越低，其原因主要是大負(fù)荷結(jié)石會影響手術(shù)視野。有研究發(fā)現(xiàn)，在RIRS中結(jié)石數(shù)目聯(lián)合結(jié)石最大直徑對預(yù)測結(jié)石清除率具有較高的靈敏度和特異性。結(jié)石數(shù)目增加導(dǎo)致石街的形成,從而降低了排石效率[35]。如腎盂與腎盞之間的夾角很小，此位置的結(jié)石經(jīng)輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石清除率就會降低，且不同腎盂腎盞夾角其結(jié)石殘留情況也存在差異。

6.2腎下盞解剖 其結(jié)構(gòu)較為特殊,位于腎臟最低部位，而且腎下盞形態(tài)扭曲。輸尿管軟鏡在治療腎下盞結(jié)石的過程中鏡體需大幅度彎曲,增加了軟鏡操作難度，并且容易損壞輸尿管軟鏡,從而降低了結(jié)石的清除效果。腎下盞長度、寬度、腎下盞腎盂夾角等均為結(jié)石清除率的影響因素。

6.3其他 影響輸尿管軟鏡碎石的因素還包括輸尿管形狀、輸尿管直徑、輸尿管狹窄、鈥激光參數(shù)的設(shè)置、術(shù)前是否留置雙J管、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等。

7 輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石常見并發(fā)癥

雖然輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石具有創(chuàng)傷小等諸多優(yōu)勢,但仍存在發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險。其并發(fā)癥主要有感染、出血、輸尿管石街形成、輸尿管損傷等。嚴(yán)重感染可致尿源性膿毒血癥，甚至感染性休克，與結(jié)石類型、術(shù)前感染控制情況、尿路梗阻程度、手術(shù)時間、術(shù)中灌注水壓等有關(guān)。因此，術(shù)前需留尿培養(yǎng)和進(jìn)行尿常規(guī)檢查，了解患者有無尿路感染，術(shù)中控制水壓，術(shù)后應(yīng)用抗生素。

輸尿管損傷較為嚴(yán)重，包括輸尿管黏膜損傷、撕脫，以及輸尿管穿孔等，多是由于輸尿管輸送鞘的置入或暴力進(jìn)鏡或退鏡所致，一旦出現(xiàn)需及時留置輸尿管“雙J”管進(jìn)行引流，發(fā)生穿孔時行開放手術(shù)。出現(xiàn)腎包膜下血腫的概率很低，但較為嚴(yán)重。一項(xiàng)回顧性研究分析了1 538例輸尿管軟鏡術(shù)后患者的臨床資料，結(jié)果顯示，4例患者發(fā)生了腎包膜下血腫，與腎積水程度、術(shù)中灌注壓等有關(guān)[36]。術(shù)后還可出現(xiàn)腎絞痛、輸尿管支架綜合征等。腎絞痛多由于碎石排出受阻所致，經(jīng)止痛解痙治療后一般癥狀會有所緩解，碎石直徑小者可自行排出，較大者后期看通過ESWL或輸尿管鏡碎石。

輸尿管支架綜合征常表現(xiàn)為膀胱刺激征等不適，拔除支架后癥狀會消失，也可給予M型膽堿受體阻斷劑緩解癥狀。隨著軟鏡技術(shù)及其輔助工具的改進(jìn)，輸尿管軟鏡術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也在逐漸降低。

8 小結(jié)與展望

在外科處理上尿路結(jié)石方面更加微創(chuàng)化的腔鏡技術(shù)是未來發(fā)展的方向。雖然我國輸尿管軟鏡的使用晚于歐美國家，但近年來使用率較以前明顯增加。輸尿管軟鏡處理上尿路結(jié)石效果確切、微創(chuàng)，使患者術(shù)后早期得到較好的康復(fù)，已成為治療上尿路結(jié)石的一線治療方案，但仍存在損傷輸尿管的手術(shù)風(fēng)險。受手術(shù)費(fèi)用高的影響，經(jīng)濟(jì)條件不允許的患者難以承擔(dān)輸尿管軟鏡的治療費(fèi)用。

輸尿管軟鏡操作困難，學(xué)習(xí)曲線長，對泌尿外科醫(yī)師來說是一大挑戰(zhàn)。將來隨著輸尿管軟鏡更加的改進(jìn)定會提高輸尿管軟鏡的一次進(jìn)鏡成功率和結(jié)石清除率，提高手術(shù)效率和安全性,擴(kuò)展輸尿管鏡的手術(shù)適應(yīng)證,同時降低患者手術(shù)費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)患者獲益最大化，也能突顯輸尿管軟鏡處理上尿路結(jié)石的重要性。