基于問卷調(diào)查的過(guò)度醫(yī)療理性思考

閆雪剛 牛艷秋 劉長(zhǎng)翠

要減少過(guò)度醫(yī)療，給百姓安心、實(shí)惠的醫(yī)療服務(wù)需要政府的政策指引和資金支持，需要醫(yī)療行業(yè)自身的努力，也需要社會(huì)的監(jiān)督、百姓的理解和支持

近幾年，各級(jí)政府正在強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)療改革工作，在調(diào)節(jié)醫(yī)療資源供求矛盾、均衡城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)等方面，陸續(xù)出臺(tái)了相關(guān)政策并采取了有效措施，比如加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，提高職工醫(yī)保支付限額和報(bào)銷比例，改革醫(yī)保付費(fèi)制度。

隨著醫(yī)改工作的深入，群眾“看病難”、“看病貴”的問題開始逐步緩解，但是過(guò)度醫(yī)療問題仍然非常普遍。為此，我們針對(duì)導(dǎo)致群眾“看病貴”的過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，重點(diǎn)選取了與醫(yī)療工作聯(lián)系較為緊密的群體進(jìn)行了問卷調(diào)查，希望在深入了解過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)狀以及成因的基礎(chǔ)上，尋求治理過(guò)度醫(yī)療的有效對(duì)策，從而推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

全方位調(diào)查

為保證調(diào)查效果能夠真實(shí)反映過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)狀，調(diào)查小組對(duì)有校樣本進(jìn)行了詳細(xì)統(tǒng)計(jì)和梳理，發(fā)現(xiàn)在所有被調(diào)查的人群中，男性28人，女性37人，比例為0.8比1 ，男女比例差距不大；年齡結(jié)構(gòu)中，小于30歲的6人；大于50歲的12人；30至50之間的有47人，為主要人群，占調(diào)查對(duì)象的72.31%，這部分人大多有過(guò)就醫(yī)或陪同家屬就醫(yī)的經(jīng)歷，對(duì)醫(yī)院有一定程度的接觸，且具有一定的文化程度，是參與社會(huì)事務(wù)的主要人群，能夠正確理解調(diào)查問卷中的問題；在醫(yī)保類型的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，享受公費(fèi)醫(yī)療的36人、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的23人，參加新農(nóng)合的2人，自費(fèi)及其他4人，基本涵蓋所有的醫(yī)保類型，從而對(duì)合理分析調(diào)查結(jié)果及出具調(diào)查結(jié)論，奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

根據(jù)調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)，調(diào)查小組分別從認(rèn)知度、現(xiàn)狀、危機(jī)、成因、治理方法等方面得到了詳細(xì)的調(diào)查數(shù)據(jù)。

其中，對(duì)過(guò)度醫(yī)療的認(rèn)知度方面，調(diào)查小組將其界定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員通過(guò)違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，減低患者的診治價(jià)值，并且徒增醫(yī)療資源耗費(fèi)的診治行為。

回收的有效樣本在回答“您知道什么是過(guò)度醫(yī)療嗎？”的問題時(shí)，61.54%的被調(diào)查者選擇知道，32.31%的被調(diào)查者選擇不知道，但是他們大都表示，在看到相關(guān)解釋后理解并且知道這種現(xiàn)象。這說(shuō)明調(diào)查對(duì)象大多對(duì)過(guò)度醫(yī)療有較高的認(rèn)知度。

對(duì)于過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)狀，主要從過(guò)度醫(yī)療的表現(xiàn)程度加以區(qū)分。調(diào)查中，在回答“您自己或身邊的家人朋友有過(guò)過(guò)度醫(yī)療的經(jīng)歷嗎？”這一問題時(shí)，72.31%的被調(diào)查者反映有不同程度的過(guò)度醫(yī)療的經(jīng)歷，說(shuō)明過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象是非常普遍的。

為了更加直觀地感受過(guò)度醫(yī)療是否嚴(yán)重，調(diào)查小組按照過(guò)度醫(yī)療嚴(yán)重程度，對(duì)選項(xiàng)從3到0分別賦值，認(rèn)為“非常嚴(yán)重”賦值3分、“嚴(yán)重”賦值2分、“一般”賦值1分、“很少”賦值0分，各選項(xiàng)以選擇人數(shù)為權(quán)重加權(quán)平均計(jì)算加總得出評(píng)價(jià)值，滿分3分，評(píng)價(jià)值大于1.8可以判斷過(guò)度醫(yī)療比較嚴(yán)重。經(jīng)過(guò)計(jì)算，評(píng)價(jià)值為1.908，大于1.8，這說(shuō)明過(guò)度醫(yī)療程度是比較嚴(yán)重的。

