兒科領(lǐng)域的藥物經(jīng)濟學(xué)研究現(xiàn)狀初探
——基于美國《藥物經(jīng)濟學(xué)》雜志

吳玉洲 韋 冠 陳永法

兒科領(lǐng)域的藥物經(jīng)濟學(xué)研究現(xiàn)狀初探
——基于美國《藥物經(jīng)濟學(xué)》雜志

吳玉洲 韋 冠 陳永法

兒童以其特殊的生理特點和社會角色，一直以來都是社會關(guān)注的焦點。本文通過對美國《藥物經(jīng)濟學(xué)》雜志中關(guān)于兒童的相關(guān)研究進行系統(tǒng)綜述，探究目前國際上藥物經(jīng)濟學(xué)在兒科領(lǐng)域的研究狀況，以期為國內(nèi)的兒科藥物經(jīng)濟學(xué)研究打開思路，供以參考。

兒科；兒童；藥物經(jīng)濟學(xué)

從醫(yī)學(xué)角度定義，0～14歲的兒童為兒科的研究對象，這一階段屬于人的生長發(fā)育階段，機體尚未發(fā)育完善，藥物在體內(nèi)呈現(xiàn)的藥動學(xué)與藥效學(xué)與成人有較大差別[1]。因此，對兒科領(lǐng)域，包括兒童疾病的預(yù)防、干預(yù)手段等進行有效的藥物經(jīng)濟學(xué)評價，將會給予兒科臨床更好的指導(dǎo)，提升兒童的健康水平。

美國的《藥物經(jīng)濟學(xué)》雜志是以介紹藥物經(jīng)濟學(xué)理論和應(yīng)用為主的專業(yè)雜志，能夠比較全面的反映國際藥物經(jīng)濟學(xué)研究的方向和現(xiàn)狀。本文選取該雜志作為研究的落腳點，篩選其自1992年至今在兒科領(lǐng)域的相關(guān)研究，歸納總結(jié)出藥物經(jīng)濟學(xué)在兒科領(lǐng)域的發(fā)展情況。

1 檢索與歸類

1.1 檢索方法在WEB OF SCIENCE網(wǎng)站上以“Child”、“Pediatric”為關(guān)鍵詞、以“Pharmacoeconomics”為期刊名進行全面檢索，共檢索出148篇文獻。

1.2 分類歸納對148篇文獻進行初步篩選，剔除不屬于兒科領(lǐng)域的藥物經(jīng)濟學(xué)文獻，包括文獻作者回信、研究主題與兒童或兒科無關(guān)的評價文獻、編輯資料，共42篇。剩余的106篇按其研究類型主要分為三大類：①實證評價：共40篇，評價范圍包括治療某種兒科疾病的藥物，以兒童作為受試群體的臨床試驗、兒童健康量表的應(yīng)用、患兒的生活質(zhì)量及疾病負(fù)擔(dān)。②文獻綜述：共56篇，研究范圍涵蓋兒科疾病的干預(yù)手段、患兒的疾病負(fù)擔(dān)、藥物經(jīng)濟學(xué)評價方法、患兒的生活質(zhì)量評估等。③理論研究：共10篇，包括對兒科藥物經(jīng)濟學(xué)文獻的評價、兒科疾病與治療措施的評價、兒童健康評估量表的介紹、兒童健康相關(guān)的比較效果研究等。

2 具體分析

本文將從這106篇文獻的研究內(nèi)容、研究方法及數(shù)據(jù)來源三個方面進行歸納研究，以了解藥物經(jīng)濟學(xué)在兒科領(lǐng)域的發(fā)展現(xiàn)狀并為我國的相關(guān)研究提供參考。

2.1 研究內(nèi)容

2.1.1 疾病種類筆者借鑒ICD-10國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)及諸福棠等主編《實用兒科學(xué)》，將106篇文獻中研究的兒科疾病分為十大類（表1）。

