靜脈輸注低溫加藥液體對中樞性高熱的降溫效果及腦保護(hù)作用1）

徐桂花，朱麗莎，張玉琴

（本文編輯 孫玉梅）

中樞性高熱是丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損而出現(xiàn)的臨床癥狀，常見于腦血管病、腦外傷、腦腫瘤及腦部手術(shù)等［1］，為非感染性高熱，體溫可高達(dá)39℃以上，且持續(xù)不退。持續(xù)高熱可以使腦血流量、腦耗氧代謝率增加，造成顱內(nèi)壓增高而加重腦細(xì)胞損害。早期應(yīng)用有效的降溫措施，能降低高熱對腦組織的損害，保護(hù)血腦脊液屏障，減輕腦缺氧，從而降低病死率及致殘率，改善預(yù)后。長久以來，對中樞性高熱采用一般物理降溫和藥物降溫方法，不能達(dá)到快速、有效降溫的目的，為此我科提出靜脈輸注低溫加藥液體降溫的方法，效果顯著?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2012年6月我院腦病科收治中樞性高熱病人30例，男20例，女10例；年齡18歲～76歲（47.6歲±4.6歲）；腦出血10例，大面積腦梗死5例，腦腫瘤術(shù)后2例，腦外傷術(shù)后13例，體溫持續(xù)在38.5℃～41.0℃。將30例病人分為兩組，觀察組15例，對照組15例，兩組病人年齡、性別及病情差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組病人均在腦病科監(jiān)護(hù)病室進(jìn)行治療，室溫保持在24℃～26℃，濕度在50%～60%，均按常規(guī)行脫水、抗感染、止血、營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥治療。對照組使用傳統(tǒng)物理降溫如冰袋、擦浴法，藥物降溫：遵醫(yī)囑使用消炎痛栓塞肛治療及常溫加藥液體靜脈輸注。觀察組則在使用傳統(tǒng)物理降溫、藥物降溫的同時，予4℃～10℃低溫加藥液體經(jīng)周圍靜脈輸注，每天09：00開始輸注，最初10min，調(diào)節(jié)30gtt／min～40gtt／min，無不良反應(yīng)即可調(diào)節(jié)60gtt／min～70gtt／min，每天輸液總量為1 500mL～2 000mL，補(bǔ)液于18：00～21：00結(jié)束，連續(xù)治療5 d。本研究經(jīng)上級倫理委員會審核批準(zhǔn)，低溫組要求家屬知情并簽知情同意書，各項操作均由本研究小組成員完成。

1.2.2 低溫液體的選擇、配制和溫度控制 選擇5%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液、林格氏液、甘油果糖注射液作為低溫液體。將液體平放置于調(diào)節(jié)4℃的海爾冰箱中，用小刀在袋裝液體表面正中央劃一道1.5cm小口，使水溫計可經(jīng)此孔插入測溫而又不致使液體溢出。經(jīng)水溫計反復(fù)測試，置入6h后各種液體溫度均可達(dá)4℃，24h后液體溫度仍為4℃。之后將4℃低溫液體取出置于24℃～26℃室溫環(huán)境中，用自制錫箔保溫袋包裹，測試出3h內(nèi)低溫液體可維持在4℃～10℃。研究人員于低溫治療前1d16：00根據(jù)長期醫(yī)囑將靜脈輸注液體中提及的溶液放入冰箱中，于第2天09：00先將脫水劑甘油果糖從冰箱中取出，予病人靜脈輸注；待第一袋液體滴盡前，將第二袋液體從冰箱中取出，根據(jù)醫(yī)囑加入抗感染藥物，予更換液體；待第二袋加藥液體滴盡前，將第三袋液體取出，根據(jù)醫(yī)囑加入止血藥物。以此類推，每袋加藥液體滴盡前，根據(jù)醫(yī)囑在低溫液體（甘油果糖除外）中依次序加入抗感染、止血、護(hù)胃、營養(yǎng)腦神經(jīng)等藥物。在輸液過程中用自制錫箔保溫袋包裹低溫液體，將低溫加藥液體維持在4℃～10℃。