從過(guò)度醫(yī)療的表現(xiàn)形式中，“不必要的檢查、重復(fù)檢查”是過(guò)度醫(yī)療最主要的表現(xiàn)形式，其次是“抗生素濫用”和“開大藥方”，實(shí)際上，濫用抗生素和過(guò)度輸液均可視為開大藥方的具體形式。而在“中醫(yī)過(guò)度醫(yī)療主要表現(xiàn)”的統(tǒng)計(jì)中，61.54%的被調(diào)查者選擇了“過(guò)度檢查”，60%的選擇了“開大藥方”，55.38%的選擇了“多次復(fù)診”。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，不論是中醫(yī)還是西醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，過(guò)度醫(yī)療的表現(xiàn)均集中在“開大藥方”和“過(guò)度檢查、重復(fù)檢查”上。

而在回答“過(guò)度醫(yī)療主要發(fā)生在哪類醫(yī)院？”這一問題時(shí)，63.08%的被調(diào)查者選擇了“著名的大醫(yī)院（如三甲醫(yī)院等）”；55.38%的選擇“區(qū)級(jí)醫(yī)院”；32.31%的選擇“各類專科醫(yī)院”；16.92%的選擇“私營(yíng)醫(yī)院”；15.38%的選擇“社區(qū)醫(yī)院”。由此可以看出，各類醫(yī)院均有過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象發(fā)生，但由于大型醫(yī)院和區(qū)級(jí)醫(yī)院的患者比較集中，過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象也相應(yīng)地最為突出。

對(duì)于過(guò)度醫(yī)療的危害，調(diào)查小組進(jìn)行了描述性統(tǒng)計(jì)，其中87.69%的被調(diào)查者認(rèn)為過(guò)度醫(yī)療“給患者帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”；66.15%的認(rèn)為其“抵消了醫(yī)保增加給百姓帶來(lái)的實(shí)惠”；53.85%的認(rèn)為“影響醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展”；50.77%的認(rèn)為“給患者的身體帶來(lái)傷害”；49.23%的認(rèn)為“吞噬了優(yōu)先的醫(yī)療資源”；41.54%的認(rèn)為“影響醫(yī)患關(guān)系”；還有部分被調(diào)查者認(rèn)為過(guò)度醫(yī)療將對(duì)患者造成精神傷害、影響社會(huì)風(fēng)氣、危害社會(huì)等。

從調(diào)查對(duì)象的選擇中可以看出，“加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”被排在首位，說(shuō)明這是過(guò)度醫(yī)療危害性中最主要的一方面，也證實(shí)了過(guò)度醫(yī)療是導(dǎo)致群眾“看病貴”的重要原因之一。如果不對(duì)過(guò)度醫(yī)療進(jìn)行及時(shí)、有效地治理，那么，醫(yī)療改革所作的如加大財(cái)政補(bǔ)貼、提高支付額度等措施應(yīng)該起到的作用就會(huì)被削弱，醫(yī)藥行業(yè)也不可能健康地發(fā)展。

造成過(guò)度醫(yī)療的成因有很多，被調(diào)查者認(rèn)為造成過(guò)度醫(yī)療最主要的原因是“醫(yī)院不合理的內(nèi)部分配機(jī)制”和“醫(yī)生逐利”，其次是“監(jiān)管不力”和“醫(yī)院公益性淡化”。

醫(yī)務(wù)人員對(duì)過(guò)度醫(yī)療的成因有著不同的看法，經(jīng)過(guò)口頭咨詢7名醫(yī)務(wù)工作人員，與普通公眾感受大致相同的是，醫(yī)務(wù)人員也認(rèn)為監(jiān)管不力、醫(yī)院不合理的內(nèi)部獎(jiǎng)金分配機(jī)制、醫(yī)生逐利、醫(yī)院公益性淡化是造成過(guò)度醫(yī)療的重要原因，不同之處是，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)院資金緊張、按項(xiàng)目收費(fèi)制度以及醫(yī)生自我保護(hù)也是形成過(guò)度醫(yī)療的重要原因。醫(yī)務(wù)工作者普遍反映，醫(yī)院為了經(jīng)濟(jì)效益給科室和醫(yī)生下指標(biāo)，而醫(yī)生的收入和其勞動(dòng)強(qiáng)度又不成正比，所以醫(yī)生只能靠多開藥拿提成、讓患者多做檢查給科室創(chuàng)收，同時(shí)內(nèi)、外監(jiān)管又不到位，于是“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“過(guò)度檢查、重復(fù)檢查”的現(xiàn)象越來(lái)越普遍。

