應用關節(jié)鏡治療全關節(jié)結(jié)核的方法與療效

孫海光

應用關節(jié)鏡治療全關節(jié)結(jié)核的方法與療效

孫海光

目的觀察應用關節(jié)鏡治療全關節(jié)結(jié)核的方法和臨床療效。方法選取我院2005年6月～2012年6月應用關節(jié)鏡治療全關節(jié)結(jié)核患者35例，采用關節(jié)鏡，鏡下對各關節(jié)部位進行清理，并用石膏固定方法或外固定架方法固定，用篩選后的抗結(jié)核藥物治療，持續(xù)治療12個月。結(jié)果35例患者均獲6個月以上隨訪，根據(jù)國際Lysholm膝關節(jié)評分標準判定，療效優(yōu)者為28例，良7例。髖、膝、踝各關節(jié)部位經(jīng)治療后全部融合，關節(jié)傷口一期治療后均全部愈合。結(jié)論采用關節(jié)鏡方法治療全關節(jié)結(jié)核，可徹底清除創(chuàng)傷，具有全面清理效果，增加傷口愈合率，減輕關節(jié)負重率，提高關節(jié)融合率，能有針對性的采用抗結(jié)核藥物治療，對全關節(jié)結(jié)核的治愈起到至關重要的作用。

關節(jié)結(jié)核；關節(jié)鏡；關節(jié)清理術

近些年來，關節(jié)結(jié)核的發(fā)病率有逐年上升趨勢，關節(jié)結(jié)核采用微創(chuàng)方法治療被廣大醫(yī)生采用，但采用關節(jié)鏡治療中晚期各關節(jié)結(jié)核，尤其以髖、肩等部位尚無確切報道[1]。我院自2005年6月～2012年6月共收治全關節(jié)結(jié)核患者35例，采用關節(jié)鏡治療，對患者行關節(jié)鏡下檢查和清理術，治療后均獲得了滿意的臨床療效，現(xiàn)將治療結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院收治的全關節(jié)結(jié)核患者35例，男23例，女12例，患者年齡13～55歲，平均年齡37歲，其中肩關節(jié)結(jié)核5例，膝關節(jié)結(jié)核17例，肘關節(jié)結(jié)核6例，髖關節(jié)結(jié)核4例，踝關節(jié)結(jié)核3例?；颊卟〕?個月～3年，抗結(jié)核治療0～4個月不等，病情未見好轉(zhuǎn)。臨床癥狀為全身各關節(jié)反復腫痛，X線檢查發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松，軟骨下骨有破損，MRI檢查關節(jié)內(nèi)有積液，關節(jié)軟骨組織破壞，關節(jié)內(nèi)積液有向關節(jié)外流注的現(xiàn)象?；颊咝g前檢查血沉25～50mm/h，平均達到39mm/h，C反應蛋白7.5～29.1mg/L，平均22.8mg/L，所有患者術前采用抗結(jié)核藥物治療3～4周。

1.2 治療方法

1.2.1 關節(jié)鏡手術治療觀察對肩肘關節(jié)、髖、膝、踝關節(jié)進行麻醉，肩關節(jié)椅位、肘關節(jié)臥位，髓關節(jié)仰臥，膝、踝關節(jié)采用常規(guī)手術法。肩、髖關節(jié)灌注液內(nèi)加腎上腺素1mg/3000ml生理鹽水。使用Stryker型關節(jié)鏡觀察[1]。鏡下所見：關節(jié)內(nèi)混濁，滑膜增生有充血，關節(jié)內(nèi)干酪樣肉芽組織松脆，軟骨面有破損，以膝、踝關節(jié)的骨面破損最為顯著，軟骨失去彈性、變薄，軟骨與軟骨下骨分離，從而下骨出現(xiàn)裸露和破損，造成骨缺損。脛骨、股骨骸、踝關節(jié)脛骨面軟骨鏡下可見整片的撕脫。

1.2.2 關節(jié)清理取關節(jié)內(nèi)病變組織進行結(jié)核菌培養(yǎng)以及篩選敏感性藥物，采用生理鹽水沖洗后，關節(jié)內(nèi)置管行對口沖洗，清除增生的滑膜和肉芽組織，對游離軟骨組織要清除，徹底清除髖、膝、踝關節(jié)軟骨，刮出所有軟骨下骨內(nèi)病灶組織。