呼吸系統(tǒng)疾病在兒童群體中具有較高的發(fā)病率，研究兒童哮喘的文獻有13篇之多，且平均分布在1992～2012年，提示兒童哮喘一直以來都被給予高度的重視，也從側(cè)面反映哮喘病長期困擾兒童健康；流感和腦膜炎的研究相對集中在1999～2007年，表明這兩類疾病在此期間呈現(xiàn)較高的發(fā)病率，且迄今已有較優(yōu)的治療方案；針對兒童較為多發(fā)的癲癇，其相關(guān)研究從1996年延續(xù)至今，尋求較優(yōu)的癲癇干預(yù)手段持續(xù)受到研究學(xué)者的青睞。

表1 兒科疾病分類及相關(guān)文獻數(shù)量(篇)

2.1.2 地區(qū)分布在40篇實證評價的文獻中，筆者對每篇評價所研究的地區(qū)進行統(tǒng)計，利用Excel軟件繪制出圖1。

圖1 實證評價文獻中的研究地區(qū)分布圖

兒科藥物經(jīng)濟學(xué)實證評價發(fā)展較好的有英國、美國、法國、加拿大、西班牙，其中以英國和美國為典型代表。英國開展兒科實證研究的時間較早，研究范圍也較廣，涵蓋兒童多發(fā)的哮喘、癲癇，以及腫瘤、艾滋病等重大疾病。美國雖然起步較晚，但近幾年的發(fā)展非常迅速，且研究重點為流感、哮喘以及呼吸道感染等兒童高發(fā)病率領(lǐng)域。以色列、比利時、菲律賓等國的相關(guān)研究集中于2000～2003年，多以流感、乙肝等傳染病為研究對象，提示兒童疾病譜的變化可有效帶動兒科藥物經(jīng)濟學(xué)的發(fā)展。

2.2 研究方法

2.2.1 研究綜述兒科藥物經(jīng)濟學(xué)的研究綜述大多為評價各種干預(yù)手段的治療效果，以及通過流行病學(xué)和相關(guān)臨床研究，評估各類疾病給兒童、家庭和社會造成的影響。其中關(guān)于兒童健康相關(guān)生活質(zhì)量（HR-QOL）的綜述文獻逐年增加：從上世紀(jì)90年代開始使用質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）以及EQ-5D、HUI、SF-36、QWB[2]等一般量表，到如今越來越多的兒童專屬量表，如Child Health Questionnaire-Child Form（CHQ-CF）、Child Health Utility 9D （CHU9D），及專門針對某類兒科疾病的Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire（PAQLQ）[3]等，使得兒童健康相關(guān)的生活質(zhì)量能夠得到更加全面的評價。

2.2.2 理論研究兒科藥物經(jīng)濟學(xué)的理論研究涉及文獻評價、疾病預(yù)防與研究、數(shù)據(jù)采集與應(yīng)用、兒童生命質(zhì)量的評價方法等。基于兒童特殊的生理特點和社會角色，如何選取恰當(dāng)合理的指標(biāo)和量表評價兒童的生命健康成為近幾年的研究重點：10篇理論研究中就有3篇是關(guān)于兒童健康相關(guān)生活質(zhì)量的研究，且都是近兩年發(fā)表在《藥物經(jīng)濟學(xué)》上。

隨著評價兒童生活質(zhì)量的方法愈加增多，內(nèi)容愈加細(xì)致，要求愈加嚴(yán)格，已有學(xué)者開始討論某些評價手段的準(zhǔn)確性。Wendy J. Ungar認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)再使用QALY值作為評價兒童健康效用的指標(biāo)，因為QALY值衡量的僅僅是個體所能得到的健康效用，無法涵蓋對整個社會帶來的效用增減情況，而兒童這一群體恰恰需要考慮除健康之外的這部分效用，即包括兒童教育方面的效用以及其家庭成員的相關(guān)效用增減情況[4]。