由此可見，過(guò)度醫(yī)療產(chǎn)生的根源應(yīng)該是醫(yī)院的體制問題。自上世紀(jì)八十年代醫(yī)療體制改革之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)被推入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行當(dāng)中，醫(yī)院的公益性逐步淡化，并由此產(chǎn)生了與經(jīng)濟(jì)利益掛鉤的內(nèi)部管理制度和分配機(jī)制，也催生了種種過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象。此外，政府部門對(duì)相關(guān)問題缺乏有效地監(jiān)督管理，導(dǎo)致了過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象的泛濫。

對(duì)于可能采取的治理方法，調(diào)查中關(guān)于“您認(rèn)為哪些方法對(duì)抑制過(guò)度醫(yī)療有一定作用？”問題的回答中，66.15%的被調(diào)查者選擇“加大對(duì)過(guò)度醫(yī)療行為的處罰力度”；55.38%的選擇“懲治腐敗和非法牟利”；53.85%的選擇“加強(qiáng)對(duì)診療過(guò)程的技術(shù)監(jiān)督”；49.23%的選擇“加強(qiáng)醫(yī)生職業(yè)素質(zhì)和道德教育”；44%的選擇“健全法律法規(guī)”；40%的選擇“回歸醫(yī)院的公益性，加大財(cái)政補(bǔ)貼”。此外，個(gè)別被調(diào)查者還提出了加強(qiáng)醫(yī)生培訓(xùn)、建立患者信息系統(tǒng)、及時(shí)更新設(shè)備等具體措施。

通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查者傾向于選擇加強(qiáng)監(jiān)督、處罰的方法，治理過(guò)度醫(yī)療，一是從患者角度考慮，采取處罰和監(jiān)督的方法更為直接、見效更快，而改變體制、機(jī)制是長(zhǎng)期的工作，見效慢；二是被調(diào)查者對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部管理、體制、機(jī)制不了解，不知如何入手。然而，我們必須認(rèn)識(shí)到，要切實(shí)解決過(guò)度醫(yī)療問題，必須從根源上入手，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，改變其內(nèi)部分配機(jī)制，再用外部的監(jiān)督、處罰等具體措施來(lái)保障，全方位地治理才能達(dá)到我們的目的。

此外，在個(gè)人能承受的一年醫(yī)藥開銷額度的調(diào)查中，58.46%的被調(diào)查者選擇了1000元及以下，29.69%的被調(diào)查者選擇了1000元-3000元之間，只有12.31%的被調(diào)查者選擇了3000元以上。這在一定程度上說(shuō)明，一年1000元及以下的醫(yī)藥支出對(duì)大多數(shù)百姓來(lái)說(shuō)不會(huì)對(duì)其生活構(gòu)成什么影響，若超過(guò)3000元，可能會(huì)對(duì)百姓構(gòu)成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

調(diào)查者對(duì)“您對(duì)按病種收費(fèi)的醫(yī)改措施了解嗎？”回答中，80%的被調(diào)查者選擇了“不了解”，只有20%的選擇“了解”。按病種收費(fèi)是剛推行的一項(xiàng)制度，是可以控制過(guò)度醫(yī)療的一項(xiàng)有效措施，應(yīng)加大宣傳，逐步推廣，讓更多的患者享受到此項(xiàng)措施帶來(lái)的優(yōu)惠。

對(duì)策建議

通過(guò)對(duì)上述調(diào)查數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，調(diào)查小組得出初步結(jié)論：

一是過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象仍然十分嚴(yán)重，“過(guò)度檢查、重復(fù)檢查、開大藥方”的情形最為突出，著名的大醫(yī)院和區(qū)級(jí)醫(yī)院是過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象的高發(fā)區(qū)。

二是過(guò)度醫(yī)療給患者造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)了醫(yī)療資源，削弱了醫(yī)療改革措施應(yīng)該起到的作用，不利于醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)期的健康發(fā)展。

三是過(guò)度醫(yī)療產(chǎn)生的主要原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行體制和由此產(chǎn)生的內(nèi)部管理、分配機(jī)制問題，要治理過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，應(yīng)該綜合采取措施，從根源著手強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，從內(nèi)部改革建立科學(xué)合理的管理、分配機(jī)制，同時(shí)也要加強(qiáng)外部的監(jiān)督和處罰。

然而，不可回避的是，過(guò)度醫(yī)療的治理存在一定的難度，一是改變體制、機(jī)制是長(zhǎng)期復(fù)雜的工作，不能一蹴而就；二是過(guò)度醫(yī)療的鑒定存在技術(shù)上的難度，可能無(wú)法建立準(zhǔn)確的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，所以治理過(guò)度醫(yī)療必須要逐步探索、實(shí)踐。