1.2.3 設(shè)備 GE Marquette Dash－2000心電監(jiān)護(hù)儀（美國），海爾冰箱，冰箱溫度計，水溫計，電子溫濕度計（上海醫(yī)聯(lián)控溫儀器廠）。

1.2.4 監(jiān)測指標(biāo) 統(tǒng)一采用醫(yī)用溫度表測量病人腋溫，觀察兩組降溫干預(yù)后1h（10：00）、2h（11：00）、6h（15：00）、12h（21：00）、18h（03：00）的體溫變化幅度，比較兩組降溫前后心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、格拉斯哥評分情況。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，進(jìn)行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組降溫干預(yù)后不同時間腋溫的變化幅度比較（見表1）

表1 兩組降溫干預(yù)后不同時間腋溫的變化幅度比較 ℃

2.2 兩組降溫干預(yù)前、干預(yù)后5d心率、血壓、呼吸、血氧飽和 度、格拉斯評分情況比較（見表2）

表2 兩組降溫干預(yù)前及干預(yù)后5d心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、格拉斯評分情況比較

3 討論

中樞性高熱多呈稽留熱，體溫越高，熱程越長，病情越重。當(dāng)體溫升至38.5℃以上時，會發(fā)生腦內(nèi)熱潴留現(xiàn)象，致使腦內(nèi)蛋白變性，血管機(jī)能受到直接損害，加重腦缺血、缺氧和腦水腫，在原有腦損傷、腦出血的基礎(chǔ)上進(jìn)一步損害腦組織。有資料顯示，體溫每降低1℃，腦組織基礎(chǔ)代謝率降低6%～7%，顱內(nèi)壓下降5%～6%［2］，及早采取有效的降溫措施可以降低腦代謝，提高生存率。目前，臨床上常用的降溫方法有藥物降溫和傳統(tǒng)物理降溫，但這兩種方法并不能有效達(dá)到中樞性高熱的降溫目的，體溫下降不明顯且容易反彈，反彈后的體溫更難以控制。探究一種新型、高效、廉價、安全且易操作的降溫方法是我們的研究目的。為此，對15例中樞性高熱病人采用靜脈輸注4℃～10℃低溫加藥液體聯(lián)合一般物理降溫及藥物降溫的方法，與同期僅采用一般物理降溫和藥物降溫的15例病人進(jìn)行對比。結(jié)果顯示，降溫治療期間兩組病人血壓、血氧飽和度維持尚穩(wěn)定，體溫、心率、呼吸均較治療前明顯下降，格拉斯哥昏迷量表評分均較治療前增高。降溫治療后兩組病人心率、呼吸、血壓、血氧飽和度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。降溫干預(yù)后1h、2h、6h、12h、18 h，觀察組降溫幅度均明顯高于對照組；降溫治療后觀察組格拉斯哥昏迷量表評分明顯高于對照組，取得了滿意的治療效果。