2.2.3 實證研究筆者對40篇實證研究所用的評價方法進行分類統(tǒng)計，主要歸納出4種方法（圖2），其中COI指疾病成本研究（Cost of Illness），CXA代指目前藥物經(jīng)濟學(xué)主要的三種評價方法：Cost-Effectiveness Analysis（CEA）、Cost-Benefit Analysis（CBA）以及Cost-Utility Analysis（CUA）。CXA評價方法占據(jù)全部實證研究方法的45%，COI則占到了35%。

圖2 40篇實證研究主要分析方法分類

2.2.3.1 疾病成本研究（COI）COI即疾病成本研究，是藥物經(jīng)濟學(xué)評價方法的基礎(chǔ)，也是早期藥物經(jīng)濟學(xué)在兒科領(lǐng)域發(fā)展不可或缺的組成部分。由于此方法僅僅考察成本層面，因此其使用前提是所評價的不同干預(yù)方案的產(chǎn)出是大致相同的，常用于兒童的初級保健、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、疫苗和手術(shù)等方面，諸如在藥店為患兒提供中央靜脈添加劑的服務(wù)成本評價[5]、兒童骨髓移植后使用G-CSF的經(jīng)濟評估[6]、水痘疫苗及新型百日咳疫苗的經(jīng)濟學(xué)評價[7]。

2.2.3.2 目前藥物經(jīng)濟學(xué)主要三種評價方法(CXA)隨著研究者對患兒生命質(zhì)量的不斷重視，僅評價成本一個維度已無法滿足臨床需求，需要綜合疾病成本和治療效果、效益、效用等多重維度，進行更加全面的藥物經(jīng)濟學(xué)評價。

2.2.3.2.1 成本效果分析CEA即成本效果分析，是目前藥物經(jīng)濟學(xué)評價中最常用的評價方法，往往輔以成本效果比和增量成本效果比進行綜合評價，以更直觀的數(shù)據(jù)體現(xiàn)治療方案。針對兒童多發(fā)的哮喘，研究者無一例外的選擇CEA進行相關(guān)評價，包括對比兩種治療兒童哮喘藥物的成本效果以及評價某種特定藥物的成本效果[8]，得出治療兒童哮喘的最佳干預(yù)手段。

2.2.3.2.2 成本效益分析CBA即成本效益分析，兒科的CBA評價集中在疫苗領(lǐng)域，效益值的測量常通過意愿支付法和聯(lián)合分析法。意愿支付法一般采用問卷方式，進行諸如英國父母對減少患兒術(shù)后嘔吐的支付意愿評估[9]；聯(lián)合分析法也是基于消費者偏好，可用于間接估計決策者的支付意愿，如用聯(lián)合分析法評價法國和德國的父母對腦膜炎球菌疫苗的支付意愿[10]。

2.2.3.2.3 成本效用分析CUA即成本效用分析，主要用以評價患者自身的生存質(zhì)量。常用指標(biāo)為質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）和傷殘調(diào)整生命年（DALY），其測量方法為一系列的標(biāo)準(zhǔn)化量表，如使用EQ-5D、HUI和QWB-SA等進行兒童健康相關(guān)生活質(zhì)量的比較研究，以及從哮喘兒童及其父母兩個角度進行健康質(zhì)量評估的Ped5QL和PAQLQ量表[11]。

2.2.3.3 其他方法上述方法的運用常輔以決策樹分析模型和馬爾可夫模型[12]。決策樹可以直觀的展示個體通過疾病不同的備選方案接受干預(yù)后的可能結(jié)果，如評價治療兒童百日咳的新型疫苗、治療兒童呼吸道合胞體病毒的帕利珠單抗的成本效果。但決策樹缺乏明確的時間變量，對一種疾病進行復(fù)雜的長期預(yù)測時就需引入馬爾可夫模型，如血友病干預(yù)手段的成本效用分析[13]。蒙特卡洛模擬常用于大樣本評估[14]，能夠確定變異的估計，提供成本和產(chǎn)出不確定性的測量，因此蒙特卡洛模擬往往與馬爾可夫模型結(jié)合用于敏感性分析[15]。