盡管治理過(guò)度醫(yī)療的工作存在很大難度，但調(diào)查小組認(rèn)為，目前可以從以下幾個(gè)方面著手，逐步緩解過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)狀。

首先，加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革步伐，鏟除過(guò)度醫(yī)療賴以生存的土壤。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的政策引導(dǎo)和資金扶持，讓所有公立醫(yī)院在運(yùn)行中能夠回歸公益性；建立科學(xué)、合理的績(jī)效評(píng)價(jià)體系和內(nèi)部分配機(jī)制，綜合評(píng)價(jià)科室效益，讓醫(yī)生的收入與其醫(yī)療技術(shù)水平和勞動(dòng)強(qiáng)度相配比，提高醫(yī)生診療服務(wù)收入水平、降低藥品價(jià)格，減少產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)、重復(fù)檢查”現(xiàn)象的動(dòng)力、壓力因素。

其次，建立全面、有效的監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)的整治和輿論監(jiān)督。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立一套對(duì)醫(yī)生診療過(guò)程的監(jiān)督機(jī)制，規(guī)范疾病診治的臨床路徑，對(duì)于明顯違背醫(yī)療常規(guī)的檢查、用藥等行為加強(qiáng)監(jiān)督、懲處。打擊藥品流通環(huán)節(jié)的違法、違規(guī)行為，杜絕賄醫(yī)腐敗現(xiàn)象的發(fā)生；加強(qiáng)宣傳教育和輿論監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展。

再者，加強(qiáng)醫(yī)生職業(yè)道德教育和引導(dǎo)，提升其職業(yè)道德素養(yǎng)。醫(yī)學(xué)院校要更加注重學(xué)生職業(yè)道德的培養(yǎng)，幫助學(xué)生樹立“以人為本、以患者健康為中心”的服務(wù)理念；相關(guān)部門在醫(yī)生執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生職業(yè)道德規(guī)范的考核；行業(yè)主管部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)過(guò)程中廉潔自律情況進(jìn)行嚴(yán)格的考察、監(jiān)督，抑制不良行為的發(fā)生，培養(yǎng)良好的職業(yè)風(fēng)尚。

第四，加快醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)制度改革，在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上大力推行按病種收費(fèi)制度。按病種收費(fèi)制度作為一項(xiàng)新的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)制度，目前只在部分醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，但與普遍實(shí)行的按項(xiàng)目收費(fèi)的方式相比，更有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合理成本約束機(jī)制，有利于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為，有利于控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕患者負(fù)擔(dān)。因此，要跟蹤試點(diǎn)醫(yī)院按病種收費(fèi)進(jìn)展情況，認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上逐步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。

第五，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)核算方法，加強(qiáng)成本約束。醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行的會(huì)計(jì)核算均是按照事業(yè)單位的特點(diǎn)，實(shí)行收支核算。該模式不能真實(shí)核算和反映資產(chǎn)損耗以及資金時(shí)間價(jià)值，不能全面地揭示醫(yī)院各收費(fèi)項(xiàng)目的實(shí)際盈利水平，無(wú)法合理歸集各項(xiàng)目和各病種成本，所以在目前條件下，不妨借鑒《新企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》及完全成本法的思路，對(duì)現(xiàn)行醫(yī)院會(huì)計(jì)核算制度進(jìn)行修改完善，并通過(guò)探索建立相對(duì)合理的標(biāo)準(zhǔn)成本制度，歸集醫(yī)院的各項(xiàng)目或病種成本，尋求成本約束的最佳切入點(diǎn)，以適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理需要，為加強(qiáng)成本約束提供基礎(chǔ)。

最后，采取具體措施減少患者重復(fù)檢查的頻率。通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)人員培訓(xùn)、更新老舊設(shè)備設(shè)等措施，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查水平和診斷準(zhǔn)確性，降低患者到大醫(yī)院復(fù)診的頻率；建立可以共享的患者信息系統(tǒng)，推進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間檢查結(jié)果的互認(rèn)，減少患者在重復(fù)檢查的次數(shù)。

總之，要減少過(guò)度醫(yī)療，給百姓安心、實(shí)惠的醫(yī)療服務(wù)需要政府的政策指引和資金支持，需要醫(yī)療行業(yè)自身的努力，也需要社會(huì)的監(jiān)督、百姓的理解和支持，我們希望我們的醫(yī)療行業(yè)能夠健康、穩(wěn)健地發(fā)展，也期待我們的百姓能夠享受到既經(jīng)濟(jì)又放心的醫(yī)療服務(wù)。

（作者單位：北京市發(fā)展改革委）