早在1992年Otto［3］在一項研究中指出給予冷鹽液體可以治療麻醉狗的惡性高熱。國內(nèi)有研究報道，靜脈輸注0℃～10℃低溫液體治療中樞性高熱病人，結(jié)果有效率100%。此法的降溫機(jī)制為血液中的水比熱大［4］，通過循環(huán)系統(tǒng)可以吸收體內(nèi)大量的熱。大量的低溫液體通過中小靜脈進(jìn)入體內(nèi)，一方面，通過物理調(diào)節(jié)降低了血液溫度，達(dá)到了降溫作用；另一方面低溫液體直接作用于調(diào)定點，經(jīng)過體溫調(diào)節(jié)中樞的整合，調(diào)整受控系統(tǒng)的活動，維持了正常體溫的恒定。研究表明，隨著體溫降低，機(jī)體的代謝率降低，特別是神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，氧耗量大為下降，可以較長時間阻斷血流而不致帶來神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。輕度低溫被認(rèn)為能抑制許多與再灌注損傷相關(guān)的化學(xué)反應(yīng)，這些反應(yīng)包括產(chǎn)生自由基，釋放興奮性氨基酸，能導(dǎo)致線粒體損傷和細(xì)胞凋亡（程序化的細(xì)胞死亡）的鈣離子轉(zhuǎn)移、脂肪過氧化、DNA損傷和炎癥等［5］。這些反應(yīng)可導(dǎo)致腦內(nèi)敏感部位（例如海馬區(qū)和小腦）一些神經(jīng)元的死亡。低溫的神經(jīng)保護(hù)作用與B淋巴細(xì)胞瘤－2基因（BCL－2）的上調(diào)作用有關(guān)，BCL－2和熱休克蛋白70（HSP－70）以改善各種損傷后神經(jīng)元的存活，低溫可以抑制細(xì)胞凋亡性和壞死性死亡。

目前對低溫液體的選擇以單純的溶酶如5%葡萄糖、5%葡萄糖氯化鈉溶液、0.9%氯化鈉溶液、林格氏液、20%甘露醇為主。因甘露醇在低溫條件下會產(chǎn)生結(jié)晶，以甘油果糖取代甘露醇作為脫水劑，并根據(jù)醫(yī)囑在低溫液體中遵醫(yī)囑加入抗感染、止血、營養(yǎng)腦神經(jīng)等藥物予病人靜脈輸注。一方面，能起到降溫的作用；另一方面，根據(jù)藥物的半衰期和溫度的關(guān)系，還能延長藥物半衰期，增強(qiáng)藥物的治療效果。半衰期是指藥物的血藥濃度降低一半所用的時間，半衰期的長短，反應(yīng)藥物在人體內(nèi)消除速度的快慢，半衰期長的藥物，消除速度慢；半衰期短的藥物，消除速度快。肝臟是藥物的主要代謝器官，它富含藥物Ⅰ相代謝和Ⅱ相代謝所需的各種酶，因此大多數(shù)藥物進(jìn)入體內(nèi)后主要在肝臟進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化。當(dāng)靜脈輸入低溫液體時，隨著低溫液體流經(jīng)肝臟血管，肝臟內(nèi)各種酶在低溫環(huán)境中活性減弱，引起藥物的代謝減慢，藥物半衰期延長。

綜上所述，經(jīng)人體靜脈輸入4℃～10℃的低溫加藥液體是一種安全有效誘導(dǎo)人體降溫的方法，并且在降溫的同時起到了腦保護(hù)作用。但是每天低溫液體治療結(jié)束后（18：00～21：00），體溫開始出現(xiàn)回升，至凌晨（03：00）體溫進(jìn)一步回升。本研究采用在輸液總量不變的前提下持續(xù)24h緩慢靜脈輸注低溫液體以防止體溫反彈，這就要求每袋液體要輸注4h以上，但如何有效控制輸注中的低溫液體長時間維持在4℃～10℃，需要對自制保溫袋進(jìn)行改良，這一點值得繼續(xù)探究。

［1］吳王平.中樞性發(fā)熱［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2000，20（11）：650－652.

［2］王魯群，楊玉萍，武翠萍，等.中樞性高熱降溫方法的比較［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2001，7（7）：3－5.

［3］Otto K.Malignant hyperthermia as a complication of anesthesia in the dog：Ierarxtl－prax［J］.Intensive Care Med，1992，20（5）：519－522.

［4］薛慶澄.神經(jīng)外科學(xué)［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1992：236－237.

［5］陳健，崔兆文，李惠珍，等.低溫液體靜脈點滴治療發(fā)熱及腦保護(hù)的臨床研究［J］.中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2007，16（12）：748－750.