2.3 數(shù)據(jù)來源兒科藥物經(jīng)濟學(xué)研究的數(shù)據(jù)來源可概括為兩大類直接數(shù)據(jù)和間接數(shù)據(jù)。直接數(shù)據(jù)即臨床試驗數(shù)據(jù)，又可進一步分為一手臨床試驗數(shù)據(jù)和引用他人的臨床試驗數(shù)據(jù)；間接數(shù)據(jù)則可分為問卷統(tǒng)計數(shù)據(jù)、衛(wèi)生機構(gòu)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和相關(guān)數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)（圖3）。可知，引用他人臨床數(shù)據(jù)、問卷統(tǒng)計和數(shù)據(jù)庫為目前兒科藥物經(jīng)濟學(xué)研究的主要數(shù)據(jù)來源。

圖3 40篇實證研究數(shù)據(jù)來源分類（單位：篇）

2.3.1 直接數(shù)據(jù)兒科臨床試驗大多依托于醫(yī)療機構(gòu)，受試兒童的樣本量從260例到1237例不等，歷時最長的為兩年，最短的為8周。通過臨床試驗所收集到的數(shù)據(jù)創(chuàng)新性強、可信度高、誤差率小，但由于操作成本較高，加之大多數(shù)監(jiān)護人都對其持反對或懷疑態(tài)度，因此實施兒童臨床試驗難度頗高，用一手臨床數(shù)據(jù)的僅占12.5%。許多研究者便轉(zhuǎn)而借鑒他人所做臨床試驗的數(shù)據(jù)進行實證分析，這也是兒科藥物經(jīng)濟學(xué)研究較多采用的方法。該方法研究范圍較廣，涵蓋兒童高發(fā)的哮喘、耳鼻喉感染、肺炎、水痘等常見病，以及血友病、多動癥、腫瘤等疾?。磺已芯啃瘦^高，能夠及時為兒科疾病提供較優(yōu)的治療方案。

2.3.2 間接數(shù)據(jù)研究數(shù)據(jù)還可以通過調(diào)查問卷、查詢國家統(tǒng)計數(shù)據(jù)、醫(yī)療機構(gòu)患者的信息庫、健康維護組織的數(shù)據(jù)庫等渠道獲得?；谡{(diào)查問卷的可操作性強、方便快捷、成本較低，因此衡量某種干預(yù)手段的成本效用、評價健康相關(guān)的各種量表及兒童監(jiān)護人的支付意愿都是通過問卷收集數(shù)據(jù)；由數(shù)據(jù)庫檢索到的數(shù)據(jù)樣本量較為龐大，統(tǒng)計學(xué)意義更強，但針對性較弱，如在法國進行一個預(yù)防兒童復(fù)發(fā)性鼻咽炎的成本效果分析，在提取其生物醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫中相關(guān)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，還需進一步結(jié)合部分醫(yī)院的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，再輔以專家意見進行綜合評價。

3 結(jié)語

兒科領(lǐng)域的藥物經(jīng)濟學(xué)研究范圍正逐步擴展和延伸，涵蓋兒童健康量表的改進、兒科疾病干預(yù)手段效果的提高和對兒童用藥的不斷重視等。同時，其發(fā)展過程中的一些問題值得關(guān)注：兒科專用藥物數(shù)量較少，相應(yīng)的藥物經(jīng)濟學(xué)評價也尚未出現(xiàn)；現(xiàn)階段對兒科疾病的研究仍采用和成人類似的干預(yù)手段，使得評價結(jié)果缺乏針對性和足夠的說服力。相信隨著藥物經(jīng)濟學(xué)自身的不斷完善以及在兒科領(lǐng)域的不斷滲透，關(guān)于兒科疾病干預(yù)手段的藥物經(jīng)濟學(xué)研究會更加豐富全面，兒童的生活質(zhì)量和健康水平能夠顯著提升。

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R956

A

1673-5846(2013)02-0012-04

中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇南京 211198

吳玉洲，女，在讀碩士。研究方向：藥物經(jīng)濟學(xué)。E-mail：wufeifeipwb@163.com。