1.2.3 術后處理術后先采用關節(jié)內(nèi)異煙肼0.4g/ 3000ml生理鹽水沖洗，持續(xù)1～2周左右，同時采用抗結(jié)核藥物治療。術后3周觀察結(jié)核桿菌培養(yǎng)及藥物的篩選試驗結(jié)果，陽性結(jié)果：采用一線抗結(jié)核藥物兩種以上聯(lián)合療法，治療12個月；陰性結(jié)果：常規(guī)抗結(jié)核治療方案治療1年以上。肩、肘關節(jié)部位采用繃帶方法固定3周，髖、膝、踝關節(jié)部位采用石膏固定方法或外固定架方法固定12～15周，X線片復查，檢查出現(xiàn)融合不全者，則固定至關節(jié)全部融合為止。

2 結(jié)果

術后1～2周拔除關節(jié)內(nèi)沖洗管，2～3周后將傷口拆線，手術前、后血沉和C反應蛋白指標變化情況，結(jié)果見表1。根據(jù)國際Lysholm膝關節(jié)評分標準判定，療效優(yōu)者為28例，良7例。髖、膝、踝各關節(jié)部位經(jīng)治療10～14周后全部融合，臨床疼痛癥狀全部消失，患者經(jīng)6～36個月的隨訪，所有患者病情均未復發(fā)。

表1 患者血沉及C反應蛋白均值變化

3 討論

3.1 關節(jié)鏡治療全關節(jié)結(jié)核的優(yōu)勢關節(jié)結(jié)核早期由于癥狀不明顯，往往延誤治療，待發(fā)展到全關節(jié)結(jié)核時，關節(jié)軟骨及軟骨下骨已大面積破損。傳統(tǒng)治療全關節(jié)結(jié)核病多采用切除術，即切開傷口清除病灶、關節(jié)融合術，其主要缺點是造成的創(chuàng)傷大，病變組織愈合能力差，易出現(xiàn)竇道形成以及組織壞死癥狀。對患者的影響較大，且術后易出現(xiàn)并發(fā)癥。近年來，關節(jié)鏡技術迅速發(fā)展且日益成熟，治療的范圍也越來越廣泛。關節(jié)鏡技術主要優(yōu)勢是能夠徹底清除關節(jié)內(nèi)的病灶，輔助用以關節(jié)融合的微創(chuàng)技術，能夠大大減少創(chuàng)傷，減少開放手術引起的切口不愈合、竇道形成等并發(fā)癥，提高手術成功率及患者治愈率。經(jīng)我院行關節(jié)鏡治療的35例關節(jié)結(jié)核患者，治療效果明顯。關節(jié)融合指征表現(xiàn)，清除增生的滑膜和肉芽組織，對游離軟骨組織要清除，徹底清除髖、膝、踝關節(jié)軟骨，刮出所有軟骨下骨內(nèi)病灶組織，保持非負重關節(jié)的功能，提高負重關節(jié)的融合率[2]。

3.2 術中關節(jié)內(nèi)肉芽組織培養(yǎng)以及藥敏篩選試驗近年來，結(jié)核病的發(fā)病率有呈逐年升高趨勢，其發(fā)病主要與結(jié)核桿菌的變異、細菌的耐藥有關，有報道，組織菌經(jīng)培養(yǎng)后，陽性率達到75%左右，耐藥菌株達到45%，因此對關節(jié)結(jié)核病變部位的組織進行培養(yǎng)，篩選菌群至關重要。篩選藥物的敏感性試驗，對于結(jié)核病的選藥治療，指導合理用藥，提高治療效果，防止復發(fā)，防止耐藥和藥物的濫用起到非常重要作用。采用藥敏試驗有針對性的制定抗結(jié)核方案，提高全關節(jié)結(jié)核的治愈率。

[1] 張旭輝,張衛(wèi)東,曹飛.關節(jié)鏡下關節(jié)清理治療膝關節(jié)滑膜結(jié)核[J].中國骨傷,2008,21(11)：866-867.

[2] 馮會成,黃迅悟,孫繼桐.關節(jié)鏡對各期膝關節(jié)結(jié)核的診斷與治療價值[J].中國骨腫瘤骨病,2011,10(2)：136-138.

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1673-5846(2013)02-0144-02

吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院，吉林吉林 132013